聽覺統合訓練儀聯合結構化教學在孤獨癥兒童行為管理中的干預研究*

黃小莉，溫春云，肖建輝，謝麗娟

韶關市第二人民醫院（韶關市職業病防治院）兒童康復科，廣東 韶關 512000

兒童孤獨癥是以刻板動作、語言與社交障礙為特征的發育障礙性疾病的總稱。伴隨社會發展、公眾生活節奏加快與習慣改變，兒童孤獨癥患病率逐年遞增。孤獨癥兒童作為伴有多重障礙的特殊困難群體，其會有生活刻板、不聽指令、注意缺陷、多動等癥狀需要家長照護，但目前臨床尚無治愈孤獨癥的有效方案，故而增加了患兒家庭的負擔。相關文獻報道［1］，孤獨癥譜系障礙兒童施行早期干預治療可積極改善其臨床癥狀及功能性行為。結構化教學來源于循證醫學，近年來被廣泛應用于孤獨癥譜系障礙的康復治療中，其能強化兒童與家庭、社會間交流，促社交及適應能力提升［2］。聽覺統合訓練是通過數碼電子設備濾除過度敏感的聲音頻率后由患兒聆聽，以刺激患兒腦部活動，進而改善其語言交流、交往與興趣行為方面的障礙［3］。本次研究著重探究孤獨癥兒童行為管理中聽覺統合訓練儀聯合結構化教學實施干預效果，為孤獨癥康復提供新思路，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取2022年1月—2022年7月韶關市第二人民醫院診斷明確為孤獨癥的患兒100例，按照隨機數表法分別觀察組與對照組，每組各50例。納入標準：（1）符合中華人民共和國衛生部發布的《兒童孤獨癥診療康復指南（衛辦醫政發〔2010〕123 號）》［4］中孤獨癥診斷標準；（2）納入患兒年齡≤10歲；（3）均經多頻共振聽力檢查排除聽力障礙；（4）經兒童孤獨癥評定量表（CARS）評價為輕度—中度孤獨癥譜系障礙（ASD）；（5）入選患兒均未接受其它康復治療；（6）家屬同意患兒參與研究，且簽署知情同意書。排除標準：（1）因各種因素無法配合治療；（2）伴聽力障礙；（3）既往接受其它康復訓練。

對照組患兒中男29 例，女性21 例；年齡2～9 歲，平均年齡（4.26±0.45）歲；體重7.20～30.10 kg，平均體重（17.35±2.65）kg。觀察組患兒中男28 例，女性22 例；年齡2～10歲，平均年齡（4.45±0.49）歲；體重7.50～29.90 kg，平均體重（17.21±2.59）kg。兩組孤獨癥患兒平均年齡、平均體重等一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經醫院醫學倫理委員會審批通過。

1.2 方法

1.2.1 對照組實施結構化教學方式治療 （1）設立各學習區域：按照學習特定性對訓練場地進行相應的安排，明確物品堆放、學習及游戲區域，以此為患兒設立適宜且有序的學習環境。（2）分類訓練：依據患兒自身特征（視覺反應優于聽覺反應），根據物體形狀與顏色等相關提示進行輔助性分類訓練。（3）涂色訓練：按照次序在對應的固定位置放置訓練所需彩色鉛筆與需涂色的簡筆畫圖片等，依據次序對患兒的活動范圍與內容進行排與分配后，使患兒熟悉、掌握活動內容等。（4）訓練形式：通過集體訓練和“一對一”個體化訓練等方式對患兒進行專業化訓練，且期間有家屬陪同，建立信任感。（5）作息時間：按照程序時間表進行訓練，且期間由醫護人員進行專業指導，患兒的習慣與行為逐步變得有序，引導患兒每日訓練，訓練時長30 min/次，每周5次，連續訓練6個月。

1.2.2 觀察組實施結構化教學與聽力統合訓練儀聯合治療 其中結構化教學方式治療與對照組一致。聽力統合訓練儀治療方案如下。（1）治療設備：聽覺綜合干預訓練系統（深圳市艾利特醫療科技有限公司，型號E-Heg01），該系統屬嵌入式、微電腦操作，內置7個分系統，如自動對碼、CD 鏡像文件解碼、藍牙發射、遠紅外發射、訓練信號、織夢內容管理。整體包含主機（1 臺）、無線耳機（1 副）。（2）使用方法：訓練前，指導患兒如何正確佩戴無線耳機，初始時將正常85 dB 的50%作為訓練音量，且需保障左右兩側耳機音量一致；在播放第1 首曲目完畢后，下首曲目切換前，將耳機音量上調至85 dB 的70%；從第3首曲目開始直至播放第10首曲目完畢，期間確保耳機音量為85 dB的85%；從第11首曲目開始直至播放第20首曲目完畢，期間確保右耳機音量為85 dB，而左耳機音量為85 dB的70%。訓練時間30 min/次，1～2次/d，20 次為1 個療程。如若患兒以2次/d訓練，則需在訓練間休息3 h左右。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組患兒治療前與治療后6個月時孤獨癥治療評估量表（ATEC）評分。量表克朗巴哈系數（Cronbach’sα）為0.856～0.879，信效度良好。量表包含社交能力（20項）、感知認知能力（18項）、語言表達溝通（14項）、健康生理行為（25項），ATEC 總分179分，評分愈高患兒病情愈重。（2）比較兩組患兒治療前、治療后6個月時兒童孤獨癥評定量表（CARS）評分。量表Cronbach’sα為0.845～0.896，信效度良好。量表含15 個條目（人際關系、模仿、情感反應、軀體運用能力、與非生命物體關系、環境變化適應、視覺反應、聽覺反應、近處感覺反應、焦慮反應、語言交流、非語言交流、活動水平、智力功能、總的印象），單一條目采用4 級評分法（1～4 分），CARS 量表總分60分，評分越高患兒孤獨癥越嚴重。（3）比較兩組患兒治療前、治療后6 個月時孤獨癥行為量表（ABC）評分。量表Cronbach’sα為0.855～0.871，信效度良好。量表5 個部分（57 項），即生活自理（S）、語言（L）、軀體運動（B）、交往能力（R）、感覺（S），ABC 量表總分158分，其中68分為臨界值，ABC評分愈高患兒孤獨癥病情愈嚴重。（4）比較兩組患兒治療前、治療后6個月時兒童心理教育量表（PEP-R）評分。PEP-R量表包含4 個分級量表，即自理表現觀察表、社交表現觀察表、行為量表與發展能力量表，量表Cronbach’sα為0.844～0.869，信效度良好。其中兩個觀察表由研究員直接觀察患兒表現以描述性方式評估，而兩個量表由研究員使用評分表評價。發展能力量表含7 項，知覺、模仿、手眼協調、大肌肉與小肌肉、認知理解與表達，總分131分，評分高患兒發展能力佳；行為量表包含語言、關系與情感、感覺反應、游戲及對物件興趣4 個方面，其中行為恰當（1 分）、輕度異常（0.5分）、極為異常（0分），每項評分為各評分相加，評分越高患兒行為管理越佳［5］。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒治療前與治療后6個月ATEC評分情況

治療前兩組患兒ATEC 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后6 個月觀察組患兒ATEC 評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患兒治療后6個月時ATEC 評分均較治療前降低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒治療前與治療后6個月ATEC評分情況（±s）分

表1 兩組患兒治療前與治療后6個月ATEC評分情況（±s）分

組別對照組（n=50）觀察組（n=50）t值P值治療前97.25±13.25 97.19±13.32 0.023 0.982治療后6個月62.31±5.23 42.34±4.11 21.229＜0.001 t值17.344 27.823 P值＜0.001＜0.001

2.2 兩組患兒治療前與治療后6個月CARS評分情況

治療前兩組患兒CARS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后6 個月觀察組患兒CARS 評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患兒治療后6個月時CARS 評分均較治療前降低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒治療前與治療后6個月CARS評分情況（±s）分

表2 兩組患兒治療前與治療后6個月CARS評分情況（±s）分

組別對照組（n=50）觀察組（n=50）t值P值治療前46.15±5.01 46.23±5.11 0.079 0.937治療后6個月34.19±3.71 25.66±3.32 12.115＜0.001 t值13.566 23.869 P值＜0.001＜0.001

2.3 兩組患兒治療前與治療后6個月ABC評分情況

治療前兩組患兒ABC 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后6 個月觀察組患兒ABC 評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患兒治療后6 個月時ABC評分均較治療前降低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患兒治療前與治療后6個月ABC評分情況（±s）分

表3 兩組患兒治療前與治療后6個月ABC評分情況（±s）分

組別對照組（n=50）觀察組（n=50）t值P值治療前116.25±12.06 116.08±12.16 0.070 0.944治療后6個月86.25±8.33 55.37±6.47 20.702＜0.001 t值14.473 31.166 P值＜0.001＜0.001

2.4 兩組患兒治療前與治療后6個月PEP-R評分情況

治療前兩組患兒PEP-R評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后6 個月觀察組患兒PEP-R 評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患兒治療后6個月時PEP-R 評分均較治療前升高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患兒治療前與治療后6個月PEP-R評分情況（±s）分

表4 兩組患兒治療前與治療后6個月PEP-R評分情況（±s）分

組別對照組（n=50）觀察組（n=50）t值P值治療前91.66±10.23 91.43±10.09 0.113 0.910治療后6個月109.37±11.07 121.25±12.01 5.143＜0.001 t值8.308 13.443 P值＜0.001＜0.001

3 討論

兒童孤獨癥又被稱為兒童自閉癥，多發病于3 歲前，表現為刻板重復行為、語言溝通及社會交往障礙等，是廣泛性發育障礙中最具有代表性的病癥。孤獨癥兒童中情緒行為問題普遍存在，導致患兒出現行為異常、情緒紊亂等問題，嚴重影響其康復療效。部分國內研究發現，孤獨癥兒童臨床表現中最突出的是語言溝通障礙，誘導社會交往障礙，故而兒童表現出難用正常方式表述自我情感與情緒，繼而誘發諸多行為問題，如捂耳朵、尖叫、打人等行為［6］。絕大多數孤獨癥患兒屬于視覺學習者，且聽力正常，但接受聽覺刺激任務時伴明顯缺陷，從而誘導諸多障礙問題出現，如情緒、行為及社交等問題。孤獨癥患兒重要表現之一為聽覺異常行為，主要包含恐懼、反應遲鈍、過度敏感及特殊興趣等聽覺方面的特異性。因而加強對孤獨癥患兒的聽覺統合訓練，有助于改善其情緒行為紊亂等問題。

本次研究著重探究孤獨癥兒童行為管理中聽覺統合訓練儀聯合結構化教學實施干預效果，旨在為孤獨癥患兒康復提供思路。結果顯示，治療前兩組患兒ATEC 評分、CARS 評分、ABC 評分及PEP-R 評分組間比較無差異性；治療后6個月觀察組患兒ATEC評分、CARS評分、ABC評分低于對照組，而PEP-R評分高于對照組；兩組患兒治療后6個月時ATEC評分、CARS評分及ABC評分均較治療前降低，而PEP-R 評分較治療前升高，上述結果與農麗丹等［7］研究結果近似，表明在孤獨癥兒童行為管理中實施聽覺統合訓練儀聯合結構化教學的治療，可顯著改善孤獨癥患兒疾病癥狀、行為、功能性行為，提升患兒的語言交流能力與社交能力，進一步改善患兒行為紊亂及情緒失調等問題。絕大多數孤獨癥患兒存在無語言天賦或語言方面比較落后的情況，這一點在其小時候尤為顯著，融入社會成為患兒目前面臨巨大難題，如何正確引導其融入社會亦成為醫護人員關注的重點課題。因兒童大腦的重塑性強，進行特殊康復訓練能在極大程度上促患兒生理及心理功能更成熟，以此改變孤獨癥患兒的語言溝通及社交障礙。“一對一”康復訓練具有個體化，在孤獨癥兒童治療中效果明顯，經針對性干預能在一定程度上改善患兒認知、語言、行為及社交等方面的能力。結構化教學屬于針對性培訓和訓練方式，對教材及教學場地進行系統性、組織化的選擇及選取，以此為患兒提供個體化康復訓練，促患兒恢復健康狀態，主要目的在于強化孤獨癥患兒與家庭、社會間的相互理解、交流溝通能力。結構化教學包括環境結構化、活動順序結構化、任務完成結構化及個人工作系統多個結構化模塊，以糾正患兒的行為模式［8］。其中環境結構化是利用視覺線索、家具擺放等提示患兒某一行為發生時所處區域，如坐或站立，避免周圍環境干擾患兒注意力；活動順序結構化則是經實物提示患兒是否進行下一項任務，如若患兒恢復佳可用文字或圖片提示；任務完成結構化是根據視覺線索來提示患兒需要如何做，如做什么、持續時間、重復次數、活動是否結束及下一步任務等；個人工作系統則表明一項任務包含多項活動內容，增加一個任務的持續時間。文獻研究提示［9］，結構化教學有明顯促進孤獨癥兒童康復的作用，且其在孤獨癥患兒個人自理、認知功能、運動能力及社交游戲等方面的促進作用尤為顯著，同時可改善患兒的異常行為，利于兒童整體發育水平的提升。結構化教學法中分類與涂色訓練，均是基于患兒的視覺結構，對于兒童辨識顏色與物體的能力進一步強化，以物體的分類與配對等訓練增強其邏輯思維能力；實施環境結構訓練可在極大程度上提升患兒認知環境分區的能力，促其適應日常生活與學習，利于改善患兒的社會適應能力；實施常規訓練能有效增強患兒在日常生活自理方面的能力，因其綜合兒童行為、語言、運動及交往等模塊，能打開患兒封閉的心理，促其主動參與運動及社交互動中，從而輔助強化孤獨癥患兒各方面的能力。但為進一步提升孤獨癥兒童的康復效果，專家建議采用聯合干預治療方式改善患兒的行為，提升其自身行為管理能力。

聽覺統合訓練屬于特殊音樂療法，主要使用電子數碼設備對孤獨癥患兒進行康復訓練，通過專門的無線耳機聆聽音樂曲目等，音樂均經過濾與調配，從而實現矯正患兒聽覺系統處理聲音失調的情況，對其大腦活動施加良好的刺激，通過外在設備將敏感頻率的聲音的濾去，實施正常頻率聲音的訓練，促使患兒平衡感應正常頻率聲音，以改善其行為、語言及社交等方面的障礙，在抑郁癥、朗讀困難、聽力喪失等多個領域中均取得了良好的應用效果［10］。目前已有多項研究顯示通過聽覺統合訓練儀對孤獨癥兒童干預治療后主動語言少、交往困難及注意渙散等癥狀明顯改善，在改善孤獨癥患兒癥狀方面療效明確［11］。國外文獻報道［12］，聽覺統合訓練可在降低中國孤獨癥兒童的ABC和ATEC 得分的同時提高智商得分，并建議中國孤獨癥兒童接受聽覺統合訓練相關治療，且認為患兒經聽覺統合訓練后，其操作及口語能力、嘴唇及手指動作等均明顯改善，患兒聽覺信息的理解及聽覺反饋會促其操作及口語能力改善更為精確與穩定。聽覺統合訓練是利用經過濾與調制的音樂將過度敏感的頻率濾掉，促患兒能正常知覺所有頻率，減低歪曲聽覺信號的幾率；且通過訓練能強化患兒的中耳肌肉，促使肌張力恢復正常，進而有效傳導聲音；鼓膜張肌、鐙骨肌共同參與工作，促使聽覺反射完整完成。通過上述作用矯正患兒聽覺系統處理聲音失調等的情況，刺激患兒大腦皮層，進一步改善其情緒失調、行為紊亂等異常情況［13］。

本研究觀察比較聽覺統合訓練儀聯合結構化教學治療與單純結構化教學治療的短期療效，在今后研究中需追蹤研究，進一步驗證聽覺統合訓練儀聯合結構化教學治療在遠期治療中的療效，以探索聽覺統合訓練儀在孤獨癥治療中的優勢與不足。綜上所述，在孤獨癥兒童行為管理中實施聽覺統合訓練儀聯合結構化教學的治療，可顯著改善孤獨癥患兒疾病癥狀、行為、功能性行為，提升患兒的語言交流能力與社交能力，進一步改善患兒行為紊亂及情緒失調等問題。