原發(fā)性骨質疏松癥患者營養(yǎng)管理的最佳證據總結

張書怡,方雨慧,屠杭佳,何桂娟

浙江中醫(yī)藥大學護理學院,浙江杭州 310053

原發(fā)性骨質疏松癥(primary osteoporosis,POP)是一種以骨量減低、骨微細結構被破壞、骨脆性增加為特征的全身性骨病,多伴隨疼痛、高骨折風險等特點,嚴重影響患者的日常生活[1]。目前,我國50歲以上人群POP發(fā)病率近40%,預計到2025年全球骨質疏松性髖部骨折人數(shù)將增加至630萬例[2-3]。POP已成為老齡化社會的公共健康問題。營養(yǎng)在維持骨骼健康方面起著至關重要的作用,通過營養(yǎng)管理減少骨質流失、預防骨折是當前防治POP的主要目標[4]。研究[5]表明,營養(yǎng)不良通過降低骨量和改變肌力而導致POP的發(fā)生,并增加骨折后醫(yī)療相關并發(fā)癥的發(fā)生率。另有研究[6-7]表明,膳食營養(yǎng)管理可以有效改善老年POP患者的健康行為、提高自我管理能力,從而提升骨密度值及減少骨折發(fā)生率。目前國內外雖已發(fā)布POP相關指南或專家共識,但是證據相對零散,國內相關研究多聚焦于維生素D及鈣的每日攝入量等方面,缺乏系統(tǒng)性的臨床營養(yǎng)管理方案。因此,本研究通過總結POP患者營養(yǎng)管理相關證據,為患者、照護者及醫(yī)護人員等提供參考。

1 資料與方法

1.1 確定問題

根據PICOS模式將POP患者營養(yǎng)管理的臨床問題結構化建立循證問題。證據應用人群:POP患者;干預措施:營養(yǎng)管理;對照措施:除營養(yǎng)干預之外的干預措施;結局:骨量、骨密度值等骨健康指標為主要結局指標,骨折發(fā)生率為次要結局指標;證據實施場所:醫(yī)院、家庭或社區(qū)等;證據類型:臨床決策、指南、系統(tǒng)評價、專家共識。本研究已通過復旦大學循證護理中心審核,項目注冊號為ES20220237。

1.2 文獻檢索策略

以“osteoporosis/osteopenia”、“nutrition/nutritional/protein/diet/food/drink/vegetable/fruit/adipose/minerals/calcium/iron/magnesium/sodium”、“systematic review/guideline/recommendation/consensus/routine/meta-analysis”為英文關鍵詞;以“骨質疏松”、“營養(yǎng)/飲食/膳食/食療/乳品/蔬菜/水果/蛋白/脂肪/礦物質/維生素/鈣/鐵/鈉/鎂”、“系統(tǒng)評價/系統(tǒng)綜述/指南/共識/推薦/證據總結/Meta分析/薈萃分析”為中文關鍵詞的檢索策略。按照“6S”證據模型進行證據檢索,檢索JBI、國際指南協(xié)作網(Guidelines International Network,GIN)、UpToDate、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)、美國指南網(National Guideline Clearinghouse,NGC)、美國膳食指南網、CINAHL、歐洲臨床營養(yǎng)和代謝學會(European Society for Clinical Nutrition and Metabolism,ESPEN)、Cochrane Library、PubMed、Web of Science、中國知網、中華醫(yī)學會系列期刊全文數(shù)據庫、萬方數(shù)據知識服務平臺、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據庫(China Biology Medicine,CBM)和醫(yī)脈通。檢索時限為建庫至2022年3月。

1.3 文獻納入與排除標準

納入標準:涉及POP患者營養(yǎng)管理的相關證據;研究類型為指南、系統(tǒng)評價、臨床決策、證據總結、專家共識;語種為英文或中文。排除標準:不能獲取全文,重復發(fā)表的文獻,文獻類型為計劃書、草案、報告、會議摘要等。

1.4 文獻質量評價標準

指南及更新意見采用臨床指南研究與評價系統(tǒng)Ⅱ(2017版)[8]進行量化評分。專家共識和系統(tǒng)評價采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心系統(tǒng)評估工具(2016)[9]進行評價。臨床決策追溯到證據的原始文獻,根據原始文獻的類型再選用合適的評價工具。經過質量評價后由3名研究者按照文獻的各項內容逐一提取,提取后3名研究者進行交叉核對并整理匯總。

1.5 證據綜合和推薦

證據提取與匯總采用2014版澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心證據預分級及證據推薦級別系統(tǒng),根據研究設計的類別不同將證據劃分為5個等級。在FAME結構的指導下,將證據的推薦級別分為A級推薦和B級推薦[10]。

2 結果

2.1 文獻納入排除流程

本研究初始檢索文獻共2 543篇,分別為GIN 15篇、CINAHL 113篇、NICE 13篇、UpToDate 4篇、Cochrane Library 20篇、中華醫(yī)學會系列期刊全文數(shù)據庫30篇、JBI 3篇、NGC 294篇、Pub-Med 555篇、Web of Science 886篇、CBM 5篇、中國知網184篇、萬方數(shù)據知識服務平臺419篇、醫(yī)脈通2篇;剔除重復文獻1 277篇,剩余1 266篇;閱讀標題和摘要后,剔除與主題無關的文獻1 089篇,剩余177篇;閱讀全文后,剔除與主題無關的文獻108篇、文獻類型不符合31篇、未能獲取全文19篇、基金計劃1篇、會議摘要5篇,最終納入13篇文獻[1,11-22],其中指南5篇、專家共識3篇、臨床決策3篇、系統(tǒng)評價2篇。

2.2 納入文獻的一般特征

本研究納入的13篇文獻均是關于POP的營養(yǎng)管理,包括絕經期后骨質疏松癥、男性骨質疏松癥及老年性骨質疏松癥的營養(yǎng)管理。納入文獻的一般特征見表1。

表1 納入文獻的一般特征

2.3 文獻質量評價結果

2.3.1指南的文獻質量評價結果

本研究共納入5篇指南[11-15],指南各領域標準化百分比、綜合評價結果及推薦等級見表2。

表2 納入指南的質量評價結果

2.3.2專家共識的文獻質量評價結果

本研究共納入3篇專家共識[1,16-17]。除文獻[17]在“作者在該領域是否有一定影響力?”一項為“不清楚”外,其余各項目均為“是”。3篇專家共識的證據質量高。

2.3.3系統(tǒng)評價的文獻質量評價結果

本研究共納入2篇系統(tǒng)評價[18-19]。除文獻[19]“是否由2名或2名以上的評價者獨立完成文獻質量評價?”“合并研究的方法是否恰當?”2項為“不清楚”外,其余項目均為“是”。2篇系統(tǒng)評價的文獻質量高。

2.3.4臨床決策的文獻質量評價結果

本研究共納入3篇臨床決策[20-22]。2篇臨床決策[20,22]參照系統(tǒng)評價的文獻質量評價工具,文獻[20]除“是否由2名或2名以上的評價者獨立完成文獻質量評價?”一項為“不清楚”外,其余項目均“是”;文獻[22]除“采用的文獻質量評價標準是否恰當?”“是否評估了發(fā)表偏倚的可能性?”2項為“不清楚”外,其余項目均為“是”。文獻[21]參照專家共識的文獻質量評價工具,其各項目均為“是”。3篇臨床決策的文獻質量高。

2.4 證據匯總與描述

基于嚴格的文獻質量評價、證據綜合原則及證據等級劃分,本研究通過證據提取和整合,對POP營養(yǎng)管理的證據進行匯總,最終從營養(yǎng)評估、膳食結構、蛋白質攝入、鈣攝入、微量元素和維生素攝入、生活方式及健康教育7個方面分別進行證據匯總,并最終納入26條最佳證據。內容見表3。

表3 POP患者營養(yǎng)管理的最佳證據總結

3 討論

3.1 推薦進行全程營養(yǎng)評估

良好的營養(yǎng)管理是骨健康的保護因素。營養(yǎng)評估包括營養(yǎng)狀態(tài)評估和營養(yǎng)需求評估,是構建營養(yǎng)管理方案、判斷及識別營養(yǎng)狀況的前提與基礎[19]。研究[23]發(fā)現(xiàn),許多老年人及其照護者在未進行營養(yǎng)評估的情況下使用營養(yǎng)補充劑。因此,推薦POP患者在診療計劃中進行全程營養(yǎng)評估,包括測量體重、計算BMI以及評估營養(yǎng)需求。營養(yǎng)需求取決于多種因素,包括基礎疾病及既往史,能量消耗水平,獲取、制備、攝入和消化食物的能力,個人對食物的偏好等。臨床醫(yī)護人員需要根據不同對象,在營養(yǎng)管理方案中采取以患者需求為出發(fā)點、個體化的全程營養(yǎng)評估。

3.2 重視膳食結構的調整

多項指南[11-15]指出,調整POP患者的膳食結構、保持膳食平衡及多樣化對POP患者的康復及骨折預防至關重要。推薦以新鮮蔬菜、水果、奶制品、魚類、全麥、堅果等膳食為主,并鼓勵長期攝入新鮮水果和蔬菜,其中的營養(yǎng)物質對骨骼健康、機體酸堿平衡有益[11-12,19]。然而,POP膳食結構的相關證據多來源于國外,需要對其進行本土化改造,并根據優(yōu)化的膳食模式制定食譜。例如,國外指南中蛋白質的攝入以干酪、奶酪和牛肉為主,而我國居民則較少大量食用奶酪,可以豆類和其他乳制品代替。同時,臨床醫(yī)護人員在指導患者調整膳食結構時,需要尊重個體飲食習慣、注意循序漸進,以增加患者依從性。針對具體的營養(yǎng)成分,如蛋白質、鈣、維生素D等,需要大致評估總量后攝入,攝入不足或攝入過量都會帶來不良影響。例如,過量攝入鈣可能會增加腎結石和心血管疾病風險[1,11-12,16]。因此,臨床醫(yī)護人員需強化飲食相關健康教育,以提高POP患者對調整飲食結構的重視程度。

3.3 改善生活方式

POP的發(fā)生發(fā)展與不良生活方式密切相關[24-25]。研究[26]顯示,吸煙可能會通過抑制體內性激素的合成,抑制腸黏膜對鈣的吸收,從而加快中老年人骨質丟失,進而使其腰椎骨折風險增高30%,髖部骨折風險增加40%。國內外多項指南及專家共識[1,11-17]均表示,POP患者及高風險人群應戒煙、限酒,避免過量飲用咖啡、濃茶和碳酸飲料等。因此,醫(yī)護人員應關注POP患者及高風險人群,促進其改變生活方式,以預防POP的發(fā)生或減少不良預后。

3.4 重視健康教育

醫(yī)護人員主導下的健康教育不僅需要面向患者,以促進其恢復健康,還需延伸至面向高風險人群以預防POP。國內外相關診療康復指南[11-15]均表示,POP重在預防。Lo等[27]的研究顯示,男性POP知識水平、健康信念水平和自我效能感較低。此外,社區(qū)人群的一級預防是POP防治工作的重點,尤其需要強調針對退休中老年人的居家健康管理。因此,在臨床決策與實踐中,醫(yī)護人員需及時篩查POP高風險人群,充分利用經濟成本最低、社會效益最大化的健康教育作為一級預防手段,提高高風險人群的預防意識。

3.5 構建本土化營養(yǎng)管理指南

中國人在種族特征、遺傳代謝和飲食結構等方面與國外人群存在差異,沿用國外指南標準可能使得結果有所偏差。中國人骨密度及不同骨骼的峰值骨密度均低于其他種族人群。在飲食結構中,中國飲食文化注重“五谷為養(yǎng)”,常以米、面等淀粉類為主食,而國外飲食主要以牛肉、雞肉等蛋白質類為主食,碳水化合物的攝入主要來自水果、甜品。此外,中餐通常用動物油和植物油烹飪食物,西餐則常用黃油和橄欖油。這些種族特征、遺傳代謝和飲食結構的差異都將直接導致國外指南標準對我國POP患者的特異性和敏感度不高。因此,在未來的研究中需構建以中國人特質為參考的相關指南,為我國POP的臨床研究及患者的營養(yǎng)管理提供更適宜的指導。