17例非人乳頭瘤病毒相關性宮頸腺癌臨床病理分析△

林建松，廖翏，許淑霞

福建省婦幼保健院病理科，福州 350001

宮頸腺癌是常見的婦科腫瘤，約占宮頸癌的25%，發病率逐年提高且有年輕化趨勢[1-3]。2020年世界衛生組織（WHO）接受國際頸管腺癌標準與分類（International Endocervical Adenocarcinoma Criteria and Classification，IECC）[4-7]，把宮頸腺癌主要分為非特異性宮頸腺癌、人乳頭瘤病毒相關腺癌（human papilloma virus-associated adenocarcinoma，HPVA）、非人乳頭瘤病毒相關腺癌（non-human papilloma virus-associated adenocarcinoma，NHPVA）以及罕見的子宮內膜樣腺癌。本研究對17 例NHPVA 患者的臨床資料進行回顧性分析，探討其臨床病理意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2017—2022 年在福建省婦幼保健院診斷并行手術根治的具有完整臨床病理資料的17 例NHPVA 患者的病歷資料進行回顧性分析。所有患者平均年齡（49.69±9.34）歲；分型[5]：胃型腺癌11例，透明細胞型腺癌2 例，中腎管型腺癌1 例，非特殊類型腺癌3 例。將17 例NHPVA 分為胃型腺癌組（11 例）與非胃型腺癌組（6 例）。本研究經醫院倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意。

1.2 檢測方法

所有標本均經4%中性甲醛固定，常規脫水、石蠟包埋，4 μm 厚切片，蘇木精-伊紅（hematoxylineosin，HE）染色。免疫組織化學染色采用EnVision二步法，所用主要一抗包括p16（鼠抗人）、p53（鼠抗人）、Ki-67（鼠抗人）、黏蛋白6（mucin 6，MUC6）（鼠抗人）、細胞角蛋白7（cytokeratin 7，CK7）（鼠抗人）、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）（鼠抗人）、尾型同源盒2（caudal type homeobox 2，CDX2）（兔抗人）、雌激素受體（estrogen receptor，ER）（兔抗人）、孕激素受體（progesterone receptor，PR）（兔抗人）、GATA 結合蛋白3（GATA binding protein 3，GATA3）（兔抗人）、天冬氨酸蛋白酶A（aspartic proteinase napsin，Napsin A）等抗體及En-Vision 試劑盒均購自福州邁新生物技術開發有限公司。免疫組織化學染色步驟按各抗體說明書進行，所有免疫組織化學染色均設陽性和陰性對照。

免疫組織化學染色判定標準[8]：p53 蛋白彌漫細胞核著色（≥80%）和完全陰性定義為突變型表達；p16 彌漫大片染色判定為陽性；MUC6≥5%細胞著色判定為陽性；ER、PR、Ki-67 與GATA3 細胞核染色判定為陽性，CK7、CEA、CDX2 與Napsin A 細胞質染色判定為陽性。

1.3 統計學分析

采用SPSS 24.0 軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數表示，組間比較采用Fisher 確切概率法；以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床特征

17 例患者臨床表現各有差異，主要表現為陰道流血、接觸性出血、月經量增多、宮腔積液等。大多數患者因為出現癥狀體征行婦科檢查發現宮頸病變，其中2 例因卵巢轉移導致腹脹就診時行宮頸活檢發現，1 例因常規體檢宮頸液基薄層細胞學檢查（thin-prep cytology test，TCT）報告非典型腺細胞發現。宮頸可見結節狀腫大，影像學表現可見宮頸管內浸潤性腫塊。

2.2 病理特征

17 例NHPVA 中，胃型腺癌11 例，中腎管型腺癌1 例，透明細胞型腺癌2 例，非特殊類型腺癌3例。胃型腺癌鏡下腫瘤細胞呈胃型分化，從分化良好的腺體到分化差的腺體均可出現，細胞質豐富、透明或淡染嗜酸性，邊界明顯，基底細胞核異型性低，核分裂象不明顯，可見促纖維間質反應。與卵巢透明細胞癌類似，宮頸透明細胞型腺癌常為實性、乳頭狀和/或管囊狀結構，有細胞質豐富、透明或嗜酸性的多角或釘突狀細胞，常可見透明間質，核分裂象少見。中腎管型腺癌鏡下表現為導管狀、管狀浸潤性腺體，腺管上皮呈立方或矮柱狀，管腔內見嗜酸性分泌物及壞死。非特殊類型腺癌為不能被歸類的其他類型，分化較差，主要為實性結構和高度異型性核，而細胞質內黏液通常很少。（圖1）

圖1 不同病理類型NHPVA的病理圖片及典型免疫表型

胃型腺癌與非胃型腺癌患者年齡及淋巴結轉移、脈管內瘤栓、p53突變情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。胃型腺癌國際婦產科聯盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）分期主要為Ⅲ/Ⅳ期，非胃型腺癌FIGO 分期主要為Ⅰ期，非胃型腺癌均未發生附件轉移（P＜0.05）。（表1）

表1 胃型腺癌與非胃型腺癌患者的臨床特征

2.3 免疫表型

17 例NHPVA 患者免疫表型p16 均為陰性或者弱陽性，CK7 與CEA 均為陽性，CDX2、ER 及PR 均為陰性，p53有9 例突變。11 例胃型腺癌患者MUC6 均為陽性，中腎管型腺癌患者GATA3 為陽性。（圖1）

3 討論

由于人乳頭瘤病毒（human papilloma virus，HPV）疫苗的廣泛接種以及HPV 初篩技術的推廣，很多HPV 相關性宮頸癌早期病變被發現并處理，導致其病死率逐漸降低。然而約15%的宮頸腺癌的發生與HPV 感染無關（非HPV 相關性）[9-10]，NHPVA隱匿性較強，病理類型少見，往往在晚期被發現，這值得臨床工作者的重視和研究。

NHPVA相比HPVA更具有危險性，表現為更嚴重的侵襲性、更高的FIGO分期以及更差的預后[11-12]。胃型宮頸腺癌是相對多見的一種NHPVA[13]。NHPVA疾病進展快，本組17 例患者中有7 例發現時已經是晚期，各組織分型中，胃型腺癌較其他分型更為多見（11/17）。從形態學看，透明細胞型、中腎管型等其他類型的NHPVA 具有典型的腫瘤細胞學特征，不容易漏診。而胃型腺癌鏡下表現具有較強“欺騙性”，從分化良好的腺體到分化差的腺體均可出現，以前常見的微偏腺癌就是形態分化最好的胃型腺癌，腺體常缺乏復雜性結構而由單個呈“爪狀”形態的腺體隨意分布在間質中，由高柱狀上皮組成，細胞質豐富，細胞邊界清楚，腺體伴或不伴輕度核異型，局灶性間質促纖維反應。細胞學篩查常常不能明確診斷為惡性腫瘤，或被忽略。總之宮頸胃型腺癌在活檢標本中容易漏診，由于活檢組織小而淺表，難以到達異常腺體分布的深度，如果是高分化腫瘤，常常僅有輕度異型腺體，更容易漏診。平時工作中經常借助免疫組織化學法來幫助診斷，常用的免疫組織化學指標有p16、p53、CK7、CK20、CEA、MUC6、ER、PR、Ki-67等。NHPVA 患者ER、PR、CK20 一般為陰性表達，CK7、MUC6、CEA 多呈陽性表達，Ki-67 高增殖指數。p16 免疫染色通常是陰性或局灶陽性，而非彌漫性。p53突變各有不同，在胃型腺癌中高達41%的患者發生p53突變[14]。本組病例中，胃型腺癌患者p53突變率較高（8/11），比非胃型腺癌患者（1/6）的突變率高。中腎管型腺癌患者GATA3常呈陽性，透明細胞型腺癌患者肝細胞核因子1β（hepatocyte nuclear factor 1β，HNF1β）和Napsin A陽性有助于診斷。需要注意的是，HNF1β和Napsin A 在胃型腺癌與透明細胞型腺癌中均可呈陽性。有文獻報道，三葉因子2（trefoil factor 2，TFF2）和HIK1083 雙陽性對宮頸胃型腺癌具有高度特異性[15-16]。

目前NHPVA 的發病機制尚不清楚，有研究發現非HPV 相關性宮頸癌發生Kirsten 鼠肉瘤病毒癌基因同源物（Kirsten rat sarcoma viral oncogene homolog，KRAS）、富AT 交互域1A（AT-rich interaction domain 1A，ARID1A）及磷酸酶張力蛋白同源物（phosphatase and tensin homolog，PTEN）基因突變的頻率明顯增高，而核因子κB（nuclear factor-κB，NF-κB）、促分裂原活化的蛋白激酶（mitogen-activated protein kinase，MAPK）信號通路活性降低[9]。另有研究發現，黑色素瘤特異性抗原（preferentially expressed antigen of melanoma，PRAME）、人高遷移率族AT hook 蛋白2（high mobility group AT-hook 2，HMGA2）、ETS 變異轉錄因子4（ETS variant transcription factor 4，ETV4）、mex-3 RNA 結合家族成員A（mex- 3 RNA binding family member A，MEX3A）、跨膜7 超家族成員2（transmembrane 7 superfamily member 2，TM7SF2）、溶質載體家族成員19（solute carrier family 19 member，SLC19A）及tweety 家族成員3（tweety family member 3，TTYH3）7 個基因在HPV 陰性宮頸癌細胞系及組織中表達明顯增高，而且MEX3A和TTYH3基因表達越高，預后越差[9,17]。從表1 可以看出，胃型腺癌似乎比其他類型NHPVA 更加具有侵襲性，尤其是FIGO分期及附件轉移的表現。當然由于病例數量較少，需要長期跟蹤研究，從而得出更加準確的數據。胃型腺癌作為新分類的一種，可能表現出與其他類型NHPVA 不同的病理特征與臨床特征，這是需要引起足夠重視的，同時研究并早期發現其前驅病變，將具有重要意義。

治療方面，對于NHPVA 目前還沒有明確的靶向治療藥物。本組病例治療均采用根治手術聯合紫杉醇+卡鉑（TC）方案化療。Ruiz 等[18]研究發現，在HPV 陰性宮頸癌中，腫瘤蛋白p53（tumor protein p53，TP53）、ARID1A、PTEN、富AT 交互域5B（ATrich interaction domain 5B，ARID5B）、連環蛋白β1（catenin beta 1，CTNNB1）、CCCTC 結合因子（CCCTC-binding factor，CTCF）以及細胞周期蛋白D1（cyclin D1，CCND1）為顯著突變基因，作用于細胞周期進程。而且與HPV 陽性宮頸癌患者相比，HPV 陰性患者無瘤生存期及總生存期更短，并提出帕博西尼可能是HPV 陰性宮頸癌的有效免疫治療策略。

總之，NHPVA 侵襲能力強，常常晚期發現。針對NHPVA，不管是在分子遺傳特征、病理診斷，還是臨床治療方面都需要持續重視與研究，特別是具有高度侵襲性的胃型腺癌。了解它們的分子特征對于早期篩查或者診斷、研發新型靶向治療具有重要意義。胃型腺癌表現出不同于其他類型NHPVA 的高侵襲性與臨床分期，需要引起足夠重視。部分NHPVA 目前還沒有定義明確的癌前病變，認識前驅病變將有助于早期發現、早期處理。