數字乳腺體層合成對乳腺結構扭曲的診斷價值

郭煒，張艷，王曉華，袁慧書

北京大學第三醫院放射科，北京 100191

乳腺結構扭曲指乳腺局部腺體結構失?；虬l生變形，但乳腺X 線未見明確腫塊影[1]。乳腺X 線發現的乳腺結構扭曲多為良性病變，僅約4%為乳腺癌[2]。乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤，早診斷、早治療可以取得很好的效果[3]。數字乳腺攝影（digital mammography，DM）是腺體重疊影像，對于乳腺結構扭曲的檢出存在一定的漏診情況[2]。因此，準確篩查出表現為乳腺結構扭曲的乳腺病變顯得尤為重要，可以提醒臨床醫師重視，后續通過超聲或MRI 檢查證實為乳腺病變的乳腺結構扭曲，可及時進行活檢，以免漏診，并避免給患者后期治療帶來不必要的負擔。數字乳腺體層合成（digital breast tomosynthesis，DBT）可以減少或消除腺體重疊和背景噪聲的影響，提高了乳腺病變的檢出率[4]。本研究探討DBT 對乳腺結構扭曲的診斷價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019 年6 月至2022 年6 月在北京大學第三醫院同時行DM、DBT 檢查的可疑乳腺結構扭曲患者的病歷資料。納入標準：①具有完整的DM、DBT 影像資料；②DM 或DBT 顯示乳腺結構扭曲，24 個月內超聲、MRI 或病理檢查證實為乳腺良惡性病變。排除標準：①DM 及DBT 投照體位不匹配；②乳腺手術史。根據納入、排除標準，共納入160 例可疑乳腺結構扭曲患者，均為女性，年齡29～70 歲，平均（33.5±9.3）歲。本研究經醫院倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意。

1.2 檢查方法

采用聯影公司uMammo 890i 乳腺機行DM 及DBT 檢查，常規行頭尾（craniocaudal，CC）位和內外斜位（mediolateral oblique，MLO）投照。采用Combo U 模式采集圖像：即先行DM 成像，得到二維圖像；在患者保持相同體位的情況下，再行DBT 成像，得到多幅斷層圖像及1 張擬合2D 圖像（Uview）。DBT 檢查時球管依次從-7.5°到+7.5°順時針旋轉，每旋轉1°行1 次低劑量曝光，共15 次曝光，多角度采集后數據經算法處理得到層厚為1 mm 的薄層圖像。

1.3 圖像分析

將DM、DBT 圖像傳輸至PACS 系統。由兩位接受過專業乳腺攝影閱片培訓的醫師，采用雙盲法閱片方式分別以DM、DBT 和DM+DBT 模式進行診斷，診斷意見協商取得一致。為避免短時記憶干擾，首次評估DM 圖像后，間隔1 周再對患者DBT 圖像進行診斷。對比24 個月內超聲、MRI 影像學檢查或病理結果，評估DM、DBT、DM+DBT 對乳腺結構扭曲的診斷效能。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0 統計軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示；計數資料以例數及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，比較曲線下面積（area under the curve，AUC），評估DM、DBT 單獨及聯合成像對致密型乳腺結構扭曲的診斷效能。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床結果

DM 和DBT 發現的160 例可疑乳腺結構扭曲患者中，40 例影像學檢查證實為非乳腺結構扭曲病變，120 例影像學檢查或病理檢查證實為乳腺結構扭曲病變，其中致密型乳腺55 例，非致密型乳腺65 例。120 例乳腺結構扭曲病變中，10 例僅經過24 個月內超聲或MRI 檢查證實為良性病變，病理檢查證實浸潤性導管癌9 例，導管原位癌11 例，浸潤性小葉癌5 例，黏液癌3 例，乳腺炎癥27 例，硬化性腺病22 例，囊性增生癥28 例，瘢痕組織5 例。

2.2 DM、DBT 及DM+DBT 對乳腺結構扭曲檢出率的比較

DM、DBT 及DM+DBT 對非致密型乳腺結構扭曲的檢出率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；DM、DBT 及DM+DBT 對致密型乳腺結構扭曲的檢出率比較，差異有統計學意義（P＜0.05），其中DM+DBT 成像模式檢出率最高。（表1）

表1 不同成像模式對乳腺結構扭曲檢出率的比較[n（%）]

2.3 DM、DBT 及DM+DBT 對致密型乳腺結構扭曲的診斷效能分析

DM+DBT 對致密型乳腺結構扭曲的診斷效能優于DM 和DBT，DBT 對致密型乳腺結構扭曲的診斷效能優于DM（P＜0.05）。（表2、圖1）

圖1 不同成像模式診斷致密型乳腺結構扭曲的ROC曲線

表2 不同成像模式對致密型乳腺結構扭曲的診斷效能

3 討論

DBT 運用球管多角度投射，多次曝光采集數據，重建多幅薄層圖像，并可生成2D 擬合圖像，可以有效減少腺體組織重疊對病變的掩蓋[5]。既往臨床研究表明，DBT對乳腺病變的診斷效能優于DM，但研究對象多為乳腺腫塊型病變或鈣化病變[6-9]，針對乳腺結構扭曲的檢出率及診斷效能評價的研究較少[2,10-11]。目前在雙能量對比增強數字乳腺斷層掃描（dual-energy contrast-enhanced digital breast tomosynthesis，DECE-DBT）的可行性研究中，發現該項技術能夠提供病變形態和血流動力學兩方面信息，尤其在顯示病變邊緣及內部細節、微鈣化方面與DM—致[12-14]。與DBT 相比，DECE-DBT 成像時間仍偏長，成像角度有限，且該檢查使用碘對比劑，存在對比劑過敏風險，其臨床應用受到一定限制。

本研究中，160 例可疑乳腺結構扭曲患者中，影像學檢查或病理檢查證實120 例為乳腺結構扭曲病變，其中28 例為乳腺癌，檢出率為23.3%，大大超過文獻報道的4%的檢出率。這種檢出率方面的差異顯著，原因不確定，回顧性分析入組病例，發病年齡較輕、致密型腺體居多以及都采用DBT 模式采集，臨床特征、腺體背景以及采集模式的不同，這些因素的疊加可能會導致這種檢出率的差異。

乳腺癌在DM 及DBT 圖像上均可以表現為乳腺結構扭曲，既往對乳腺結構扭曲的研究中，腺體實質密度的影響容易被忽視。本研究將納入病例分為致密型和非致密型腺體，分別對DM 和DBT在兩種腺體分布背景下對乳腺結構扭曲的檢出能力進行分析。本研究發現，對于非致密型乳腺結構扭曲的診斷，DM、DBT 及DM+DBT 無顯著差異，DBT 并未顯示出優勢。而對于致密型乳腺結構扭曲，DM、DBT 及DM+DBT 間存在差異，尤以DM+DBT 檢出率最高。主要是由于DBT 可以薄層分層顯示，減少腺體結構重疊導致的檢出率降低。同時結合常規DM 圖像觀察，可以有效識別DBT 的線狀或導管狀結構偽影。DM 和DBT 兩者聯合可以更準確地識別和判讀病灶，更益于臨床推廣運用。

本研究存在以下局限性，有10 例病例沒有得到病理證實，僅依靠24 個月內超聲或MRI 檢查證實為穩定，默認為良性病變，有研究證實低級別導管原位癌可以保持很長時間穩定[15]；本研究病例數偏少，研究結論基于有限的單中心數據，研究結果不具有普適性，需要大樣本、多中心數據驗證。

綜上所述，DM+DBT 對致密型乳腺結構扭曲的診斷效能優于DM 和DBT，DBT 對致密型乳腺結構扭曲的診斷效能優于DM。