臥位偏向牽引聯(lián)合軟傷外洗1號方熏蒸治療神經(jīng)根型頸椎病40例臨床觀察*

宋永偉，李潔，范華雨

河南省洛陽正骨醫(yī)院，河南省骨科醫(yī)院 河南洛陽 471002

神經(jīng)根型頸椎病是臨床的常見病，在各型頸椎病中其發(fā)病率最高，約占據(jù)60%[1-2]。該病以嚴重的頸部、肩背部疼痛及患側上肢放射痛、麻木等癥狀為臨床表現(xiàn)，并且反復發(fā)作，對患者造成了巨大影響[3]。隨著電腦、手機等電子產(chǎn)品的普及應用，“低頭族”群體數(shù)量越來越多，長時間的“屈頸”姿勢在青少年、白領等群體尤其明顯，故而該病的發(fā)病率逐漸升高，并呈現(xiàn)年輕化趨勢，已經(jīng)成為影響我國居民健康的重要公共衛(wèi)生問題[4-5]。目前，神經(jīng)根型頸椎病的治療以非手術治療為主，約98%的患者均可以在非手術治療中獲得滿意的療效[6-7]。牽引一直作為非手術治療的重要形式應用于臨床，眾多指南也將其列為基礎治療方案之一，除非有明顯禁忌癥者，一般均可以采用[8-9]。隨著疾病的發(fā)展變化，在臨床診療中多數(shù)神經(jīng)根型頸椎病患者就診時多處于急性期，嚴重的頸項部、肩背、上肢劇痛導致患者坐立不安[10-11]，導致患者早期多不能耐受牽引治療。筆者對根性癥狀較重的患者在早期牽引時使患者的頭頸部向健側進行一定的偏斜，即與身體長軸成一定的角度，使患者在“減痛”的姿勢下進行牽引治療，稱之為“臥位偏向牽引”，在前期的觀察中，筆者發(fā)現(xiàn)臥位偏向牽引不會加重患者根性癥狀，同時使得診斷明確的患者入院時即可開始牽引治療。為進一步驗證臥位偏向牽引治療神經(jīng)根型頸椎病的臨床療效，2020年1月—2022年3月，筆者總結報道如下。

資料與方法

1 診斷標準

按照《第2屆頸椎病專題座談會紀要》[12]的相關標準擬定。①與病變節(jié)段相一致的根性癥狀與體征；②壓頸試驗或臂叢牽拉試驗陽性；③影像學所見與臨床表現(xiàn)一致；④痛點封閉無顯效；⑤除頸椎外病變，如胸廓出口綜合征網(wǎng)球肘、腕管綜合征、肘管綜合征、肩周炎等。

2 入組標準

2.1 納入標準 ①符合上述診斷標準者；②簽署知情同意書者。

2.2 排除標準 ①妊娠及哺乳期婦女；②伴有嚴重的心、腦等重大臟器疾病者；③有明顯的牽引治療禁忌癥者；④Ⅲ度及以上后外側頸椎椎間盤突出導致的有明顯手術指征者；⑤入院前1個月進行神經(jīng)根型頸椎病的相關治療者。

3 一般資料

選取河南省洛陽正骨醫(yī)院洛陽院區(qū)頸腰痛三科的80例神經(jīng)根型頸椎病住院患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組。治療組40例，男11例，女29例；平均年齡（52.23±9.33）歲；病程（3.17±6.61）月；平均身高（163.65±6.72）cm；平均體質量（64.95±9.09）kg；左側17例，右側21例，雙側2例。對照組40例，男18例，女22例；平均年齡（50.85±8.68）歲；病程（1.24±1.95）月；平均身高（165.43±7.21）cm；平均體質量（68.53±11.63）kg；左側26例，右側14例，雙側0例。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查通過，倫理編號為（KY2020-002-01）。

4 治療方法

2組均給予我院內(nèi)部協(xié)定方——軟傷外洗1號方，藥物組成：珍珠透骨草30 g，伸筋草30 g，威靈仙20 g，千年健20 g，香加皮20 g，海桐皮20 g，醋三棱20 g，醋莪術20 g，白芷15 g，炒桃仁10 g，紅花10 g，蘇木10 g，花椒10 g，艾葉10 g。上述中藥由我院中藥房統(tǒng)計煎制。采用上方中藥進行頸部熏洗治療作為本研究的基礎治療。

4.1 對照組 采用傳統(tǒng)坐位枕頜帶間歇牽引，根據(jù)患者體質量等決定牽引重量，初次牽引重量為5 kg，之后根據(jù)患者反應隔天增加1 kg，使患者有頸部牽拉感并且能耐受為宜，最大牽引重量為患者體重的1/7，頸椎前屈10°～20°，每次40 min，2次/d，共治療（28±2）次。

4.2 治療組 采用仰臥位偏向牽引治療。①前屈位臥位偏向牽引：患者取舒適臥位，佩戴合適枕頜帶，床頭放置我院自制多功能頸椎牽引架，頸部墊可塑型蕎麥枕，頸部置于前屈10°～25°位，掛牽引錘，牽引繩（牽引力線）偏向健側，與脊柱中軸線成約15°夾角，牽引重量為體重的1/10，30 min/次，2次/d，2次牽引間隔時間＞4 h，連續(xù)8 d；②中立位牽引：頸部置于中立位（不再偏向），牽引重量為體重的 1/7，每次牽引20min，2次/d，2次牽引間隔時間＞4h，連續(xù)2d；③背伸位牽引：頸部置于背伸 5°～10°位，牽引重量為體重的1 /10，30 min/次，2次/d，2次牽引間隔時間＞4h，連續(xù)4d，共治療（28±2）次。

5 觀測指標及方法

5.1 VAS評分[13]采用VAS評分對患者的疼痛程度進行評定。VAS共10分即0分為無痛，0～3分為輕度疼痛，3～6分為中度疼痛，6～10分為重度疼痛，10分為最痛，分數(shù)越高表示疼痛程度越重。

5.2 神經(jīng)根型頸椎病的20分法評分[14]該量表是由田中靖久教授研究并制定出的關于神經(jīng)根型頸椎病的專用評價量表，用來評估患者的體征、癥狀及功能狀態(tài)，包括癥狀與主訴、工作和生活能力、手功能、體征4個方面，最高分為20分，最低分為-2分，病情程度與得分呈反比。

5.3 NDI指數(shù)[15]包括頸痛、頭痛、注意力、睡眠、日常生活活動、提舉重物、閱讀、工作、駕駛和娛樂 10個項目，每項 0～5分，分為6個水平，計算公式：NDI（%）=（各項得分的總和/完成的項目×5）×100%，得分越高頸部功能障礙越重。

5.4 SF-36量表評分[16]包括生理機能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能及情感職能和精神健康8個維度，分值越高表示生活質量狀況越好。

5.5 斜方肌SWE值 超聲選擇彈性成像模式（SWE），反復采集圖像測量斜方肌的楊氏模量值 3 次以評估頸部肌肉的，取其平均值用于結果統(tǒng)計。

6 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)均采用SAS軟件進行統(tǒng)計學處理與分析。基線資料的統(tǒng)計采用F檢驗和CMH檢驗；組內(nèi)前后比較，符合正態(tài)分布者采用配對t檢驗，不符合正態(tài)分布時采用非參數(shù)檢驗；組間比較采用組間成組T檢驗或成組T'檢驗。檢驗水準α=0.05。

結 果

1 2組患者治療前后頸椎病癥狀評分比較

組內(nèi)比較時，對照組的符號秩P＜0.0001（＜0.05），前后配比較差異有統(tǒng)計學意義，治療組的符號秩P＜0.0001（＜0.05），前后配比較差異有統(tǒng)計學意義，表明治療后2組患者的頸椎病癥狀均明顯緩解。治療后組間比較時，治療組患者頸椎病癥狀改善明顯，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.0001）。見表1。

表1 2組患者頸椎病癥狀評分的比較（）

表1 2組患者頸椎病癥狀評分的比較（）

時間節(jié)點對照組治療組檢驗統(tǒng)計量P治療前7.25±2.997.58±3.87-0.42（成組T檢驗）0.6755治療后12.65±2.7016.10±2.04-6.45（成組T檢驗）＜0.0001

2 2組患者治療前后NDI指數(shù)比較

組內(nèi)比較時，對照組的符號秩P＜0.0001（＜0.05），前后配比較差異具有統(tǒng)計學意義，治療組的符號秩P＜0.0001（＜0.05），前后配比較差異具有統(tǒng)計學意義，表明治療后2組患者的功能障礙均得到緩解。治療后組間比較時，治療組患者功能障礙改善明顯，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.0001）。見表2。

表2 2組患者NDI指數(shù)的比較（）

表2 2組患者NDI指數(shù)的比較（）

時間對照組治療組檢驗統(tǒng)計量P治療前53.10±12.6749.85±15.291.04（成組T檢驗）0.3038治療后33.85±10.3318.93±12.055.95（成組T檢驗）＜0.0001

3 2組患者治療前后VAS評分比較

組內(nèi)比較時，對照組的符號秩P＜0.0001（＜0.05），前后配比較差異具有統(tǒng)計學意義，治療組的符號秩P＜0.0001（＜0.05），前后配比較差異有統(tǒng)計學意義，表明治療后2組患者的頸部及患側上肢疼痛、放射痛癥狀得以緩解。治療后組間比較時，治療組患者頸部及患側上肢疼痛、放射痛癥狀改善明顯，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.0001）。見表3。

表3 2組患者VAS評分比較（）

表3 2組患者VAS評分比較（）

時間對照組治療組檢驗統(tǒng)計量P治療前5.43±0.985.70±0.82-1.36（成組T檢驗）0.1791治療后3.00±1.131.43±0.687.56（成組T'檢驗）＜0.0001

4 2組患者治療前后SF-36生理機能、SF-36生理職能比較

與同組治療前比較，2組患者治療后的SF-36生理機能、SF-36生理職能評分均明顯升高，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.0001，P＜0.0001）。與對照組患者評分治療后比較，治療組患者的SF-36生理職能、SF-36生理機能評分明顯升高，差異具有統(tǒng)計學意義（P=0.0063＜0.05，P=0.0001＜0.05）。見表4。

表4 2組患者治療前后SF-36生理機能、SF-36生理職能比較（）

表4 2組患者治療前后SF-36生理機能、SF-36生理職能比較（）

組別例數(shù)SF-36生理職能SF-36生理機能治療前治療后治療前治療后對照組4015.63±27.5531.25±31.9060.00±20.3570.63±18.19治療組408.75±19.2452.50±35.7259.75±18.0870.63±18.19檢驗統(tǒng)計量-1.29（成組T'檢驗）-2.81（成組T檢驗）0.06（成組T檢驗）-4.10（成組T'檢驗）P- 0.2000 0.00630.95380.0001

5 2組患者治療前后SF-36軀體疼痛、SF-36總體健康的比較

與同組治療前比較，2組患者治療后的SF-36軀體疼痛、SF-36總體健康評分均明顯升高，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.0001，P＜0.0001）。與對照組患者治療后比較，治療組患者的SF-36軀體疼痛、SF-36總體健康評分明顯升高，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.0001＜0.05，P=0.0001＜0.05）。見表5。

表5 2組患者治療前后SF-36軀體疼痛、SF-36總體健康比較（）

表5 2組患者治療前后SF-36軀體疼痛、SF-36總體健康比較（）

6 2組患者治療前后SF-36活力、SF-36社會功能比較

與同組治療前比較，2組患者治療后的SF-36活力、SF-36社會功能評分均明顯升高，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.0001，P＜0.0001）。與對照組患者治療后比較時，治療組患者的SF-36活力、SF-36社會功能評分明顯升高，差異具有統(tǒng)計學意義（P=0.0036＜0.05，P=0.0025＜0.05）。見表6。

表6 2組患者治療前后SF-36活力、SF-36社會功能比較（）

表6 2組患者治療前后SF-36活力、SF-36社會功能比較（）

組別例數(shù)SF-36活力SF-36社會功能治療前治療后治療前治療后對照組4059.71±15.9066.75±13.9448.33±21.4363.61±16.88治療組4058.38±15.0874.50±8.2350.00±19.0073.87±11.94檢驗統(tǒng)計量0.38（成組T檢驗）-3.03（成組T'檢驗）-0.37（成組T檢驗）-3.14（成組T'檢驗）P 0.70140.00360.71400.0025

7 2組患者治療前后SF-36情感職能、SF-36精神健康比較

與同組治療前比較，2組患者治療后的SF-36情感職能、SF-36精神健康評分均明顯升高，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.0001，P＜0.0001）。與對照組患者治療后比較時，治療組患者SF-36精神健康評分明顯升高，差異具有統(tǒng)計學意義（P=0.0010＜0.05）；2組患者在SF-36情感職能的比較上差異無統(tǒng)計學意義（P=0.0618＞0.05）。見表7。

表7 2組患者治療前后SF-36情感職能、SF-36精神健康比較（）

表7 2組患者治療前后SF-36情感職能、SF-36精神健康比較（）

組別例數(shù)SF-36情感職能SF-36精神健康治療前治療后治療前治療后對照組4030.47±33.3341.67±33.5559.90±14.2466.98±12.77治療組4028.33±25.6555.82±33.2361.08±13.9075.50±9.02檢驗統(tǒng)計量0.32（成組T檢驗）-1.90（成組T'檢驗）-0.37（成組T檢驗）-3.45（成組T'檢驗）P 0.74920.06180.70990.0010

8 2組患者治療前后斜方肌彈性模量比較

組內(nèi)比較時，對照組的符號秩P=0.024（＜0.05），前后配比較差異有統(tǒng)計學意義，治療組的符號秩P＜0.0001（＜0.05），前后配比較差異有統(tǒng)計學意義，表明治療后2組患者以斜方肌為代表的軟組織癥狀均得以緩解。治療后組間比較時，治療組患者頸部軟組織癥狀緩解明顯，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.0001）。見表8。

表8 2組患者斜方肌彈性模量比較（）

表8 2組患者斜方肌彈性模量比較（）

時間對照組治療組檢驗統(tǒng)計量P治療前87.33±14.4892.67±17.96-1.47（成組T檢驗）0.1468治療后82.58±15.8162.80±13.356.04（成組T檢驗）＜0.0001

討 論

神經(jīng)根型頸椎病是因頸椎間盤退變、頸椎間盤側方突出、頸椎退變失穩(wěn)、鉤椎關節(jié)增生等導致神經(jīng)根在椎管內(nèi)或椎間孔受到機械壓迫、刺激等產(chǎn)生周圍神經(jīng)根性癥狀，以頸項部、肩背部及與神經(jīng)根支配區(qū)的上肢麻木或放射痛為主要臨床表現(xiàn)，故而治療的重點在于有效擴大椎間孔的周徑、改善受壓或被刺激的神經(jīng)根的炎性改變[17-20]。在眾多非手術治療中，頸椎牽引治療能夠制動頸椎，同時通過增加頸椎間隙和擴大椎間孔的有效容積以減輕神經(jīng)根受壓的狀態(tài)，因而牽引治療廣泛應用于神經(jīng)根型頸椎病的治療之中[21-23]。

在臨床診療中，課題組發(fā)現(xiàn)尤其是神經(jīng)根型頸椎病急性期患者，入院后并不能立即給與牽引治療，因為常規(guī)牽引不論是坐位還是臥位頸部均需要保持一定的屈曲或中立位姿勢，這對于神經(jīng)根型頸椎病患者，尤其是處于急性期者而言是無法耐受的。現(xiàn)有的處理措施多首先給與脫水類、鎮(zhèn)痛類藥物應用以減輕患者根性癥狀，但是這無疑會延長患者的住院周期，并且上述藥物亦是緩慢起效的，會造成患者對醫(yī)者的不信任。基于此課題組對常規(guī)的牽引治療手段進行初步改進，對于神經(jīng)根型頸椎病患者早期采取“減痛”位頸椎牽引，考慮到具體實施情況，此種改良在仰臥位狀態(tài)下進行，具體而言即是在仰臥位前屈牽引的基礎上配合小角度頭頸部的健側偏移，使椎間孔在軸向伸展的同時沿矢狀軸旋轉，以擴大椎間孔空間從而減輕神經(jīng)在椎間孔行進中的壓迫和激惹，使急性疼痛癥狀得到有效的恢復。此種牽引方式的好處如下：①患者明確診斷、排除牽引禁忌癥后即可開始牽引治療，有利于縮短患者的住院周期，實現(xiàn)快速完成整個治療周期的目的；②恢復患者肌肉的順應性，患者就診時為了避免癥狀加重往往采用頭偏向一側保護性姿態(tài)，在此角度牽引時更符合肌肉的狀態(tài)，避免產(chǎn)生肌肉緊張和產(chǎn)生抵抗牽引力的情況；③該牽引方式能夠更好地緩解神經(jīng)根等被刺激、機械壓迫的狀態(tài)，避免癥狀的加重，樹立患者治療的信心。從本研究的結果來看，治療組患者頸椎病癥狀評分、VAS評分、NDI指數(shù)、斜方肌彈性模量及生活治療評分中多個維度的評分等結果均優(yōu)于對照組，治療后組間比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。課題組考慮與以下因素有關：患者前期采用頸部前屈位聯(lián)合頭頸部偏向牽引能夠更好地擴大頸椎間隙和椎間孔，此狀態(tài)牽引能夠通過軸向牽引力、冠狀軸旋力及矢狀軸傾力復合，更加精準地作用于椎間孔，有效擴大椎間孔的容積，從而更好地緩解患者的臨床癥狀；中立位牽引為過渡性牽引，可有效地緩解由于牽引體位變化過大所造成的不適；背伸位牽引可有效地恢復頸曲。治療組所采用的牽引方案能夠可實現(xiàn)對病變頸椎節(jié)段的準確定位，其牽引角度不固定，可根據(jù)不同節(jié)段、椎間盤高度采取不同的角度、高度進行治療，使頸部生物力學平衡恢復，亦有助于消除病變組織炎癥與神經(jīng)根水腫，減少神經(jīng)根所受的壓迫與刺激，進而使神經(jīng)根型頸椎病患者的疼痛、麻木等癥狀隨之消失[24-25]。

中藥熏蒸治療是中醫(yī)藥外治法的重要形式之一，主要通過藥力、熱力等混合作用于局部。目前認為中藥熏蒸能夠通過蒸汽的熱量促進局部毛細血管的擴展、局部血液循環(huán)及代謝，同時還能夠提高藥物的吸收率和有效率[26-27]。軟傷外傷1號方中重用田三七、蘇木、桃仁、紅花，以達活血化瘀，行氣止痛，祛風伸筋的作用，配以善于走竄的烏蛸蛇活血軟堅、通絡搜風；川芎活血行氣、祛風止痛；姜黃利痹止痛；杜仲補益肝腎，除筋骨之風寒；透骨草、伸筋草可祛風濕；艾葉、川椒散寒除濕，以上諸藥共奏活血通絡、止痛消腫、續(xù)骨強筋、祛風除濕之功效，將大量藥物直接熏洗外用患處，使藥物經(jīng)過溫熱效應滲入腠理、肌肉、筋骨，可以發(fā)揮藥力和熱力的綜合作用而更容易作用于頸椎局部及深層，減輕神經(jīng)根、肌肉等軟組織水腫情況，進而改善根性癥狀。

本研究結果顯示，頸椎臥位偏向牽引聯(lián)合中藥熏蒸治療神經(jīng)根型頸椎病有較好的療效，能夠切實改善患者臨床癥狀并提高患者生活質量。