初始及挽救性鼓室注射糖皮質激素治療中重度以上突發性耳聾的對照研究

何婷婷 易仲瓊 吳樹濃 李柏滋 鄒健華 林宗懿 秦宇藍

突發性耳聾是耳鼻咽喉科常見急診之一,是在72 h 內突發的原因未明的感音神經性聽力損失,多以聽力下降、耳鳴、耳悶脹感、重聽、耳周感覺異常等癥狀為主,部分患者還伴有情緒變化,如睡眠障礙、焦躁易怒、憂慮等,若不及時給予治療,耽誤最佳時機,可能還會引發患耳永久性聽力損失,使其生活質量受到嚴重影響［1］。據以往臨床指南報道,突發性耳聾病因是多樣復雜的,針對突發性耳聾患者應積極尋找病因,盡早介入治療,通常推薦糖皮質激素作為首選治療用藥［2］,且國內外指南提到的方案中認為患者發病2 周內應給予全身(口服、靜脈)糖皮質激素作為初始治療,不完全恢復時鼓室內注射糖皮質激素可作為挽救性治療,目前在臨床上陸續也有相關報道［3,4］。但關于初始和挽救性鼓室內注射糖皮質激素的對照研究較少,且各種不同類型的突發性耳聾的預后差異大,尤其是中重度以上耳聾的治愈率相應較低。故本研究通過初始及挽救性鼓室注射的對照研究,探討不同時間鼓室注射糖皮質激素在中重度以上突發性耳聾患者中的療效差異,提高突發性耳聾治愈率。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取江門市人民醫院2019 年12 月～2022 年2 月收治的60 例中重度以上突發性耳聾患者,根據激素鼓室注射的時間不同分成實驗組及對照組,每組30 例。實驗組中,男18 例,女12 例；年齡20～64 歲,平均年齡(44.49±8.23)歲；病程6～14 d,平均病程(10.43±2.15)d；發病部位：左耳20 例,右耳10 例。對照組中,男20 例,女10 例；年齡18～65 歲,平均年齡(43.97±8.71)歲；病程7～14 d,平均病程 (10.25±2.68)d；發病部位：左耳22 例,右耳8 例。兩組患者的一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 ①診斷標準參照《突發性聾診斷和治療指南》［5］；②72 h 內突發的聽力損失,≥2個相鄰頻率的聽力損失>55 dB；③年齡18～65 歲；④發病至入院時間≤14 d；⑤單側耳發病；⑥未接受與突發性耳聾相關的治療；⑦聲導抗為A型曲線；⑧患者知情同意；⑨本研究經醫學倫理委員會批準。

1.2.2 排除標準 ①合并高血壓、糖尿病的患者；②顱腦疾病的患者；③內耳畸形的患者；④對本研究藥物過敏的患者；⑤依從性低下且中途退出研究的患者。

1.3 方法

1.3.1 常規治療 兩組均入院后進行常規治療(包括靜脈注射糖皮質激素+血液流變學治療)。注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉(國藥集團容生制藥有限公司,國藥準字H20030727,規格：40 mg/支)40 mg+5%葡萄糖注射液100 ml,1 次/d,靜脈滴注。并予以血液流變學治療,包括銀杏葉提取物注射液(中豪國際有限公司,注冊證號HC20090014,規格：5 ml∶17.5 mg)70 mg+0.9%氯化鈉注射液250 ml,1 次/d,靜脈滴注；巴曲酶注射液(北京托畢西藥業有限公司,國藥準字H20031074,規格：1 ml∶10 BU)首次劑量10 BU,隨后巴曲酶劑量減半使用,以0.9%氯化鈉注射液100 ml 稀釋,靜脈滴注,隔日1 次,每次使用前均進行凝血功能復查。

1.3.2 實驗組 為初始治療組,常規治療同時即刻給予鼓室注射地塞米松磷酸鈉注射液(三才石岐制藥股份有限公司,國藥準字H44025148,規格：1 ml∶5 mg)。鼓室注射操作：患者取平臥位,患耳朝上,頭向后仰,將耳道內耵聹清除干凈,對外耳道皮膚應用75%醫用酒精消毒,實施鼓膜表面麻醉,耳內窺鏡下,定位鼓膜前下象限,行鼓膜穿刺術,緩慢注入地塞米松,5 mg/次,隔日1 次,囑患者避免吞咽動作及說話,頭部制動保持體位30 min。共5 次,總劑量25 mg。

1.3.3 對照組 為挽救性治療組,即使用常規治療(糖皮質激素+血液流變學)7 d 療效欠佳者,給予挽救性鼓室注射地塞米松,用法用量同實驗組。

1.4 觀察指標及判定標準

1.4.1 比較兩組治療前后的PTA 治療前及治療1、2 周后,記錄患者的PTA 變化。

1.4.2 比較兩組治療前后的心理情緒 于治療前及治療1、2 周后應用SDS、SAS 測評患者的心理情緒,SDS 分界值為53 分,SAS 分界值為50 分,總分與抑郁或焦慮嚴重程度呈正比［6］。

1.4.3 比較兩組治療前后的生活質量 于治療前及治療1、2 周后應用WHOQOL-BREF 簡表評估兩組患者的生活質量,共26 道題目,采用李克特5 點評分法,總分與生活質量呈正比［7］。

1.4.4 比較兩組療效 根據治療前和治療2 周后PTA水平評估療效,包括：痊愈：即患耳受損頻率聽力治療2周后恢復至正常范圍,或患耳患病前,或健耳水平；顯效：即患耳受損頻率聽力治療2 周后改善>30 dB；有效：即患耳受損頻率聽力治療2 周后改善15～30 dB；無效：即患耳受損頻率聽力治療2 周后改善<15 dB［8］。總有效率=(痊愈+顯效+有效)/總例數×100%。

1.5 統計學方法 采用SPSS22.0 統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差()表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后的PTA 比較 治療前,兩組的PTA比較,差異無統計學意義(P>0.05)；兩組治療1、2 周后的PTA 均低于本組治療前,且實驗組治療1 周后的PTA 低于對照組,差異具有統計學意義 (P<0.05)；兩組治療2 周后的PTA 比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后的PTA 比較(,dB)

表1 兩組治療前后的PTA 比較(,dB)

注：與本組治療前比較,aP<0.05；與對照組治療1 周后比較,bP<0.05

2.2 兩組治療前后的心理情緒評分比較 治療前,兩組的SAS、SDS 評分比較,差異無統計學意義(P>0.05)；兩組治療1、2 周后的SAS、SDS 評分均低于本組治療前,且實驗組治療1 周后的SAS、SDS 評分低于對照組,差異具有統計學意義 (P<0.05)；兩組治療2 周后的SAS、SDS 評分比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后的心理情緒評分比較(,分)

表2 兩組治療前后的心理情緒評分比較(,分)

注：與本組治療前比較,aP<0.05；與對照組治療1 周后比較,bP<0.05

2.3 兩組治療前后的WHOQOL-BREF 評分比較治療前,兩組的WHOQOL-BREF 評分比較,差異無統計學意義(P>0.05)；兩組治療1、2 周后的WHOQOLBREF 評分均高于本組治療前,且實驗組治療1 周后的WHOQOL-BREF 評分高于對照組,差異具有統計學意義 (P<0.05)；兩組治療2 周后的WHOQOL-BREF 評分比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后的WHOQOL-BREF 評分比較(,分)

表3 兩組治療前后的WHOQOL-BREF 評分比較(,分)

注：與本組治療前比較,aP<0.05；與對照組治療1 周后比較,bP<0.05

2.4 兩組臨床療效比較 兩組總有效率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組臨床療效比較［n(%)］

3 討論

突發性耳聾為耳鼻喉科常見急癥,據臨床指南研究得出其發病可能與耳微循環障礙、血液粘度增稠、組織缺氧、病毒性感染等具有明顯相關性,若不及時給予相關治療不僅會給患者生活帶來不便,還會增加其負性情緒,耽誤治療最佳時機［9-11］。由此可見盡早治療突發性耳聾對于患者而言顯得尤為重要,需要給予其針對性治療,以改善內耳微循環,減輕膜迷路積水,降低氧自由基,進而改善聽力及生活水平［12-14］。

糖皮質激素作為臨床治療突發性耳聾常用且有效的藥物之一,可發揮抗炎、免疫抑制和調節三大營養物質代謝的作用,其用于人體內耳組織中,可起到改善內耳微循環的作用,但目前在突發性耳聾治療中,關于激素種類、劑量、給藥途徑等均無公認的治療標準準則,通常選擇可全身應用糖皮質激素,鼓室內糖皮質激素注射或兩者結合［15,16］。其中在突發性耳聾臨床實踐指南(2019 版·美國)及中國突發性耳聾診斷和治療指南(2015)中均推薦初始全身應用糖皮質激素(發病2 周內效果最好),同時均指出鼓室注射可作為挽救性治療,而中華醫學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會也推薦耳后注射及鼓室內給藥可作為激素全身給藥的補救治療,具有藥物濃度高、作用時間長、并發癥少等優勢［17,18］。雖然鼓室注射糖皮質激素目前已在臨床廣泛應用,但其頻次及療程均未規范,且相關研究也較少,加上現階段針對初始及挽救性治療的研究主要集中在全聾型突發性耳聾,但臨床中重度及以上突發性耳聾患者受損聽力范圍較大,聽力損失程度較重,治愈率均較低。基于此,本研究在靜脈全身應用糖皮質激素系統治療基礎上,對比初始及挽救性鼓室注射糖皮質激素(地塞米松)不同給藥時間對于中重度以上突發性耳聾療效的影響,探索更加合理、有效的方案。

本研究中,兩組治療1、2 周后的PTA、SDS 評分、SAS 評分均下降,WHOQOL-BREF 評分均升高,且治療1 周后實驗組改善幅度明顯大于對照組,差異具有統計學意義 (P<0.05)；但治療2 周后兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。說明初始還是挽救性治療,其最終療效相比無較大差異,但初始治療起效更快,分析其原因可能是鼓室注射通過皮質激素與受體特異性結合發揮基因表達或轉錄,能增加外淋巴液中的藥物濃度及耳蝸血流量,跨越了血-迷路屏障發揮抗炎、調節電解質平衡、改善微循環的作用,當全身及鼓室注射聯合給藥,內耳的激素濃度能在短期內達到更高。但鼓室注射起始時間的早晚對療效無明顯影響,最終都能改善聽力、焦慮抑郁狀態及生活質量,但鼓室給藥會經咽鼓管流失,持續給藥,其療效不穩定,部分患者對于鼓室注射存在恐懼心理,所以需要根據患者具體情況給予鼓室注射治療［19,20］。另外實驗組總有效率稍高于對照組,但差異無統計學意義(P>0.05),提示對于中重度以上突發性耳聾患者而言,選擇初始鼓室注射治療可進一步提高治愈率,加速康復,但是是否有臨床意義,需搜集更多樣本進行綜合分析。

綜上所述,鼓室注射糖皮質激素治療中重度以上突發性耳聾療效確切,其中初始治療起效更快,患者情緒更加穩定,但在改善聽力、心理情緒及生活質量等遠期指標上無明顯優勢。下一步可著眼研究鼓室注射糖皮質激素的頻次及療程,以期提升在突發性耳聾治療領域的技術水平。