尿素/肌酐比值對胃癌患者營養狀況的預測價值及其影響因素△

黎文明，黎佩君，毛漢，張偉明

江門市中心醫院1營養科，2放射科，3病案科，廣東 江門 529030

營養不良是腫瘤患者預后的獨立危險因素，可導致手術切口愈合延遲、感染增加、住院時間延長等不良結局。早期合理的營養干預可不同程度地改善患者預后，但營養干預的前提是對患者可能存在的營養風險及營養現狀進行正確評估。目前常見的營養篩查/評估工具有營養風險篩查2002（nutritional risk screening 2002，NRS2002）、主觀全面評價（subjective global assessment，SGA）、營養不良通用篩查工具（malnutrition universal screening tool，MUST）等量表[1]，但大多包含近期飲食、體重變化調查或涉及生活方式、疾病應激、精神狀態、活動能力評估等諸多主觀評價因素，容易產生回憶偏倚以及調查者偏倚，影響結論的準確性。營養評估的客觀指標包括三頭肌皮褶厚度、上臂中部肌肉周徑、血清白蛋白等，這些單一指標能在某個維度反映患者的營養狀況，但也存在明顯不足。如三頭肌皮褶厚度能在一定程度上反映人體脂肪儲備，上臂中部肌肉周徑可評估人體蛋白儲存情況，但其測量精度與操作者的操作是否規范密切相關，且對短期營養變化靈敏度較差，無法評估表面上營養良好但存在內臟蛋白質缺乏患者的營養問題[2]。相對以上傳統量表及單一客觀指標，比值型客觀指標尿素/肌酐比值（urea/creatinine ratio，UCR）是住院患者常規生化檢查項目，可及性及簡便性更高。Gunst 等[3]闡述了UCR 是評價住院患者持續性代謝分解狀態以及瘦體組織流失的重要生化指標，可作為評估患者營養狀態及預后的新指標。本研究探討UCR 對胃癌患者營養狀況的預測價值及其影響因素，為制訂個體化營養治療方案提供具體客觀的量化參數，可減少主觀因素導致的偏倚，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020—2021 年江門市中心醫院收治的胃癌患者的病歷資料。納入標準：確診為胃癌。排除標準：①肝功能嚴重受損[天冬氨酸轉氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、丙氨酸轉氨酶（alanine aminotransferase，ALT）大于正常值3 倍以上]；②腎功能受損[估計腎小球濾過率（estimate glomerular filtration rate，eGFR）＜60 ml/（min·1.73 m2）]；③急性消化道出血。根據納入、排除標準，共納入248例胃癌患者，其中，女90 例，男158 例；中位年齡62.5 歲；中位病程3.0 個月；吸煙49 例，不吸煙199例；飲酒21 例，不飲酒227 例；中位體重指數（body mass index，BMI）20.0 kg/m2；中位住院費用54 695.0 元；中位住院時間13.0 天；中位尿素水平5.5 mmol/L；平均肌酐（creatinine，Cr）水平67.9 μmol/L；中位UCR 20.0；中位白蛋白（albumin，ALB）水平37.4 g/L；中位前白蛋白（prealbumin，PA）水平180.1 mg/L；中位總膽固醇（total cholesterol，TC）水平4.3 mmol/L；中位甘油三酯（triglyceride，TG）水平1.0 mmol/L；平均高密度脂蛋白（high density lipoprotein，HDL）水平1.1 mmol/L；中位低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）水平2.7 mmol/L；中位淋巴細胞計數1.3×109/L；中位血紅蛋白（hemoglobin，HGB）水平113.0 g/L。本研究經醫院倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意。

1.2 資料收集

收集患者性別、年齡、病程、BMI、住院時間、住院費用、吸煙情況、飲酒情況、生化指標等資料。

1.3 觀察指標及評價標準

NRS2002 從疾病、營養、年齡3 個方面進行評分，篩查患者是否存在營養風險。NRS2002總分≥3分認為有營養風險，應結合臨床給予針對性營養干預，若總分＜3分，認為無營養風險，每周復查1次。

收集患者生化指標，包括尿素、Cr、UCR、ALB、PA、TG、HDL、LDL、淋巴細胞、HGB、TC等。將UCR≥24 設置為有營養風險，UCR＜24 設置為無營養風險。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，不符合正態分布的計量資料以中位數表示；計數資料以例數表示；相關性分析采用Spearman 相關分析；采用Kappa 檢驗進行一致性檢驗；影響因素分析采用Logistic 回歸分析；以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 NRS2002 評分與各指標的相關性

采用Spearman 相關分析進行相關性分析，結果表明，NRS2002 評分與年齡、住院費用、住院時間、尿素、UCR 均呈正相關（P＜0.05），與BMI、Cr、ALB、PA、HGB 均呈負相關（P＜0.01）。（表1）

表1 NRS2002 評分與各指標的相關性分析

2.2 UCR 與NRS2002 評分的一致性檢驗

UCR 預測有營養風險患者79 例，無營養風險患者169 例；NRS2002 評分評價有營養風險患者80例，無營養風險患者168 例；UCR 與NRS2002 評分對胃癌患者營養風險篩查結果的一致性檢驗Kappa值為0.546（95%CI：0.434～0.658，P＜0.01）。

2.3 UCR 影響因素的多因素分析

以UCR（UCR＜24=0，UCR≥24=1）作為因變量，以NRS2002 評分、性別、年齡、病程、吸煙、飲酒、BMI、住院費用、住院時間、ALB、PA、TC、TG、HDL、LDL、淋巴細胞、HGB 作為自變量建立Logistic 回歸模型，結果顯示，NRS2002 評分、性別、年齡、HDL 均為UCR 的影響因素（P＜0.05）。（表2）

表2 UCR 影響因素的多因素分析

3 討論

NRS2002是目前住院患者應用最為普遍的營養篩查工具，經過了128 個隨機對照研究循證驗證[4]。從表1 可以看出，NRS2002 評分與年齡、住院費用、住院時間、尿素、UCR 均呈正相關，與BMI、Cr、ALB、PA、HGB 均呈負相關，這與既往的研究結論相符。其中NRS2002 評分與尿素、UCR 呈正相關，與Cr 呈負相關，提示UCR 可能是反映患者營養狀況的潛在指標。

尿素以及Cr 都能在一定程度反映人體蛋白質類食物的攝入情況，但干擾因素較多，單獨衡量患者營養狀況準確度低，相比之下比值型指標UCR更為穩定[5-6]。有研究報道，UCR 是用于預測重大創傷后持續危重癥患者分解代謝以及預后的關鍵指標，1173 例重癥患者經回顧性分析發現重癥監護室住院時間大于10 天的患者在第10 天時UCR增長率是133%，比重癥監護室住院時間小于10 天的患者在第10 天時UCR 的增長率（59%）高了近1倍。肌肉的消耗在持續重癥患者中比較普遍，這導致Cr 減少及尿素增高，該研究中患者使用CT 定量的L3、L4腰大肌肌肉量與UCR 呈顯著負相關[7]。Puthucheary 等[8]研究發現，在重癥監護室住院的前期，在肌肉量未下降前Cr 就已出現下降，但1 周后Cr 和肌肉均出現下降。一開始的Cr 下降可能與代謝狀態的改變以及能量的消耗殆盡相關，后期的Cr 下降與骨骼肌的消耗密切相關。與此相反，尿素在第3～4 天增高，可能與肌肉的分解代謝、氨基酸釋放相關。由此可見，UCR 升高可能反映肌肉生物能量衰竭、分解代謝、體內蛋白質穩態改變以及持續的肌肉萎縮[9]。

肌肉減少與營養不良密切相關，肌肉數量的定量檢查常用MRI、CT、X 線、雙能射線，耗時費力，且有一定輻射[10]。目前國內外暫無UCR 直接用于評估腫瘤患者營養狀態的研究。有部分研究報道采用UCR 評估住院患者的營養狀況，如Flower等[11]對隨機分配到間歇或連續喂養的英國重癥監護患者的多中心試驗數據進行了二次分析，采用UCR 對患者營養狀況進行評估，發現間歇喂養患者UCR 軌跡更平坦，UCR 與肌肉分解代謝相關性更大，相比連續喂養，間歇喂養更能減緩UCR 的上升。Funayama 等[12]發現神經性厭食癥患者發生再喂養綜合征時出現的低磷血癥與升高的UCR 以及低BMI 密切相關，其原因可能是嚴重的營養不良常與脫水同時出現，認為UCR 是預測患者嚴重營養不良的重要指標。

本研究中，UCR 與NRS2002 評分對胃癌患者營養風險篩查結果的一致性檢驗Kappa 值為0.546（95%CI：0.434～0.658，P＜0.01）。驗證了UCR 可能是反映患者營養狀態的一個較可靠指標。本研究中患者為胃癌患者，中位住院時間為13.0 天，79 例患者（32%）UCR≥24，211 例患者（85%）住院期間接受手術，在接受手術患者中，148 例患者（70%）接受了3 級以上手術。因此，胃癌患者由于手術、炎癥等氧化應激，身體長期處于分解代謝的狀態，肌肉組織減少，加之食欲減退，普遍能量蛋白攝入減少，導致尿素增高，Cr 減少，致使UCR 升高。

UCR 受外源性因素的干擾較少，但會受急性消化道出血[13]以及腎功能衰竭影響。Moretti 等[14]研究表明，危重癥患者營養風險評估表（nutrition risk in critically ill，NUTRIC）以及NRS2002 均不能反映蛋白分解代謝，而UCR 可以，此報道就排除了腎功能衰竭的患者。本研究為提高特異度，排除了急性消化道出血以及腎功能異常患者。

除了以上因素，本研究還對UCR 的影響因素進行了Logistic 回歸分析，發現NRS2002、性別、年齡以及HDL 均是UCR 的獨立影響因素。HDL 與UCR 的相關性未發現相關文獻報道，可能與營養不良間接影響體內脂蛋白代謝有關。年齡與UCR的關系在Matsue 等[15]的研究中發現類似結論，無心血管風險的健康人群中，UCR 隨著年齡的增長而增加，可能原因是隨著年齡增長，尿素生成幅度較小，但其清除小于生成，導致尿素總體升高；而Cr 方面，肌肉的丟失可能抵消隨年齡增長的肌酐清除率下降導致的總體血Cr 上升；尿素與Cr 的此消彼長，導致UCR 隨著年齡增長而升高。有研究表明，性別是老年人衰弱及營養不良的獨立危險因素[16]，原因除飲食習慣的差異外（女性普遍飲食更為精細），也可能是因為男性體內的瘦素以及雌二醇水平普遍低于女性，從而影響機體肌肉和脂肪的合成代謝[17]。UCR 與肌肉合成密切相關，Matsue 等[15]發現在高齡人群中女性的UCR 增幅大于男性，而本研究中，相對于男性，UCR＜24 的女性比例更低，導致這一差異可能是由于隨著年齡增長，女性的肌肉分解低于男性，但男性的總體肌肉量仍大于女性，導致女性UCR 比男性低的概率高，UCR 隨年齡增加的幅度卻大于男性。

綜上所述，UCR 能較好地反映胃癌患者的營養狀態，其增高與體內肌肉組織分解代謝密切相關，NRS2002 評分、年齡、性別和HDL 均是UCR 的重要影響因素。