醫(yī)療急救快速反應(yīng)小組的應(yīng)用及發(fā)展現(xiàn)狀

伍靜

【摘要】? 近年來，呼吸、心搏驟停已成為危害患者生命健康安全的嚴(yán)重問題。超過80%的患者在心臟驟停后可以監(jiān)測到部分生理指標(biāo)出現(xiàn)惡化情況，臨床上呼吸、心搏驟停問題的發(fā)生具有可逆性特點，主動積極的開展科學(xué)化干預(yù)能夠有效控制病情發(fā)展，促進患者的康復(fù)。通過分析國內(nèi)外建立醫(yī)療急救快速反應(yīng)小組（RRT）及應(yīng)用現(xiàn)狀，提出構(gòu)建RRT應(yīng)注意事項及建議，為危重患者的管理與救治提供參考依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】? 快速反應(yīng)小組；研究現(xiàn)狀；醫(yī)療急救

中圖分類號? R197.32 R459.7? ? 文獻標(biāo)識碼? A? ? 文章編號? 1671-0223（2023）15--04

快速反應(yīng)小組（RRT）是由ICU護士、呼吸治療師、麻醉師和內(nèi)科住院醫(yī)師等多名小組成員所組成的[1]。RRT的構(gòu)建可以有效評估院內(nèi)非ICU患者早期病情發(fā)展情況，及時采取針對性的干預(yù)措施，有效預(yù)防呼吸、心跳驟停等問題的出現(xiàn)，提高了危重患者管理與救治的安全性，有助于患者康復(fù)[2]。RRT建立后，可降低因患者病情惡化而被動轉(zhuǎn)入ICU救治的幾率，進一步提升搶救工作效率[3]。本文主要綜述RRT的研究現(xiàn)狀，提出RRT的應(yīng)用建議，為危重患者的管理與救治提供參考依據(jù)。

1? RRT的概念與激活標(biāo)準(zhǔn)

1.1? RRT的基本概念

自上世紀(jì)80年代以來，RRT雛形逐漸形成，通過構(gòu)建RRT可在短時間內(nèi)，對于病情有惡化傾向的住院患者進行風(fēng)險識別與評估，根據(jù)患者具體病情變化情況而實施早期干預(yù)，避免不良事件的發(fā)生。相關(guān)學(xué)者[4-5]提出，與傳統(tǒng)院內(nèi)搶救小組相比，RRT不僅是針對呼吸、心搏驟停的問題，更加注重在患者病情惡化前及時發(fā)現(xiàn)評估，并采取相應(yīng)的干預(yù)措施，有效預(yù)防病情惡化。系統(tǒng)化的RRT主要包括以下內(nèi)容：①傳入支由激活RRT的標(biāo)準(zhǔn)、呼叫方法組成；②傳出支是作用于RRT的人員、技術(shù)與設(shè)備等；③及時反饋患者的安全和救護質(zhì)量，依據(jù)所收集的資料回顧性分析RRT呼叫、患者臨床結(jié)局，反饋評價，不斷優(yōu)化干預(yù)措施；④開展高質(zhì)量的行政管理，合理化分配有限的醫(yī)療資源，主要是以快速反應(yīng)成員職責(zé)、人員培訓(xùn)和購置醫(yī)療設(shè)備等作為工作內(nèi)容。創(chuàng)建RRT時是以快速識別、早期干預(yù)作為基本原則，從而有效改善住院患者的預(yù)后情況。RRT注重預(yù)防多器官衰竭、心臟停搏的問題[6]。

1.2? RRT的激活標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1? 客觀標(biāo)準(zhǔn)? 嚴(yán)重心臟驟停等問題發(fā)生之前，護士可以依據(jù)患者生命體征的異常變化及時開展識別與干預(yù)，最大限度避免發(fā)生嚴(yán)重后果。醫(yī)院在氣道、呼吸、循環(huán)等方面制定相應(yīng)的呼叫標(biāo)準(zhǔn)，有利于快速識別、早期干預(yù)工作的開展。大量資料顯示，針對出現(xiàn)呼吸道阻塞等呼吸問題或循環(huán)問題的患者來說，護士應(yīng)該立刻激活RRT，另外，患者意識突然變化或無法在短時間內(nèi)喚醒也適用上述激活條件。在此基礎(chǔ)上，如果患者出現(xiàn)體溫驟降或升高、精神錯亂、心律失常等情況，也需要護士在短時間內(nèi)激活RRT[7]。

1.2.2? 主觀標(biāo)準(zhǔn)? 在全球多個發(fā)達國家內(nèi)將護士“擔(dān)憂”作為一項呼叫標(biāo)準(zhǔn)。相關(guān)學(xué)會成果與資源評價中心在對所選取的40所醫(yī)院開展調(diào)查工作，結(jié)果顯示出接近95%的激活標(biāo)準(zhǔn)均提到護士“擔(dān)憂”內(nèi)容。護士是依靠經(jīng)驗感知生命體征變化情況而推測出具體病情變化狀態(tài)，將護士“擔(dān)憂”納入快速反應(yīng)系統(tǒng)中可以為護士發(fā)揮自身經(jīng)驗提供最佳時機；如果護士感知問題產(chǎn)生時，護士在未達到呼叫標(biāo)準(zhǔn)的條件下，仍然能夠通過激活RRT預(yù)防和控制病情惡化；經(jīng)過長時間的經(jīng)驗積累可以提高直覺的正確性，因此實踐時間較多的護士在治療過程中極易忽略預(yù)示著病情惡化的跡象[8]。護士“擔(dān)憂”是基于患者呼吸、循環(huán)、體溫等各項生命體征變化，精神狀態(tài)的改變，臨床癥狀未得到有效改善等情況而對病情變化進行準(zhǔn)確預(yù)測[9]。上述問題中關(guān)于呼吸方面，普遍表現(xiàn)為呼吸音嘈雜、呼吸短促等癥狀；而針對循環(huán)方面來說，患者寒冷、濕冷問題嚴(yán)重，血壓、心律等生命體征出現(xiàn)異常；對于體溫方面而言，一般表現(xiàn)為寒顫、體溫異常；針對精神狀態(tài)來說：意識模糊或暫時無法喚醒；同時產(chǎn)生焦慮、恐懼的負面情緒；對于痛苦方面來說，新疼痛或疼痛加劇情況的發(fā)生；腹脹、出血等癥狀在接受治療后未得到改善；患者的精神面貌較差。大量資料結(jié)果顯示，RRT的激活是由生理指標(biāo)變化、主觀“擔(dān)憂”所決定的，需要依據(jù)具體情況制定出針對性干預(yù)。但現(xiàn)階段，國內(nèi)仍未在RRT激活中納入護士“擔(dān)憂”[10]。

2? RRT激活的影響因素

2.1? 護士態(tài)度

護士認(rèn)可與接受RRT的程度可以直接影響RRT的激活情況。經(jīng)過大量資料與實踐研究結(jié)果顯示，RRT可以將早期干預(yù)提供給患者有效預(yù)防和控制病情變化，同時也能夠為護士提供及時的醫(yī)療支持和提高專業(yè)水平的機會[11]。由上述分析可知，護士逐漸認(rèn)識到RRT建立的有效性與必要性，進而可以充分激發(fā)護士激活RRT的主動積極性。

2.2? 團隊合作

融洽的互動關(guān)系作為護士激活RRT的積極因素，可以充分激發(fā)護士的主觀積極性。護士對RRT充分的信任，相信其能夠?qū)ξＶ鼗颊哌M行更加科學(xué)合理化的管理，RRT對護士的評判進行專業(yè)化驗證并向護士講述相關(guān)知識[12]。護士對RRT所反饋的肯定意見進行著重關(guān)注，既代表護士的直覺是正確的，能夠通過及時干預(yù)控制患者的病情發(fā)展，也為隨后臨床相關(guān)情況的發(fā)生提供重要的參考依據(jù)。與此同時，RRT通過認(rèn)可、安慰護士的方式消除護士緊張等負面情緒，進而促使護士能夠在異常情況發(fā)生時激活RRT[13]。相反情況下，如果RRT向護士所反饋的是消極情緒和信息，會導(dǎo)致護士在激活RRT的過程中猶豫不決，進而影響患者治療的效率。舉個例子來說，RRT向護士提出，在他們到達科室病房時，需要的物品應(yīng)該準(zhǔn)備齊全的要求，或者因未準(zhǔn)備齊全而語言攻擊護士，這樣會導(dǎo)致護士激活RRT的主觀積極性大幅度降低[14]。

2.3? 科室文化

普遍情況下，健康的課室文化能夠大幅度提高護士激活RRT的主動積極性。如果護士并未確定是否激活RRT時，一般會征求護士長的意見，護士長應(yīng)該鼓勵和引導(dǎo)護士信任自己并做出相應(yīng)的判斷。科室領(lǐng)導(dǎo)與同事的鼓勵可以協(xié)助護士在激活RRT方面建立強大的自信心。護士過度擔(dān)憂結(jié)果不好后的懲罰，進而會對RRT的發(fā)展產(chǎn)生不同程度的阻礙。因此，護士無后顧之憂的開展工作，成為提高激活RRT積極性的關(guān)鍵[15]。

2.4? 臨床評判能力

護士自身的臨床評判能力能夠直接影響RRT的激活次數(shù)。較強的臨床評判能力可以幫助護士能夠在短時間內(nèi)發(fā)現(xiàn)異常情況，從而及時激活RRT對患者進行針對性的早期干預(yù)。眾多調(diào)查研究顯示，護士的臨床評判能力隨著經(jīng)驗的增加，而不斷提升。因此，資歷豐富的護士與新入職護士在激活RRT方面存在著較大差異。新入職護士因經(jīng)驗不足，在患者出現(xiàn)較為嚴(yán)重的臨床癥狀時也認(rèn)為無需對RRT進行激活[16]。臨床上在對護士批判性思維與決策能力進行培養(yǎng)時一般應(yīng)用模擬教學(xué)法，護士通過將病房護士、急救護士、小組成員和呼吸治療師等角色分配給相應(yīng)的護士，并設(shè)計實際的案例情境引導(dǎo)護士依據(jù)具體情況為患者提供有效的臨床干預(yù)。研究結(jié)果顯示，模擬教學(xué)法的應(yīng)用可以大幅度提升護士的臨床評判能力，能夠促使護士高效率的應(yīng)用快速反應(yīng)系統(tǒng)[17]。

3? RRT的應(yīng)用現(xiàn)狀

大量臨床資料顯示，超過一半以上的患者在心率、呼吸異常6h后出現(xiàn)心臟停搏等嚴(yán)重后果，但異常情況在日常護理治療過程中極易被忽略，只有25%的情況能夠由護士及時發(fā)現(xiàn)并協(xié)助醫(yī)生及時處理。臨床護士護理能力的增強，可以大幅度提升微弱信號察覺的成功率。護士作為醫(yī)療工作中的重要主體，能夠?qū)Σ∏閻夯闆r進行預(yù)判與處理，護士的專業(yè)能力能夠直接影響醫(yī)療護理質(zhì)量、安全和預(yù)后情況。美國最早關(guān)于RRT做出研究分析，佛羅里達州醫(yī)院建立以護士為主體的RRT，幫助臨床護士提供針對性的早期干預(yù)，減少危重患者的死亡數(shù)量，RRT是自護士與其他護士間有效交流開始，能夠協(xié)助護士可以及時干預(yù)危重患者的急救治療工作中，此外還能夠提高護士評估、咨詢具體病情的技巧，從而盡量預(yù)防多種并發(fā)癥的出現(xiàn)或因未及時搶救而造成死亡等嚴(yán)重后果，研究結(jié)果表明，危重患者死亡數(shù)量出現(xiàn)一定幅度的減少，而醫(yī)護急救組出動次數(shù)隨之減少。對所選取的醫(yī)院護士進行全院調(diào)查時，超過90%的護士均對RRT在護理工作中的積極作用進行高度認(rèn)可[18]。而調(diào)查住院患者問卷統(tǒng)計結(jié)果顯示，醫(yī)院內(nèi)部安全患者數(shù)量增加幅度接近20%。國外研究報告顯示，RRT活動中參與的護士能夠?qū)W習(xí)到更為專業(yè)的急危重癥護理經(jīng)驗，進而增強自身的專業(yè)能力。在日常護理工作中，醫(yī)院在如何分配有限的醫(yī)療資源可以大幅度提高護理質(zhì)量與安全成為目前亟待解決的問題。早期干預(yù)實施過程中，護士可以通過積極主動參與RRT的方式減少心搏驟停問題的發(fā)生，從而提高醫(yī)院治療的安全性[19]。

4? RRT的應(yīng)用建議

由于大部分短期研究為非盲、非隨機性，因此無法體現(xiàn)出RRT應(yīng)用的有效性，但目前又無法提供多中心、隨機對照實驗對RRT有效性進行研究。早期干預(yù)、治療試驗的有效開展，只是局限于死亡、心臟驟停等問題產(chǎn)生的影響，而無法研究分析出關(guān)于其他ICU轉(zhuǎn)入的好處。因此，現(xiàn)階段，仍未有確切的結(jié)論證實RRT的有效性，仍然需要開展多個大型隨機對照研究證實RRT的治療效果。在實際應(yīng)用RRT的過程中還需要注意以下幾點內(nèi)容：

（1）嚴(yán)密監(jiān)測患者病情變化。利用多項智能病情監(jiān)測方法早期快速識別危重病情。比如，利用人工智能早期預(yù)警系統(tǒng)等設(shè)備對患者生命體征所發(fā)生的異常情況進行監(jiān)測與報警，進而大幅度提升病房的安全性。此外，不斷優(yōu)化監(jiān)測患者的基本流程，形成科學(xué)合理化的人員合作模式。

（2）加大培訓(xùn)與考核RRT成員的力度。RRT組員應(yīng)該接受關(guān)于通話標(biāo)準(zhǔn)、關(guān)鍵課程等專業(yè)化培訓(xùn)，同時還需要培養(yǎng)組員在團隊協(xié)作過程中發(fā)揮自身特長與優(yōu)勢。相關(guān)培訓(xùn)活動的開展是以完善快速反應(yīng)系統(tǒng)為主要目的，進而可以有效避免延遲激活問題的出現(xiàn)。此外，能夠利用預(yù)先模擬訓(xùn)練的方式提升團隊的工作專業(yè)水平，有效控制患者病情的進一步發(fā)展，從而避免延遲激活問題的發(fā)生。

（3）不斷提升質(zhì)量。部分學(xué)者經(jīng)過調(diào)查研究提出，通過每月1次審查會議的召開，對相關(guān)典型病例進行總結(jié)分析，進而提升病例早期識別率與搶救成功率。自我評估與數(shù)據(jù)反饋作為重要的質(zhì)量改進內(nèi)容，對提高RRT有效性提供重要的信息支持。病例確定數(shù)、資源需求和呼叫情況、ICU轉(zhuǎn)移次數(shù)、轉(zhuǎn)換心肺復(fù)蘇的呼叫數(shù)等指標(biāo)作為所研究的相關(guān)指標(biāo)，對RRT質(zhì)量的提升均產(chǎn)生一定程度的影響。

（4）形成團隊協(xié)作意識。在團隊合作過程中，RRT會議、指定徽章以及結(jié)構(gòu)化交接等環(huán)節(jié)可以大幅度增添加RRT組員之間的交流溝通次數(shù)。此外，RRT的組員除了本工作職責(zé)外并不承擔(dān)其他職責(zé)，進而有效避免激烈競爭情況的發(fā)生，床邊護士對危重患者進行嚴(yán)密監(jiān)測，并賦予護士自我保護和搶救患者的權(quán)利，保障RRT在短時間內(nèi)激活，從而為患者爭取到最佳的搶救時機[20]。

綜上所述，國外發(fā)達國家已經(jīng)廣泛應(yīng)用RRT，可以大幅度減少危重患者的死亡數(shù)量，有效維護了患者的生命安全。現(xiàn)階段，國內(nèi)醫(yī)院內(nèi)部RRT應(yīng)用剛剛開始，在激活標(biāo)準(zhǔn)、影響因素分析等方面還需要借鑒西方先進的經(jīng)驗，進一步的研究制定出適宜的干預(yù)措施，為RRT的廣泛應(yīng)用提供參考依據(jù)。

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[2023-05-04收稿]