選擇性淋巴引流區照射對食管癌患者同步放化療局部復發率的影響分析

周柳

（南陽市中心醫院放射治療科，河南 南陽 473000）

食管癌（Esophageal carcinoma，EC）屬于消化道惡性腫瘤，其病因目前尚不明確，但與患者的生活條件、不良飲食習慣、病毒感染及有遺傳易感性等因素都有一定聯系，其高發人群為40歲以上中年群體，發病特征存在家族群發現象[1]。EC的早期發病癥狀一般體現為咽下哽咽、胸口疼痛、食物滯留等；中期出現吞咽困難、食物反流、胸背疼痛等，發展到后期可直接威脅到患者生命安全，即使進行手術救治也有出現食管穿孔、氣管瘺等并發癥狀。因此在早中期進行及時的治療是最佳的選擇。EC治療手段多種多樣，包括手術、放療、化療等都屬于比較常用的一種治療方式。放射治療和化學治療是不適合手術治療患者最佳選擇方式[3]。選擇性淋巴引流區照射（Elective node，EN）治療被認為不僅可以根除原發腫瘤中的癌細胞，還可以根除隱匿性淋巴結轉移中的癌細胞，但是，擴大照射范圍可能增加急性和晚期毒性，如心肺方面的并發癥。目前對于選擇性照射（Elective node irradiation，ENI）治療和累及照射治療（Involved-field irradiation，IFI）的選擇還存在著爭議。

因此，本研究旨在探究兩種選擇性照射方式的治療效果，從而為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2020年1月-2021年11月期間收錄的96例食管癌患者的臨床資料。納入標準：所有患者經過CT及病理檢測均符合EC的診斷標準[2]；年齡40-73歲；患者ECOG體力評分≥3分；經檢測癌細胞無遠處轉移。排除標準：合并有凝血功能障礙者；合并有心臟、肝臟、腎臟等臟器功能障礙者；合并精神類疾病者；合并免疫系統疾病者。本研究經我院倫理委員審核批準。

按照治療方式的差異將患者分為對照組（使用累及照射治療，49例）和觀察組（使用預防照射治療，47例）。兩組一般資料對比差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料對比

1.2 方法

兩組均實施放化療。化療以21 d為一個周期，共行2個周期的治療，第一天采用70mg·（m2）-1的多西他賽，第2-3 d采用20 mg·（m2）-1的順鉑；放療在化療進行第1 w治療之后開始，放療前進行CT定位，后采用調強放射治療，6MV高能X射線，常規分割2 Gy一次，每周5次。在此基礎上，兩組采用不同的放療方法。

1.2.1 對照組

對照組使用IFI治療。靶區勾畫范圍：GTV在CT中顯示為增厚的食管管壁，應同時參考患者食管鋇餐造影及內鏡檢查結果作進一步確定；預防照射區可以定義為CTV1：頸段或胸上段食管癌應包括食管旁、雙側鎖骨上、七區、五區、四區、二區到隆突下3-4厘米的范圍；胸中段的食管癌應包括食管旁、九區、八區、七區、五區、四區、二區和賁門旁；胸下段癌應包括食管旁、九區、八區、七區、五區、四區、胃左部、賁門旁和腹腔干旁的淋巴引流區。再以此基礎上，向各方向延伸0.5-1厘米作為PTV-1。PTV-1處方劑量與次數：95%PTV及PTV-N處方的劑量均為56-66 Gy，每次劑量為1.8-2 Cy，每周5次。

1.2.2 觀察組

觀察組使用ENI治療。靶區勾畫范圍： GTV在CT中顯示為增厚的食管管壁，應同時參考患者食管鋇餐造影及內鏡檢查結果作進一步確定。CTV為GTV軸再向外側延伸0.5-0.8厘米，上下向外延伸2-3厘米；PTV為CTV各方向再向外延伸0.5-1 厘米。轉移淋巴結GTV-N勾畫范圍為在臨床上被確認為是轉移的淋巴結，CTV-N是GTVN在各方向再向外延伸0.5厘米，PTV-N為CTV—N均勻地向外延伸0.5-0.8厘米。

如果發現患者出現其他淋巴結轉移，則應對其進行另外的勾畫。PTV-1處方劑量與次數：95%PTV及PTV-N處方的劑量均為56-66 Gy，每次劑量為1.8-2 Cy，每周5次。

1.3 觀察指標

1.3.1 治療效果

療效判定參考《食管癌診療規范(2018年版)》[3]分為完全緩解：靶病灶完全消失，部分緩解：靶病灶至少減少30%，病變進展：靶病灶最小長徑增加至少20%，最終有效率=（完全緩解數量+部分緩解數）/病例總數×100%；

1.3.2 不良反應發生率

參照放射治療腫瘤組和歐洲癌癥研究與治療組織的毒性標準[9]包括放射性食管炎、放射性肺炎、淋巴結衰竭等，每一項不良反應根據程度分為2級及以上和2級以下。

1.3.3 局部復發率

記錄對比兩組治療后患者3年內每一年的局部復發率。

1.4 統計學方法

所有數據資料均采用 SPSS 21.0統計軟件進行數據統計分析，其中計數資料以百分率“%”表示，采用組間比較四格表法χ2檢驗，計量資料均使用均數±標準差（±SD）表示，兩計量資料之間比較使用t檢驗，記P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 預防照射治療提高治療有效率

觀察組最終有效率為89.36%（42/47），顯著高于對照組最終有效率73.46%（36/49），差異具有統計學意義（P＜0.05）。如表2。

表2 兩組治療效果對比[n（%）]

2.2 預防照射治療降低不良反應發生率

觀察組不良反應率為10.63%（5/47），顯著低于對照組不良反應發生率26.53%（13/49），差異具有統計學意義（P＜0.05）。如表3。

表3 兩組治療不良反應發生率[n（%）]

2.3 預防照射治療不影響局部復發率

觀察組治療后第1年局部復發率為31.91%，第二年為38.29%，第三年為44.68%；對照組治療后第1年局部復發率為32.65%，第二年為42.85%，第三年為53.06%。兩組對比差異無統計學意義（P＞0.05）。如表4。

表4 兩組局部復發率比較[n（%）]

3 討論

放射治療和化學治療是不適合手術治療患者最佳選擇方式，NCCN建議CTV應包括有鏡檢疾病風險的區域和選擇性淋巴結區域（即ENI)，其是在患者病情較輕的情況下[3]。EN治療被認為不僅可以根除原發腫瘤中的癌細胞，還可以根除隱匿性淋巴結轉移中的癌細胞，但是，擴大照射范圍也有可能增加急性和晚期毒性，如心肺方面的并發癥，因此還需要更多的研究來檢驗其安全性。本次研究結果發現，觀察組最終有效率89.36%，高于對照組的73.46%，兩組顯效率都不低。研究顯示，在2007年到2012年期間，三維治療放射技術和3或4門技術已廣泛應用于IFI治療上，因此輻照技術的進展可能會影響顯效率[4]。在ENI治療組中，2例患者出現放射性食管炎，1例因食管炎后狹窄進行了手術治療。此外，由于患者一般資料的差異，也可能導致IFI的顯效率可能不如ENI。

本研究結果還顯示觀察組不良反應率10.63%，低于對照組26.53%，觀察組治療后第1年局部復發率為31.91%，第二年為38.29%，第三年為44.68%；對照組治療后第1年局部復發率為32.65%，第二年為42.85%，第三年為53.06%，表明ENI相對于IFI來說其預后要更好。

Sun Y[6]等報道稱，ENI可有效預防區域淋巴結的衰竭，其中一百多例患者中只有一例發生了選擇性淋巴結衰竭，其他部位均未復發。此外，Zhu H[7]等研究了臨床I期EC患者使用IFI放射治療后的復發情況，14例患者出現淋巴結復發，11例患者出現局部復發，2例出現遠處轉移。Liu R[8]等人評估了68例臨床I期食管癌患者在CRT后使用IFI的治療后情況，50例T1級癌癥患者中只有1例在放射場外出現局部淋巴結衰竭。我們的研究顯示，對照組中有6例患者在放射場外觀察到局部淋巴結衰竭。因此，我們認為局部復發是不可治愈的，但可能不會導致食管癌死亡。在觀察組中，2例患者出現區域性淋巴結衰竭。其中1例患者在放射場外發生衰竭，另1例患者在放射場內發生衰竭。雖然ENI可以減少局部淋巴結衰竭，但由于病情嚴重或患者的不配合，很少有復發病例能夠通過后續治療得以挽救，推測可能是由放療輻射毒性所引起的。

綜上所述，EN治療仍是屬于EC早期患者治療的最佳選擇之一，而ENI和IFI之間對于患者治療后的局部復發率控制效果差異不大，就本研究結果來說，ENI的治療對于患者顯效率和不良反應方面的控制效果更好。