中醫中藥診治膽囊切除術后綜合征的臨床經驗

楊國榮 劉翠翠 邱娜

對于急性膽囊炎、膽囊息肉、膽囊腺肌癥、膽結石等膽囊器質性病變,采用保守治療具有明顯的局限性,最終只能行膽囊切除術,而膽囊切除術后患者會出現了各種不適癥狀,現代醫學稱之為膽囊切除術后綜合征,治療乏術。作者有多年的臨床經驗,以中醫中藥辨證論治,診治了數百例膽囊切除術后綜合征患者,取得了較好的療效,積累了獨到的臨床經驗。膽囊切除術后綜合征在臨床上可見多種辨證類型,常見辨證分型以“肝火犯胃證”、“肝脾不和證”、“氣郁食滯證”、“痰熱上擾證”、“氣滯濕阻證”等為主,亦可見各種類型的兼夾證。圍繞這幾種常見辨證類型,作者對臨床診療中的5 個典型病例展開研究分析。

1 病例資料

1.1 病例1 患者為老年女性,因膽結石行膽囊切除術后3 年,因胃脘部嘈雜灼熱疼痛不適來診,伴惡心噯氣,后背痛,心煩,夜眠差,舌質紅,少苔,脈弦細數。經電子胃鏡檢查內鏡示：食管：黏膜光滑,黏膜下血管網清晰,齒狀線清晰,距門齒38 cm；賁門：松弛,黏膜未見異常；胃液：黃色,量中等；胃底：黏膜未見異常；胃體：大彎側黏膜充血,余黏膜未見異常,皺襞走行自然；胃角：形態規整,黏膜光滑；胃竇：黏膜紅白相間,以紅為主,黏膜光滑,蠕動正常；幽門：圓形,舒縮好；十二指腸：球部散見充血點,降部黏膜未見異常。提示：①慢性非萎縮性胃炎(胃竇)伴膽汁反流；②十二指腸球炎。見圖1。

圖1 病例1 電子胃鏡檢查

患者外自服鋁碳酸鎂咀嚼片、泮托拉唑、莫沙必利等西藥效果不明顯。辨證分析：患者主要表現為“胃脘嘈雜疼痛”,分析患者術后損傷肝膽絡脈,肝膽疏泄失常,橫逆犯胃,肝氣犯胃則憂思惱怒,胃失和降則胃脘疼痛。正如沈金鰲所說：“胃病,邪干胃脘病也。惟肝氣相乘為尤甚,以木性暴,且正克也”。中醫辨證為肝火犯胃、膽胃不和,治療以平肝和胃、行氣泄火之加味化肝煎加減,整方如下:黃連10 g,吳茱萸1.5 g,丹皮10 g,梔子10 g,陳皮20 g,竹茹20 g,佛手10 g,香櫞10 g,浙貝母10 g,海螵蛸10 g,白芍20 g,甘草10 g,百合15 g,知母10 g,青皮10 g,郁金10 g,煅瓦楞子20 g,炒川楝子10 g,元胡10 g。共10 劑,1 劑/d,水煎200 ml,早晚各1 次,飯后溫服。方中黃連、吳茱萸兩味為君藥,黃連清熱瀉火、降逆止嘔,吳茱萸辛溫、開郁散結、下氣降逆,兩藥相伍有清瀉肝火、降逆止嘔的作用。佛手、香櫞、炒川楝子、郁金、陳皮、青皮疏肝和胃,理氣止痛,均為行氣理氣之品,共為臣藥。梔子、知母苦寒清熱,白芍、丹皮兩者入血分,養血柔肝,且可防止辛苦之品的傷陰耗津,共為佐藥。甘草調和諸藥,為使藥。諸藥合用,具有平肝降逆、疏郁止痛之功。連續服用10 劑,諸癥大減,原方繼服1 月余,癥狀基本消失,囑調節飲食,舒暢情志,鞏固療效。

1.2 病例2 患者為中年女性,膽囊結石切除術后3 年,腸鳴,腹脹,腹痛,腹瀉,瀉下稀水樣便,3～5 次/d,口干、口苦、口粘,舌質紅,胎白膩,脈弦滑,考慮為膽囊切除術后引起胃腸功能紊亂,在外自服馬來酸曲美布丁片、地衣芽孢桿菌活菌膠囊(商品名：整腸生)治療,效果不明顯,前來就診。辨證分析如下：患者主要表現為“腹脹、泄瀉、腸鳴”,分析患者肝氣郁結,橫犯脾土,導致脾胃功能失常而出現痞滿不適；脾氣虛弱,運化功能減退,移濕內生,不能升清降濁,則為泄瀉；中醫辨證為肝脾不和,肝郁脾濕之證,治以調和肝脾、行氣化濁之柴平湯加減,整方如下：柴胡15 g,黃芩 10g,姜半夏15 g,干姜10 g,黨參10 g,大棗10 g,蒼術10 g,厚樸15 g,陳皮15 g,蘇梗10 g,香附12 g,大腹皮15 g,黃連8 g,炒川楝子10 g,元胡10 g,草豆蔻10 g,甘草8 g。共5 劑,1 劑/d,水煎200 ml,早晚各1 次,飯后溫服。本方由小柴胡湯合平胃散合方而成。方中由小柴胡湯調和肝脾,清疏邪熱；平胃散行氣運脾,燥濕化濁,共為和胃運脾之效。療程結束后,患者的腹痛腹瀉基本緩解,自訴胃脘部嘈雜反酸,原方加煅瓦楞子20 g,繼續服用7 劑,諸癥基本消失,囑注意調節飲食,舒暢情志,忌食肥甘厚味,別喝濃茶,別熬夜,隨訪病情穩定。

1.3 病例3 患者為中年女性,形體肥胖,因膽囊腺肌癥行膽囊切除術后一年余,自述上腹部脹滿不適,惡心噯氣頻繁,進食后明顯,排氣多,大便黏膩不爽,納差,曾行胃鏡檢查示:食管裂孔疝,慢性淺表性胃炎伴膽汁反流。電子胃鏡檢查內鏡示：賁門齒狀線清晰,距門齒36 cm,松弛,其遠側4 cm 處見食管裂孔壓迫環,該處及疝囊內見胃黏膜皺襞,胃內倒鏡觀察鏡身包繞松弛；余食管黏膜光滑,黏膜下血管網清晰。胃液：黃色,量中等；胃底：黏膜未見異常；胃體：黏膜未見異常,皺襞行走自然；胃角：形態規整,黏膜光滑；胃竇：黏膜紅白相間,以紅為主,黏膜光滑,蠕動正常；幽門：圓形,舒縮好；十二指腸：球部及降部黏膜未見異常。提示：①食管裂孔疝,滑動型；②慢性非萎縮性胃炎(胃竇)伴膽汁反流；③幽門螺桿菌(Hp)：(-)。見圖2。

圖2 病例3 電子胃鏡檢查

患者考慮為膽囊切除術后引起的功能性消化不良,在外自服鋁鎂二甲硅油咀嚼片、布拉氏酵母菌散,服藥2 月余,效果不佳,遂來診,舌質紅,苔白膩,脈細滑。辨證分析如下：患者主要表現為“腹脹、噯氣”,分析患者術后飲食不節,暴飲暴食,加之形體肥胖,脾胃素弱,運化失健,導致氣食郁滯、胃氣上逆,發為腹脹、納差、噯氣。給予行氣消食化滯之越鞠保和丸加減,整方如下：蒼術10 g,香附12 g,陳皮30 g,大腹皮15 g,蘇梗10 g,青皮12 g,莪術10 g,神曲10 g,麥芽10 g,炒萊菔子20 g,梔子10 g,連翹10 g,姜半夏15 g,茯苓10 g,竹 茹20 g,枳 殼10 g。共7 劑,1 劑/d,水 煎200 ml,早晚各1 次,飯后溫服。方中香附疏肝理氣以治氣郁,為君藥。梔子清熱瀉火以治火郁；莪術活血化瘀,行氣止痛以治血郁；麥芽、神曲消食導滯以治食郁；蒼術、茯苓、大腹皮祛濕健脾以治濕郁。氣郁則易致血行不暢而血郁,濕聚成痰而痰郁,氣郁化火成火郁,飲食不化而成食郁,若氣機條暢,五郁得解,則痰隨之而解,諸藥合用,共奏疏肝解郁,開胃消食之功。患者服藥后腹脹明顯減輕,自述胃脘部嘈雜反酸,原方加煅瓦楞子20 g,海螵蛸10 g,繼續服用10 劑,諸癥減輕,體重也有下降。

1.4 病例4 患者為中年女性,膽囊息肉行膽囊切除術后2 年,自述腹脹不適,納差,胸悶氣短,心慌易驚,心煩易怒,夜眠差,多愁善感,頭暈目眩,口苦,考慮為膽囊切除術后引起的焦慮癥,在外服用氟哌噻噸美利曲辛片(商品名：黛力新)、馬來酸曲美布丁片效果不明顯,遂來診,舌質紅,苔白,脈沉弦細。辨證分析如下：患者主要表現為“腹脹、心慌、頭暈目眩”,分析患者術后飲食情志失調,以致痰熱內蘊、胃失和降,故腹脹納差；肝郁化火,鼓動陽明痰熱,上擾神明,頭為諸陽之會,目為清空之竅,肝陽夾痰濁上擾清竅,則發為頭暈目眩；痰火互結,上擾心神則心慌易驚、胸悶氣短；中醫辨證為肝郁化火,痰熱上擾,心虛膽怯,給予柴芩溫膽湯加減以平肝潛陽、健脾利濕,整方如下：柴胡15 g,黃芩10 g,姜半夏15 g,陳皮20 g,茯苓10 g,竹茹15 g,枳殼10 g,梔子10 g,遠志10 g,蘇梗10 g 香附12 g,玫瑰花10 g,青皮12 g,郁金10 g 黃連10 g 甘草8 g。共7 劑,1 劑/d,水煎200 ml,早晚各1 次,飯后溫服。方中柴胡疏肝氣升清,黃芩苦寒清泄肝膽郁火、降痰濁,兩藥共為主藥,清瀉肝膽之熱；梔子輔助主藥可清少陽之火、泄三焦之熱,為輔藥；姜半夏辛溫開中化痰消痞、竹茹除痰熱而和胃；陳皮、茯苓甘溫利竅除濕、和胃化痰,青皮、玫瑰花、香附、郁金疏肝理氣,共為佐藥；遠志安心神,為佐使藥；全方條暢氣機,疏通三焦,使肝氣條達、胃氣得將、脾氣得運、清氣升而濁氣降,則諸證得消。患者復診訴腹脹減輕,心煩睡眠均有改善,仍覺心慌心煩易驚,原方加龍齒牡蠣,共調治3 個月,效果顯著。

1.5 病例5 患者為中年男性,因膽結石行膽囊切除術后2 年,出現鞏膜輕度黃染,小便發黃,厭食油膩,上腹脹滿,口苦,舌質紅,苔白,脈沉弦,查肝功示總膽紅素及直接膽紅素偏高,復查彩超。肝膽胰脾雙腎彩色多普勒超聲顯示：肝臟形態正常,包膜光滑,肝實質回聲均勻,管道結構顯示清晰,肝內外膽管未見明顯擴張；膽囊未顯示(術后)。胰腺形態大小正常,包膜光滑,內回聲均勻,未見明顯異常回聲；脾形態大小正常,包膜光滑,回聲細小均勻,其內未見異常回聲；雙腎大小形態正常,包膜光滑,實質回聲均勻,皮髓質分界清,集合系統未見分離。提示：膽囊切除術后未發現膽管結石。見圖3。

圖3 肝膽胰脾雙腎彩色多普勒超聲

患者考慮為膽囊切除術后引起的膽汁淤積,自服茵梔黃顆粒數月,未見好轉,復查肝功膽紅素居高不降。辨證分析如下：患者主要表現為“黃疸、腹脹、口苦”,分析術后余邪未清,加之飲食不節,合并濕熱,可導致脾胃功能受損,運化功能失職,濕熱邪阻遏中焦,則脾胃升降失常,肝膽疏泄失職,膽液不循常道,外溢肌膚,下注膀胱,故表現為目黃、口苦、身黃、小便黃。中醫辨證為肝失疏泄,氣滯濕阻之證,自擬利膽退黃湯,整方如下：威靈仙30 g,茵陳30 g,青皮12 g,郁金10 g,虎杖15 g,莪術10 g,酒大黃 6 g,龍膽草10 g,金錢草30 g。共20 劑,1 劑/d,水煎200 ml,早晚各1 次,飯后溫服。威靈仙味辛、咸,性溫,有毒,性猛急,走而不守,能宣通十二經絡,以走竄為能事,凡積濕停痰、血凝氣滯諸實之證皆宜之；茵陳味辛、苦,性涼,善利膽、利尿、退黃,二藥配伍,寒溫并用,消利合劑；佐以酒大黃苦寒攻逐之品,瀉熱毒、破積滯、行瘀血；配龍膽草苦寒清瀉肝火,并擅長清濕中之熱,與主藥相伍可瀉熱中之濕,四味共劑,溫、清、消咸宜,共奏利膽退黃、解毒分消之功。前后服藥20 劑后黃疸減退,復查肝功膽紅素降至正常。

2 討論

現代醫學認為,膽囊切除術后綜合征是行膽囊切除術后原有癥狀并未完全緩解或在術后出現新的相關癥狀的一組癥候群［1］。近年來隨著膽囊切除術的廣泛開展,膽囊切除術后綜合征的發病率居高不下。一般認為膽囊切除術后有約33%的患者可出現一過性癥狀,可自行緩解,另有不到10%的患者因癥狀不緩解而需要治療［2］。統計得知,此類患者中女性比例大于男性：女性發病率約為43%,男性發病率約為28%［3］,可由情志不遂、酒精、熬夜、油膩飲食等因素誘發,表現為腹痛、腹脹、消化不良、腹瀉、黃疸、膽道感染等膽道相關的癥狀及非特異性的消化道癥狀,另外包括一些膽囊切除術后出現的暫時難以解釋的相似癥狀［4］。

祖國醫學認為,膽為六腑之一,膽者,中精之府,內藏清凈之液,即膽汁,膽汁直接參與飲食物的消化。肝膽相表里,膽為甲木,肝為乙木,肝為厥陰,膽為少陽,肝膽相照,表里相應,十一臟取決于膽,膽氣為春生之氣,只有少陽膽氣的升發,五臟六腑之氣才能升發,脾之清陽才能升,胃之濁陰才能降,可以說脾胃的升清降濁依賴于少陽膽氣的升發。

膽囊的功能是儲存膽汁,進食特別是進食油膩肥甘之后,刺激膽囊排泄膽汁進入十二指腸,參與脂肪和蛋白質的消化；膽囊切除后不能儲存膽汁,肝臟分泌膽汁后從膽總管隨時排入十二指腸,膽道的壓力會增高,在向腸腔排放膽汁的時候沖擊力會明顯增大,這時常會導致胃腸蠕動紊亂,膽汁反流進入胃腔,導致胃黏膜損傷,引起膽汁反流性胃炎,出現嘈雜燒心胃痛。進食后不能保證足夠的有效的膽汁來參與消化,容易引起消化不良,腹脹、惡心、噯氣,脂肪消化不徹底,容易引起脂肪瀉及脂溶性維生素的缺乏；切除膽囊容易引起膽汁淤積,膽汁總膽紅素和直接膽紅素偏高,甚至引起黃疸。多數切除膽囊的患者術后會出現心煩、焦慮、失眠、膽小易驚、悒悒不樂,現代醫學認為是患者術后的心理障礙所導致,其實祖國醫學認為,臟腑與神識是對應的,心肝脾肺腎,神魂魄意志,都是對應的。中醫認為五臟六腑都是藏神的,有膽有識,切除了膽囊,就會膽氣虛怯,內經有云：“口苦者,病名為何？何以得之？岐伯曰：病名曰膽癉。夫肝者,中之將也,取決于膽,咽為之使,此人者數謀慮不決,故膽虛,氣上逆而口為之苦。”［5］,膽囊缺失必會影響神魂魄意志,而致“五藏神”不安。本病病位雖在肝膽,但易牽及脾胃；也可以由其他病因誘發肝膽疾病,比如膽囊術后飲食不節、損傷脾胃,而導致脾胃氣機升降失常導致肝膽疏泄失司：肝膽經氣機不暢則見脅痛、脾胃運化無力膽汁為濕所阻則見黃疸。病因病位不同辨證施治亦有區別,臨床治療中需仔細鑒別、分清主次［6］。當然,經過中醫中藥治療癥狀可臨時緩解,一段時間之后,飲食不規律,情志失調,則會復發。從現代醫學角度分析原因可能為,患者術后心理狀態異常及精神焦慮可導致內分泌紊亂,以致胃腸激素調節機制異常,產生腹痛、腹脹、腹瀉及便秘等癥狀［7,8］。國外大量臨床試驗表明,開腹手術發病率略高于腹腔鏡手術,主要原因：①開腹手術創面較大易損傷膽管；②開腹手術患者急性膽囊炎居多,此類患者手術時已錯過最佳治療時機,研究表明出現癥狀72 h 內手術對急性膽囊炎患者有利［9-12］。所以現代醫學提倡慢性膽囊炎等患者非必要不切膽囊,嚴格掌握膽囊手術適應證,通過膽囊功能試驗(脂餐試驗)評估后決定是否有必要行切除手術。若患者評估膽囊功能基本正常的情況下行手術切除,術后發生膽道功能紊亂的風險更高［13］。膽囊切除術后綜合征多在手術損傷正氣傷及肝膽、余邪未清的基礎上,由術后起居不慎,勞倦醉飲、七情損傷誘發,導致肝膽、脾胃功能失常,臨床表現復雜多樣,滯、濕、熱、瘀、虛等多種致病因素參與其中,導致出現脅痛、黃疸等肝膽不利癥狀及納呆、腹脹、泄瀉、乏力等脾胃不和癥狀。

綜上所述,中醫中藥辨證論治在膽囊切除術后綜合征治療中存在明顯優勢。