瑞馬唑侖聯合神經阻滯麻醉對老年腫瘤根治術中應激反應的影響

劉忠濤，魏堯，魏立林*

（1.佳木斯市中心醫院麻醉科，黑龍江 佳木斯 154002；2.佳木斯大學附屬第一醫院麻醉科，黑龍江 佳木斯 154002）

近年來，腫瘤發病率呈升高趨勢，而老年群體是腫瘤的高發人群[1]，相關報道指出[2]，新診斷癌癥患者中65 歲以上的患者占60%以上。手術是治療實體腫瘤最為有效的方法，但手術創傷產生的應激反應對機體恢復造成較嚴重影響[3]，同時手術期間的常用藥腎上腺素，能誘發促炎通路，可促進癌癥進展，通過改進麻醉方案可對該通路進行調節[4]。全身麻醉雖然能夠對大腦皮層邊緣系統和下丘腦皮層投射系統產生抑制作用，但無法完全阻斷手術創傷性刺激向中樞傳導，難以有效抑制應激反應和全身炎性反應[5]。丙泊酚具有誘導迅速、恢復快等優勢，但存在注射痛、丙泊酚輸注綜合征、呼吸和循環抑制等不良反應。瑞馬唑侖用于麻醉誘導，長時間輸注無蓄積，對患者的循環系統和呼吸系統均影響較小，且該藥物經血漿酯酶代謝，并不依賴于肝腎功能，有助于術后快速恢復，具有較高的安全性[6]。本研究主要探討瑞馬唑侖聯合神經阻滯麻醉對老年腫瘤根治術中應激反應的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年8 月—2021 年8 月我院收治的80例接受老年腫瘤根治術患者作為研究對象，納入標準：所有患者均確診患有腫瘤；溝通能力正常，意識清醒者；具有較好的治療依從性。排除標準：認知障礙、交流障礙者；合并肝、腎、心重要臟器器質性病變者；臨床資料不完整者。根據麻醉方式不同將患者分為試驗組（n=40）和對照組（n=40）。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究獲本院醫學倫理委員會批準，患者及家屬均知情并簽署同意書。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

組別 例數 平均年齡（歲）手術操作時間（min）體質量（kg）試驗組 40 63.47±3.52 169.35±6.51 56.32±2.53對照組 40 64.13±3.41 168.95±6.53 56.58±3.62 t 值 0.852 0.274 0.372 P 值 0.397 0.785 0.711

1.2 方法

對照組給予神經阻滯麻醉：行全身麻醉誘導前給予面罩吸氧，并給予舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054172，規格：1 m1：50μg）0.2 μg/kg、咪達唑侖（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20143222，規格：10 ml：50 mg）0.04 mg/kg 靜脈滴注。麻醉穿刺點選擇第3 胸椎間隙中點的延長線外側約為2.5～3.0 cm 位置處，采用1%利多卡因作為局部浸潤麻醉藥物。周圍神經刺激器初始電流參數設置為6 V、3 mA、2 Hz，進針時針與皮膚垂直，待針尖滑過橫突可以繼續進針1 cm，如果感覺到肋間肌出現收縮現象，則調整電流為0.3～0.6 mA，如果還能感受到肋間肌有收縮現象，表明針尖已經進入椎旁間隙部位，回抽時沒有血液和氣體時，可注入2～2.5 mg/kg 羅哌卡因（江蘇恒瑞藥業股份有限公司，國藥準字H20060137，規格：10 ml：100 mg），將穿刺針固定，在穿刺針內置入套件自帶導管，留置椎旁間隙內長度不超過3 cm，對阻滯平面進行測定，并做相應的記錄。起效15 min 后，給予患者全身麻醉誘導。全身麻醉靜脈誘導藥物為維庫溴銨（湖北科益藥業股份有限公司，國藥準字H20084581，規格：4 mg），用藥劑量為0.1 mg/kg，舒芬太尼用藥劑量為0.5～0.8μg/kg，丙泊酚（四川國瑞藥業有限責任公司，國藥準字H20040079，規格：10 ml：0.1 g），用藥劑量為1.5～2.0 mg/kg，咪達唑侖2 mg，完成氣管插管后給予機械通氣。術中持續給予患者泵入舒芬太尼，并采用丙泊酚和維庫溴銨進行靜脈注射，控制腦電雙頻指數，麻醉深度為45～60，對丙泊酚的用量進行適當控制。手術結束前15 min 停止丙泊酚輸入。

試驗組給予瑞馬唑侖聯合神經阻滯麻醉，麻醉方式同對照組，僅在麻醉過程中，將丙泊酚改成瑞馬唑侖（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20190034，規格：36 mg），用藥劑量為0.3 mg/kg。

1.3 觀察指標

①應激反應指標：通過放射免疫分析法測定患者術前、術后2 h 的去甲腎上腺素（NE）、腎上腺素（E）、皮質醇（Cor）的水平，并通過化學發光法測定血管緊張素Ⅱ（Ang Ⅱ）表達水平[7]。②細胞免疫指標：分別于麻醉誘導前30 min、術后24 h 采集患者2 ml 外周靜脈血，通過流式細胞儀測定其T 淋巴亞群CD8+、CD4+、CD3+和自然殺傷（NK）細胞的水平，之后計算CD4+/CD8+比值[8]。③不良反應：包括呼吸抑制、蘇醒期躁動、惡心嘔吐等。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組應激反應指標比較

術后2 h，兩組NE、E、Cor、Ang Ⅱ水平高于術前，但試驗組低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組應激反應指標比較（±s）

表2 兩組應激反應指標比較（±s）

組別 例數 NE（pg/ml）E（pg/ml）術前 術后2 h 術前 術后2 h試驗組 40 185.64±25.43 272.95±34.65 176.94±20.34 227.84±30.09對照組 40 186.52±26.73 327.43±35.64 177.84±21.43 259.84±29.87 t 值 0.151 6.932 0.193 4.773 P 值 0.880 0.000 0.847 0.000組別 例數 Cor（μg/ml）Ang Ⅱ（ng/L）術前 術后2 h 術前 術后2 h試驗組 40 17.89±3.24 23.54±3.25 44.53±8.19 86.84±26.78對照組 40 17.65±3.14 27.05±3.54 44.98±8.63 102.38±25.43 t 值 0.336 4.619 0.239 2.661 P 值 0.738 0.000 0.812 0.009

2.2 兩組細胞免疫指標比較

術 后24 h，兩 組CD8+、CD4+、CD3+、NK、CD4+/CD8+水平低于麻醉誘導前30 min，且試驗組CD4+、CD3+、NK、CD4+/CD8+水平均高于對照組（P＜0.05）；但兩組CD8+水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組細胞免疫指標比較（±s）

表3 兩組細胞免疫指標比較（±s）

組別 例數 CD8+（%）CD4+（%）CD3+（%）麻醉誘導前30 min 術后24 h 麻醉誘導前30 min 術后24 h 麻醉誘導前30 min 術后24 h試驗組 40 32.45±6.53 30.43±6.43 44.35±7.54 35.64±3.67 73.56±5.46 68.93±4.62對照組 40 32.36±6.42 31.23±6.35 44.16±7.43 25.37±3.82 73.42±5.31 55.36±5.12 t 值 0.062 0.560 0.114 12.262 0.116 12.445 P 值 0.951 0.577 0.910 0.000 0.908 0.000組別 例數 NK（%）CD4+/CD8+麻醉誘導前30 min 術后24 h 麻醉誘導前30 min 術后24 h試驗組 40 18.94±3.24 15.42±2.15 1.32±0.24 1.13±0.32對照組 40 18.74±3.18 10.94±2.41 1.33±0.25 0.87±0.29 t 值 0.279 8.773 0.182 3.808 P 值 0.781 0.000 0.856 0.000

2.3 兩組不良反應發生情況比較

試驗組與對照組不良反應總發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組不良反應發生情況比較[n（%）]

3 討論

3.1 可減輕術中應激反應

腫瘤根治術經外科手術切除治療，并輔以放化療后，仍有部分患者死于腫瘤轉移。老年患者因病理因素、身體素質、手術因素等多種原因，加之全身麻醉的麻醉深度較高，易導致患者出現不良反應，影響術后恢復[9]。同時麻醉藥物的應用、手術損傷、不良情緒、手術后疼痛均能夠在一定程度上使患者產生強烈的應激反應，促使炎性反應加重，導致去甲腎上腺素、腎上腺素水平升高，進而交感神經出現興奮[10]。多模式鎮痛不僅鎮痛效果良好，還能夠減輕患者因手術創傷帶來的應激反應以及全身炎性反應[11]。本研究結果顯示，兩組術后2 hNE、E、Cor、Ang Ⅱ水平高于術前，但試驗組低于對照組（P＜0.05），說明瑞馬唑侖聯合神經阻滯麻醉用于老年腫瘤根治術，可明顯減輕術后應激反應。因瑞馬唑侖能夠迅速誘導全身麻醉，在較短的時間內使患者進入麻醉準備狀態，減輕患者因麻醉和手術帶來的焦慮感和心理緊張感，進而減少手術應激反應[12]。除此之外，0.3 mg/kg 的瑞馬唑侖具有更加穩定的鎮靜效果，可降低手術操作對患者神經中樞以及呼吸循環功能的影響，進而減輕應激反應。

3.2 可提高患者免疫功能

免疫功能會影響患者腫瘤轉移和腫瘤復發，外科手術是治療腫瘤的主要手段，但會對患者的免疫功能產生一定的不利影響。因此，合理應用麻醉藥物避免或者減少患者免疫功能的紊亂，有利于獲得良好的預后[13]。T 淋巴細胞亞群中的CD3+能夠識別抗原呈遞細胞，其與細胞免疫總水平密切相關；CD4+是具有調控或者“輔助”功能的T 細胞，能夠促進其他淋巴細胞發揮免疫調節作用；CD8+是一種細胞毒性T 細胞，該指標水平與腫瘤的良好預后具有一定的關系；CD4+/CD8+比值是評估疾病嚴重程度和評估預后效果的重要標志，也是反映機體免疫功能的重要指標；NK 細胞可通過介導靶細胞的死亡對腫瘤轉移產生抑制作用，具有防止腫瘤擴散的作用，是抗腫瘤免疫應答的重要組成部分。本研究結果顯示，兩組術后24 h CD8+、CD4+、CD3+、NK、CD4+/CD8+低于麻醉誘導前30 min，且試驗組CD4+、CD3+、NK、CD4+/CD8+水平均高于對照組（P＜0.05）；但兩組CD8+水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05），說明瑞馬唑侖聯合神經阻滯麻醉用于老年腫瘤根治術中，可提高患者免疫功能，考慮原因為瑞馬唑侖通過激活中樞GABAA 受體，進而對神經元活動產生抑制作用，最終影響患者免疫功能。除此之外，瑞馬唑侖可促使創傷導致的神經內分泌反應降低，對血管新生產生抑制作用，通過激活交感神經系統，促使前列腺素E2、兒茶氨酚等物質釋放，進而降低麻醉對免疫細胞的抑制作用。

3.3 安全性較好

近幾年，圍術期多模式鎮痛逐漸應用于臨床，并受到麻醉醫師的青睞，該麻醉模式是通過使用不同作用機制的麻醉鎮痛藥物，并配合不同鎮痛措施，可減少不良反應發生，具有較高的安全性[14]。本研究結果顯示，兩組呼吸抑制、蘇醒期躁動、惡心嘔吐等不良反應發生情況無差異（P＞0.05），說明瑞馬唑侖聯合神經阻滯麻醉用于老年腫瘤根治術中，不會產生明顯的不良反應，分析其原因為瑞馬唑侖使用劑量過大，則會導致患者呼吸循環系統負擔加重，而0.3 mg/kg 的低劑量用藥可更好地維持患者血液動力學穩定性，減輕呼吸循環負擔，且0.3 mg/kg 瑞馬唑侖半衰期較短、起效快，其代謝不依賴肝腎功能，僅與血漿酯酶有關，故對血流動力學影響較小，不會增加相應的不良反應。

綜上所述，瑞馬唑侖聯合神經阻滯麻醉可減輕老年腫瘤根治術患者應激反應，降低免疫功能抑制作用，且不會產生明顯的不良反應，具有較高的安全性。