七氟醚與丙泊酚對控制性降壓老年髖關節置換術后患者認知功能的影響分析

岳彬

隨著全身麻醉技術不斷提升,老年患者采用全身麻醉進行手術的情況逐漸增加,但是因為老年患者身體機制較為特殊復雜,導致臨床上比較關注如何改善麻醉復蘇情況和減輕術后認知功能障礙(POCD)［1］。此次試驗對象為80 例老年髖關節置換術患者,分組術中分別用七氟醚靜吸復合麻醉和丙泊酚全靜脈麻醉,對比兩種方法對患者術后認知功能的影響,現將詳細過程報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年7月～2021 年7月本院收治的老年髖關節置換術患者80 例作為研究對象,隨機分為觀察組和對照組,每組40 例。觀察組患者中男22 例,女18 例；年齡60～81 歲,平均年齡(71.5±3.9)歲。對照組患者中男20 例,女20 例；年齡62～83 歲,平均年齡(72.5±4.3)歲。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 納入標準 ①符合美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ或Ⅱ級；②患者和家屬充分了解此次試驗的過程和風險,簽署知情同意書；③年齡60～83 歲。

1.3 排除標準 ①先天性智力障礙或者認知不全的患者；②術前有上肢活動功能障礙的患者；③有精神類疾病的患者；④長期患有各種基礎性疾病的患者；⑤既往有長期飲酒史的患者；⑥長期使用精神類藥物的患者；⑦術前有言語障礙的患者；⑧患者機體內出現基礎元素紊亂；⑨有嚴重貧血癥狀的患者；⑩文化程度低,無法進行問卷調查的患者。

1.4 方法 所有患者術前停止一切用藥,進入手術室后建立靜脈通路,連續進行補液治療,使用多功能麻醉監護儀［美國GE-Datex Ohmeda(歐美達)公司,S/5 compact］,經橈動脈安置動脈壓測量管,同時觀察患者基礎生命體征、心電圖、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)、平均動脈壓(MAP)。靜脈注射依托咪酯(江蘇恩華藥業股份有限公司,國藥準字H32022992)0.2～0.4 mg/kg、咪達唑侖(江蘇恩華藥業股份有限公司,國藥準字H19990027)0.01～0.03 mg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨［東英(江蘇)藥業有限公司,國藥準字H20123332］0.15 mg/kg、芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司,國藥準字H20003688)2～4 μg/kg 進行麻醉誘導。氣管插管后,通過麻醉機(Datex-Ohmeda 公司,aspire 7100,美國)用容量模式對患者進行機械輔助呼吸,根據實際情況及時改變參數,以使PETCO2保持在(35±2)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。麻醉過程中,對照組使用1%～3%七氟醚(日本Maruishi Pharmaceutical公司,注冊證號H20150020)進行維持麻醉,觀察組使用10～20 μg/(kg·min)丙泊酚(意大利AstraZeneca UK Limited,注冊證號H20130535)進行維持麻醉,同時兩組均使用0.1～0.3 μg/(kg·min)瑞芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司,國藥準字H20030197)和0.03 mg/(kg·min)順苯磺酸阿曲庫銨。手術開始時靜脈持續泵入硝酸甘油1.0～3.0 μg/(kg·min),根據患者的MAP 進行調整,使MAP 保持在70～80 mm Hg,并保持血壓變化幅度≤30%的標準值,若血壓過低可使用血管活性藥物升高血壓,直到手術結束時。在手術結束前30 min 停止使用順苯磺酸阿曲庫銨,開始使用地佐辛。縫合后停止使用七氟醚或丙泊酚,手術完全結束時停止使用瑞芬太尼,可以不用肌松拮抗劑。喚醒張眼,根據要求進行簡單活動、抓手用力、呼吸穩定、血氧飽和度(SpO2)>92%、潮氣量(TV)>6 ml/kg 等指標決定拔管時機。

1.5 觀察指標及判定標準 觀察并比較兩組各時段(術前24 h 及術后1、6、12、24、72 h)MMSE 評分,術后相關時間(自主呼吸恢復時間、呼之睜眼時間、按指令簡單動作時間、握手有力時間、拔管時間),手術前后血清S100β 蛋白水平。MMSE：量表總分范圍為0～30 分,27～30 分為正常；<27 分被判定為有認知功能障礙：21～26 分為輕度；10～20 分為中度；0～9 分為重度。

1.6 統計學方法 采用SPSS20.0 統計學軟件對數據進行處理。計量資料以均數±標準差()表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組各時段MMES 評分比較 兩組患者術前24 h 及術后24、72 h 的MMSE 評分比較差異均無統計學意義(P>0.05)；觀察組患者術后1、6、12 h 的MMSE 評分均顯著高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組各時段MMES 評分比較(,分)

表1 兩組各時段MMES 評分比較(,分)

注：與對照組比較,aP<0.05

2.2 兩組術后相關時間比較 術后,觀察組患者的自主呼吸恢復時間、呼之睜眼時間、按指令簡單動作時間、握手有力時間、拔管時間均明顯短于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術后相關時間比較(,min)

表2 兩組術后相關時間比較(,min)

注：與對照組比較,aP<0.05

2.3 兩組手術前后血清S100β 蛋白水平比較 術前,兩組患者的血清S100β 蛋白水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后,兩組患者的血清S100β 蛋白水平均高于術前,但觀察組明顯低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組手術前后血清S100β 蛋白水平比較(,pg/ml)

表3 兩組手術前后血清S100β 蛋白水平比較(,pg/ml)

注：與本組術前比較,aP<0.05；與對照組術后比較,bP<0.05

3 討論

POCD 經常發生在老年骨科髖關節置換術后患者中,會嚴重影響患者的中樞神經系統,其臨床癥狀主要有煩躁、精神狀態不佳和記憶缺失,嚴重干擾患者的日常生活,最后引發持續嚴重的認知功能缺陷［2］。現如今POCD 的發生原因尚不明確,考慮與患者的身體狀況和手術期間的麻醉有一定聯系［3］。目前進行快速麻醉的常用藥物有七氟醚和丙泊酚,其特點是麻醉迅速、藥效穩定、清除迅速等。現在有很多麻醉師發現不同藥物的麻醉機制不同：七氟醚會影響N-甲基-D天冬氨酸(NMDA)受體,丙泊酚則可以升高γ-氨基酸丁酸(GABA)受體功能。研究發現影響NMDA 受體和升高GABA 受體都能夠減少海馬突觸的穩定連接,會干擾突觸的重構,從而使中樞膽堿系統受損,對大腦的認知和記憶產生不利影響［4］。通過MMSE 檢查認知的方法較為簡單,可以在臨床中廣泛使用,尤其檢測患者大腦的認知能力,并且可以排除其他因素的影響,其可靠程度相對較高［5-7］。此次試驗結果證實,兩組患者術前24 h 及術后24、72 h 的MMSE 評分比較差異均無統計學意義(P>0.05)；觀察組患者術后1、6、12 h的MMSE 評分均顯著高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。從而證實了觀察組恢復認知功能的速度快于對照組,而手術后72 h 患者的認知水平均恢復正常,證明手術過程中有一過性POCD 的發生。術后,觀察組患者的自主呼吸恢復時間、呼之睜眼時間、按指令簡單動作時間、握手有力時間、拔管時間均明顯短于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。證明觀察組蘇醒情況要優于對照組。血清S100β 蛋白影響中樞神經系統的機制主要為血清S100β 蛋白通過干擾神經膠質細胞的生成、復制、轉化,降低鈣離子的濃度,從而影響學習和記憶功能,當血清S100β 蛋白含量>0.5 μg/L時可證實大腦受損的程度。國內研究均發現,血清S100β 蛋白和POCD 關系密切［8-13］。此次試驗結果證實,兩組患者術前的血清S100β 蛋白水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后,兩組患者的血清S100β蛋白水平均高于術前,但觀察組明顯低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。因為術中通過控制血壓以減少術中出血量,并穩定術中的機體狀態,而控制性降壓也是POCD 發生的誘因之一［14-18］。以往試驗發現,如果在控制性降壓時將MAP 維持在80 mm Hg 以上,就可以顯著減少POCD 的發生風險［19-21］。而此次試驗把MAP 維持在70～80 mm Hg,其效果還有待考證,所以以后的研究要根據不同控制性降壓水平,分別觀察七氟醚和丙泊酚誘發POCD 的程度,從而得到更加完善的觀察數據。

綜上所述,無論是七氟醚還是丙泊酚都會導致老年髖關節置換術患者在控制血壓的情況下出現術后認知功能短暫下降,但丙泊酚對患者的影響相對較低,而且恢復較快,對患者的術后恢復較好,可以廣泛推薦。