腹腔鏡胃癌手術后發生肺部并發癥的危險因素分析

方文姍

胃癌在我國所有惡性腫瘤中死亡率排名第3,發病率排名第2,對我國人民的健康產生了嚴重的威脅。胃癌的治療方案中手術是主要治療方式,腹腔鏡手術因為其創傷較小、術后恢復較快等優勢在臨床應用廣泛。在腹腔鏡胃癌手術后常見肺部并發癥,嚴重時甚至可導致患者死亡。本文采用本院收治的120 例實施腹腔鏡手術的胃癌為研究樣本,通過統計分析的方法對腹腔鏡胃癌手術后患者發生肺部并發癥的危險因素進行研究,為預防術后并發癥提供參考,結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象來自于本院外科2017 年1 月～2021 年12 月實施腹腔鏡胃癌手術的120 例患者,其中男84 例,女36 例；年齡29～89 歲,平均年齡65.4 歲。手術方式：全腹腔鏡手術方式79 例,其中遠端胃切除61 例,全胃切除18 例；腹腔鏡輔助手術方式41 例,其中全胃切除11 例,遠端胃切除30 例。根據患者術后是否發生肺部并發癥分為A 組(發生并發癥,25 例)及B 組(未發生并發癥,95 例)。納入患者均為僅采用腹腔鏡胃癌手術的原發性胃癌患者,具有齊全的病理和臨床資料,手術醫生在腹腔鏡手術方面具有豐富的經驗。

1.2 診斷標準 術后肺部并發癥指的是在腹腔鏡胃癌手術后肺部發生的異常癥狀,因資料原因,本研究的術后肺部并發癥指的是肺炎、急性呼吸窘迫綜合征和胸腔積液,其診斷標準為：①腹腔鏡胃癌手術后,肺部CT 或者胸片與手術前新增改變明顯,出現肺部炎性浸潤、積液等癥狀；②腹腔鏡胃癌手術后,患者有咳痰、發熱、呼吸困難等肺部癥狀。

1.3 方法 收集患者一般資料和臨床病理資料,包括基本資料,身高、體重、體質量指數(BMI)、年齡、是否吸煙史、是否有肺部的基礎疾病史；術前營養指標,包括術前血紅蛋白、白蛋白水平；手術過程中的指標,包括采用全腔鏡手術或腔鏡輔助手術、全胃切除或遠端胃切除、手術時間、建立二氧化氮(NO2)氣腹時間、氣管插管時間、術中出血量；手術后的相關指標,包括原發腫瘤情況、淋巴結轉移情況、有無遠端轉移及是否發生術后腹部相關并發癥、是否留置胃管。通過對上述指標進行對比分析,從而研究腹腔鏡胃癌手術后發生肺部并發癥的危險因素。

1.4 統計學方法 采用SPSS22.0 統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差()表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗；等級計數資料采用秩和檢驗；通過Logistic 回歸分析腹腔鏡胃癌手術后發生肺部并發癥的危險因素。P<0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者單因素計量資料檢驗結果比較 兩組年齡、身高、體重、BMI、術前血紅蛋白、術前白蛋白、氣腹時間、氣腹時間比例比較,差異無統計學意義(P>0.05)。A 組手術時間、氣管插管時間長于B 組,術中出血量多于B 組,差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者單因素計量資料檢驗結果比較()

表1 兩組患者單因素計量資料檢驗結果比較()

注：與B 組比較,aP<0.05

2.2 兩組患者單因素計數資料檢驗結果比較 兩組性別、吸煙史、手術方式及術后T 分期、N 分期、M 分期比較,差異無統計學意義(P>0.05)；A 組肺部基礎病史、全胃切除、術后留置胃管、術后發生腹部并發癥占比分別為48.0%(12/25)、36.0%(9/25)、68.0%(17/25)、36.0%(9/25),均高于B 組的26.3%(25/95)、16.8%(16/95)、33.7%(35/95)、3.2%(3/95),差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者單因素計數資料檢驗結果比較(n)

2.3 兩組遠端胃切除、全胃切除患者的手術方式比較 兩組遠端胃切除、全胃切除患者的手術方式比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3,表4。

表3 兩組遠端胃切除患者的手術方式比較［n(%)］

表4 兩組全胃切除患者的手術方式比較［n(%)］

2.4 多因素Logistic 回歸分析 Logistic 回歸分析顯示,術后發生腹部并發癥、肺部基礎病史、術后留置胃管為腹腔鏡胃癌手術后發生肺部并發癥的獨立危險因素(P<0.05)。見表5。

表5 多因素Logistic 回歸分析

3 討論

3.1 年齡 年齡與身體各器官機能關系密切,因此對于患者術后的恢復影響很大［1-3］。有學者研究了4000 多例外科手術患者的恢復情況,發現年齡≥60 歲的患者在手術后發生肺部并發癥的幾率為6.7%,要高于<60 歲患者的5.2%［4］。因為老年人的呼吸功能退化明顯,相關的肺部機能,例如呼吸肌力、功能殘氣量、順應性等都會隨著年齡的增長而下降,增加了患者術后引發肺部并發癥的風險［5］。但對本次選取的樣本進行研究得出的結果顯示,年齡對腹腔鏡胃癌手術后肺部并發癥的影響并不明顯,與本次選用的樣本年齡分布跨度大有關。

3.2 體重 體重是否標準與身高相關,因此單獨研究體重因素意義不大,重點需要關注患者的BMI。BMI的計算比較簡單,即體重(kg)與身高平方(m2)的比值,可以直接反映出一個人的肥胖程度,比值越大肥胖程度越高［6,7］。肥胖本身就會導致身體出現多種疾病,并且在患者術后恢復過程中會因為肥胖致使身體耗氧量增加,肺部功能受到影響,增加了術后肺部并發癥的發生風險［8,9］。但是本次研究中,BMI 的分析結果無統計學差異。主要是因為數據分布原因,本次選擇的樣本平均BMI 為24 kg/m2左右,按照世界衛生組織(WHO)的肥胖分類,屬于正常和超重范疇。另外,體重均為入院時測量數據,而不是手術前測量數據,在入院后因為飲食習慣的調整和心理狀態的變化都會對體重有所影響,對本次研究結果也會產生影響。

3.3 吸煙史 本次研究受到樣本收集的限制,未能搜集到患者比較詳細的吸煙史,對于吸煙患者的煙齡、吸煙量、是否已經戒煙等數據均未掌握,只統計了是否有吸煙史,所以本次研究的數據分析結果無統計學差異。吸煙對肺部的影響很大,煙氣中含有的有害物質,例如尼古丁和焦油對氣道黏膜、氣管上皮柱狀纖毛影響很大,可促進氣道分泌物增加,降低清除能力,甚至可以直接損傷肺實質,造成人體免疫力下降,引發肺內感染,這些都會增加腹腔鏡胃癌手術后發生肺部并發癥的風險［10］。有研究文獻顯示,如果患者吸煙指數>400,會大幅提高術后肺部并發癥的發生幾率［11］。吸煙指數為吸煙年數與每天吸煙支數的乘積,也就是和煙齡與吸煙量有關,而本次研究未能詳細掌握患者的吸煙詳細數據,致使研究結果出現差異。

3.4 肺部基礎病史 如果患者有肺部基礎病史,會對其肺部的基礎功能造成一定的影響,例如肺部的順應性、通氣和彌散等功能會降低,而且手術中的一些操作還可能導致肺功能障礙加重,對術后恢復造成影響,使肺部并發癥的發生幾率增加［12］。本次研究中,有肺部基礎病史的患者在手術前肺部基礎病都已經痊愈,結果顯示,A 組肺部基礎病史占比高于B 組,差異有統計學意義(P<0.05),說明肺部基礎病史與腹腔鏡胃癌手術后發生肺部并發癥有明顯的正向相關性。同時對肺部基礎病史做了Logistic 回歸分析,結果表明肺部基礎病史是腹腔鏡胃癌手術后發生肺部并發癥的獨立危險因素(P<0.05)。分析其原因：①肺部基礎病史會導致患者肺部機能降低,一般會有輕微缺氧和二氧化碳(CO2)蓄積癥狀,一般情況下機體會代償性的增加通氣量,但在手術時需要吸入麻醉類藥物,這樣會抑制患者的通氣反應,容易引起低氧血癥；②手術結束后一般不能立即拔管,需要復蘇觀察,這樣也會導致肺部感染的幾率增加,引起并發癥。

3.5 手術方式及切除范圍 隨著醫學技術的發展,在胃癌手術中采用腹腔鏡手術方式患者的越來越多,雖然腹腔鏡手術難度更高、操作時間更長,但在吻合、止血方面腹腔鏡手術更具優勢,而且對患者的創傷更小,更利于患者的康復［13］。在本次研究中,胃癌手術無論是采取全腔鏡手術還是腔鏡輔助手術,與肺部發生并發癥并無統計學差異,也就是說采用腹腔鏡手術與發生肺部并發癥無直接關系。但是手術切除范圍卻與術后發生肺部并發癥有密切關系,研究結果顯示,A 組全胃切除占比高于B 組,差異具有統計學意義(P<0.05)。分析造成這種結果的原因：無論是全胃切除還是胃遠端切除,手術時間均較長,出血較多,且兩種切除范圍都會比較靠近膈肌,對膈肌造成刺激,從而對患者的通氣功能造成一定的影響,尤其是全胃切除手術后,空腸和食管的吻合口具有較大的張力,造成吻合困難,容易發生瘺,甚至會破入胸腔造成全身的炎癥反應［14,15］。

3.6 術前營養情況 胃癌患者在飲食和吸收方面存在一定的功能障礙,大多數都會造成營養不良,對術后恢復造成一定的影響。主要的營養指標包括白蛋白和血紅蛋白。白蛋白的功能非常廣,最主要的作用是維持血漿膠體滲透壓,如果患者術前血液中白蛋白含量低,會導致組織液滲出于胸腔內,對肺組織造成壓迫,影響呼吸功能。而血紅蛋白不足會影響血液氧和CO2的運輸功能,造成低氧血癥,增加肺部并發癥的發生幾率。本研究結果顯示,兩組術前血紅蛋白、術前白蛋白、氣腹時間、氣腹時間比例比較,差異無統計學意義(P>0.05)。說明術前營養情況對術后肺部并發癥無影響。主要是因為手術后對患者采取營養支持治療對其所需營養進行了及時的補充,因此對本次研究結果未造成影響。

3.7 術中危險因素 腹腔鏡胃癌手術中有3 個危險因素,分別為術中出血量、手術時間和氣管插管時間。本次研究結果中,A 組手術時間、氣管插管時間長于B 組,術中出血量多于B 組,差異具有統計學意義(P<0.05)。從手術時間角度分析,腹腔鏡胃癌手術,無論是遠端胃切除,還是全胃切除,都是靠近膈肌進行的,長時間的手術會加強對膈肌的刺激和傷害,所以發生肺部并發癥的幾率就會增高。另外長時間的手術會增加單肺通氣時間,從而產生會對身體造成傷害的氧自由基。氣管插管時間越長,肺部受到感染的幾率就會增加,從而提高術后肺部并發癥的發生幾率［16,17］。術中出血量增加會導致組織缺氧,一旦有效的血液循環減少就要及時進行輸血,而輸血治療也會導致患者的免疫力下降,提高術后肺部發生并發癥的幾率［18-22］。

3.8 術后留置胃管 本次研究結果顯示,A 組術后留置胃管占比高于B 組,差異具有統計學意義(P<0.05),說明術后留置胃管與腹腔鏡胃癌手術后發生肺部并發癥具有非常密切的關系。而且Logistic 回歸分析顯示,術后留置胃管為腹腔鏡胃癌手術后發生肺部并發癥的獨立危險因素(P<0.05)。腹腔鏡胃癌手術后留置胃管對患者的恢復確實會造成很多不利影響,例如吞咽時胃管與咽喉會不斷摩擦,對患者的黏膜、氣道都會造成一定影響,同時還容易導致患者惡心嘔吐,從而引起誤吸；另外,胃管壁會粘附痰液,容易滋生細菌從而導致肺部感染［23-25］。

3.9 術后發生腹部并發癥 本次研究結果顯示,A 組術后發生腹部并發癥占比高于B 組,差異具有統計學意義(P<0.05)。說明術后發生腹部并發癥與腹腔鏡胃癌手術后發生肺部并發癥具有非常密切的關系。Logistic 回歸分析顯示,術后發生腹部并發癥為腹腔鏡胃癌手術后發生肺部并發癥的獨立危險因素(P<0.05)。腹腔鏡胃癌手術后一旦發生腹部并發癥,會大大提高其腹腔感染的幾率,從而引起瘺、出血等癥狀,對膈肌造成一定的刺激,引起肺部感染；而且一旦患者發生腹部并發癥,會增加身體消耗,導致低蛋白血癥或貧血現象,間接增加了肺部發生并發癥的幾率［26,27］。

綜上所述,手術時間、氣管插管時間、術中出血量、胃部切除范圍、肺部基礎病史及術后留置胃管和發生腹部并發癥這7 個危險因素會明顯提高腹腔鏡胃癌手術后肺部并發癥的發生幾率,其中肺部基礎病史、術后留置胃管和發生腹部并發癥為腹腔鏡胃癌手術后發生肺部并發癥的獨立危險因素,全腔鏡手術與腔鏡輔助方式手術對手術范圍無明顯影響。但由于受到搜集數據的限制,指標的選取和數據的深度挖掘不足,導致研究結果可能出現一定偏差,需要今后在工作中進一步研究。