陳仁壽清燥合用辨治慢性咽炎經驗*

陸躍，陳仁壽

南京中醫藥大學 江蘇南京 210023

慢性咽炎是咽部黏膜、黏膜下及淋巴組織的彌漫性炎癥，常為上呼吸道慢性炎癥的一部分。本病以咽黏膜肥厚或萎縮為主要特征，臨床以咽喉部灼熱、干燥、發癢、微痛等如有異物的不適感為主要表現，常有清嗓動作，兼見晨起易干咳、惡心，或伴有胸膈脹滿等癥狀。本病多見于成年人，病因復雜，常反復發作，癥狀頑固，遷延難愈。現代醫學常以抗感染、制酸、抗變態反應等方法治療慢性咽炎，但其治法存在一些的局限性[1]。中醫學從整體辨證出發，有其獨特的理法方藥體系，通過對慢性咽炎的現代臨床觀察，結合古代的相關辨治認識，對本病的治療有一定的優勢。

陳仁壽教授系南京中醫藥大學博士研究生導師，長期致力于中醫藥文獻與流派研究，提倡深入挖掘中醫藥文獻資源，從各家流派中汲取有益的學術思想，為中醫藥臨床提供指導。吾師陳仁壽臨床不拘于經方、時方，常使用合方，且據病癥進行靈活化裁，對于常見病及一些疑難病有其獨到的臨床經驗。筆者在跟師學習中發現陳師對慢性咽炎有其豐富的診療經驗，臨床療效顯著，現將其治療該病的經驗進行總結，并附驗案一則，以饗同道。

病證歸屬

慢性咽炎為現代醫學病名，在祖國傳統醫學中沒有慢性咽炎的病名，但對于慢性咽炎的認識早已有之，對其辨治常記載于梅核氣、喉痹、咽喉不利等病證之中。目前，一般認為慢性咽炎屬于中醫“喉痹”“慢喉痹”“虛火喉痹”范疇[2-4]。然而，通過對古籍文獻進行整理和研究，發現古代中醫對喉痹的認識與現代醫學的慢性咽炎差別較大。

1 慢性咽炎不應歸屬于喉痹范疇

喉痹首先見于《黃帝內經》，書中多次提到了喉痹一病。如《素問·陰陽別論篇》云：“一陰一陽結謂之喉痹”[5]，《靈樞經·雜病》云：“喉痹不能言，取足陽明；能言，取手陽明”[6]。痹為閉阻不通之義，古代中醫認為喉痹是指咽喉部腫脹疼痛不適，妨礙呼吸、言語、飲食等一類的疾病。如《素問玄機原病式》云：“喉痹：痹，不仁也，俗作閉，猶閉塞也。火主腫脹，故熱客上焦而咽嗌腫脹也。”[7]《醫燈續焰》云：“痹者，閉也，閉塞不通之謂。乃火盛氣結，以致喉嚨腫脹，呼吸難通，壅塞痰涎，水漿不下。”[8]《黃帝內經靈樞集注》云：“喉痹者，邪閉于喉而腫痛也。”[9]針對喉痹是否即指咽喉疼痛，古人進行了論述，指出喉痹常常伴隨著咽喉疼痛，但咽喉疼痛不等同于喉痹。如《醫學綱目》云：“凡經云喉痹者，謂喉中呼吸不通，言語不出，而天氣閉塞也。云咽痛云嗌痛者，謂咽喉不能納唾與食，而地氣閉塞也。云喉痹咽嗌痛者，謂咽喉俱病，天地之氣并閉塞也。蓋病喉痹者，必兼咽嗌痛，病咽嗌痛者，不能兼喉痹也。”[10]古人認為喉痹是多種咽喉腫痛、閉塞的喉科疾病的總稱。如《脈因證治》提出喉痹“雖有蛾閉、木舌、纏喉、走馬之名，火則一也”[11]。《雜病源流犀燭》云：“喉痹者，總名，屬風屬痰屬熱，皆因火郁而兼熱毒，致生乳蛾等癥。”[12]由此可知，古代文獻中的喉痹是指以咽喉閉塞，妨礙呼吸、言語、飲食等為主要臨床表現的一類病證，常有咽喉腫脹疼痛的表現，包括乳蛾、纏喉風、喉癰等疾病，與慢性咽炎的臨床表現差異較大。

2 慢性咽炎可歸屬于梅核氣范疇

慢性咽炎以咽喉部異物感，多表現為灼熱、干燥、發癢、微痛等癥狀，與《素問·咳論篇》所云“心咳之狀，咳則心痛，喉中介介如梗狀，甚則咽腫喉痹”[5]中的“喉中介介如梗狀”相似，比喉痹癥狀輕微，沒有到咽喉閉阻以致妨礙言語、飲食的程度。從慢性咽炎的癥狀表現來看，與古代文獻中的梅核氣頗多相似，王桂蘭[13]等現代學者也持此觀點。古人對梅核氣論述頗多，確與慢性咽炎的臨床表現相似。如《古今醫統大全》云：“梅核氣者，似呃逆而非呃逆，系痰氣窒塞于咽喉之間，咯之不出，咽之不下，如梅核之狀，故俗謂之梅核氣。”[14]《醫碥》云：“咽喉中有物，不能吞吐，如毛刺、如絮、如膜、如梅核、如肉臠，均名梅核氣。”[15]《外科證治全書》云：“喉中似有物如龍眼大，吞不入，吐不出，名梅核氣，男婦皆有此證。”[16]《醫學綱目》中將“咽中介介如梗狀”與“喉痹”“乳娥”“咽嗌痛”[10]等作為咽喉的疾病進行并列論述。可見，古代文獻中的梅核氣與慢性咽炎的癥狀表現基本一致，故而可以認為慢性咽炎屬于中醫梅核氣范疇。梅核氣為俗稱，古人對此病證或直接稱為“咽喉不利”。如《諸病源候論》云：“腑臟冷熱不調，氣上下哽澀，結搏于喉間，吞吐不利，或塞或痛，故言喉咽不利。”[17]

綜之，慢性咽炎與傳統醫學中喉痹的認知差異較大，將其歸屬于喉痹的范疇恐有不妥，將其歸屬于中醫梅核氣、咽喉不利的范疇更為妥當。

病因病機

現代醫學認為慢性咽炎多由于急性咽炎的反復發作所致，煙酒過度、嗜食辛辣、粉塵等刺激常是本病的誘發因素，或由于消化不良、咽喉反流等多種慢性病所引發。陳師根據其多年臨床經驗，結合文獻研究，提出七情郁滯、痰氣交阻是本病的主要病因病機，而飲食燔炙、虛火灼陰也是本病的常見原因，二者常常兼夾存在。正如孫志宏在《簡明醫彀》中提出此證“多感于酒腥辛辣厚味，七情痰火”[18]。

1 七情郁滯、痰氣交阻為發病之主

從經脈循行來說，肝經循行于喉嚨之后。另外，《素問·奇病論》中提出“夫肝者中之將也，取決于膽，咽為之使”[5]，《醫學綱目》也提出“故以喉咽入肝膽部”[10]。可見，中醫學認為咽喉部的疾病與肝膽密切相關。陳師基于臨床觀察提出雖然從現代醫學的角度來講慢性咽炎的病因很多，但從中醫學的角度來說其臨床所見的成因多為情志失調、七情郁滯為主。肝主疏泄，若情志不暢，則會影響氣機升降，從而妨礙水液運行，可使其隨氣阻于喉中，而成痰氣交阻之證。現代人生活、工作中壓力相對較大，氣機郁滯為常事，而飲食又相對較為肥甘，常見體內痰濕蘊結，總之易見氣郁、痰郁之證。煙酒過度等是現代人緩解情緒的一種生活狀態，也是誘發慢性咽炎的一種成因，而病情的反復發作又會影響患者的情緒。誠如沈金鰲在《雜病源流犀燭》中所云：“七情氣郁，結成痰涎，隨氣積聚，堅大如塊，在心腹間，或塞咽喉如梅核粉絮狀，咯不出，咽不下，每發欲絕，逆害飲食。”[12]故其辨證總以痰氣交阻為主。

2 飲食燔炙、虛火灼陰為發病之常

咽喉是飲食物的必經之處，長期的飲食燔炙、辛辣，以及過度飲酒等，會導致局部咽喉的損傷。從中醫理論來說，這會導致邪熱內蘊，戕伐胃陰，虛火上炎，咽喉為之損傷。誠如《古今醫統大全》所云：“喉為飲食之關所系，病喉痹，多起飲酒太過，辛辣肥甘之毒郁積壅滯。”[19]可見，慢性咽炎的病因病機常常也表現為火熱上炎、咽喉不利，而火有虛實之分。如《雜病源流犀燭》云：“咽喉癥，皆火病也……火有虛實，實火因過食煎炒，蘊熱結毒……虛火因過飲，或善怒，或好色，痰火上攻。”[12]慢性咽炎者，因為反復發作，病情較緩，其見癥多是由于虛火所致的口干咽燥、咽中滯澀之類。這與現代人的生活習慣改變密切相關，熬夜、燒烤夜宵成為現代人的常見生活方式，陳師認為，此可導致陰津虧虛、虛火上炎之證，因此也成了慢性咽炎的臨床常見病因病機。

臨證經驗

1 行氣化痰、養陰利咽為基本治療原則

陳師在慢性咽炎乃七情郁滯、痰氣交阻及飲食燔炙、虛火灼陰的病因病機認識指導下，提出了要針對性的予以治療，認為疏調氣機是慢性咽炎最基本的治療原則。氣郁得解，氣機調達，則津液運行順暢，而痰飲自能消散，所謂“治痰先治氣，氣順則痰消”。同時，陳師認為已經凝結之痰亦當兼顧，故在治療的時候需要消痰化飲以治其標，氣順痰消則咽喉自利。另外，陳師提出行氣化痰的藥物一般偏于溫燥，結合慢性咽炎常常伴隨虛火灼陰的病機，故提出需當佐用一些養陰清火的藥物以利咽。綜之，陳師認為行氣化痰、養陰利咽為慢性咽炎的基本治療原則。

2 厚樸紫蘇湯為臨床經驗方

基于以上對慢性咽炎的認識，陳師經過多年的文獻研究和臨床實踐，總結出了治療慢性咽炎的經驗方厚樸紫蘇湯。陳師以此方作為治療慢性咽炎的基本方，同時注重辨病與辨證相結合，取得了較好的臨床療效。

厚樸紫蘇湯的藥物組成為：厚樸6～15g，紫蘇6～15g，茯苓9～15g，生姜9g，青果9～15g，桔梗6～15g，甘草6～9g。本方由張仲景的半夏厚樸湯與桔梗湯合方，以青果易半夏而成。《金匱要略》中描述半夏厚樸湯是治療梅核氣“婦人咽中如有炙臠……《千金》作胸滿，心下堅，咽中帖帖，如有炙肉，吐之不出，吞之不下”[20]的主方。至于桔梗湯，張仲景在《傷寒論》中提出用此治療少陰咽痛，后世醫家在此基礎上不斷拓展，廣泛用于治療各種咽喉疾患。如李用粹在《證治匯補》中云：“桔梗湯，統治咽喉諸病”[21]，梁廉夫在《不知醫必要》中提出此方“微涼，治一切咽干咽痛”[22]。陳師認為，半夏溫燥較甚，而慢性咽炎多有咽干、咽疼之癥，辨證常兼夾虛火津傷，恐半夏有加重咽干疼之虞，故以青果代之，可清火生津以利咽。臨床應用本方時當根據辨證加減用藥，如患者嘔惡胸滿，可加半夏、枳殼；若咽干、咽痛較甚，加麥冬、玄參；若痰粘難咯，可加射干、石膏；若兼便秘，可加大黃、牛蒡子；若便溏納差，可易生姜為干姜，加炒白術；若頻繁發作，神疲乏力，加太子參、黃芪等。

方中厚樸、紫蘇為君藥：厚樸味苦、辛，性溫，具有燥濕除滿、消痰散結的功效，《珍珠囊補遺藥性賦》載其可“溫胃而去嘔脹，消痰亦驗”[23]，《本草綱目》云其“乃結者散之之神藥也”[24]；紫蘇味辛，性溫，具有行氣開郁、寬中和胃的功效，《景岳全書》載其“開胃下食……消痰利肺”[25]，《成方便讀》云其“達肺以行肌表之氣，氣順則痰除”[26]，厚樸與紫蘇同用起到行氣散結、化痰開郁的功效。方中茯苓、桔梗、青果為臣藥：茯苓味甘、淡，性平，具有利水消腫，健脾化痰的功效，《湯液本草》載其“淡能利竅，甘以助陽，除濕之圣藥也”[27]，《成方便讀》云其“利氣中之濕”[26]19；桔梗味苦、辛，性平，具有祛痰利咽，行氣開郁的功效，《名醫別錄》載其“治喉咽痛”[28]，《醫學啟源》云其“利咽痛，利肺中氣……若咽中痛，非此不能除”[29]；青果味甘、酸，性平，具有利咽生津，清熱解毒的功效，《本草綱目》在其“生津液、止煩渴，治咽喉痛”[24]1153，《滇南本草》云其“治一切喉火上炎……生津止渴，利痰”[30]，茯苓、桔梗和青果同用起到祛痰消腫、生津利咽的功效。方中生姜、甘草為佐使藥：生姜味幸，性溫，具有開郁散寒、和胃化飲的功效，《藥性論》載其“主痰水氣滿，下氣”[31]，《本草拾遺》云其“去冷，除痰，開胃”[32]；甘草當選用生甘草，生甘草具有祛痰利咽、清熱養陰、調和諸藥的功效，《日華子本草》載其“通九竅，利百脈”[33]，《長沙藥解》云“生用甘涼泄火而消滿。凡咽喉疼痛，及一切瘡瘍熱腫，并宜生甘草瀉其郁火”[34]。縱觀全方寒溫并用，清燥相合，諸藥合用行氣化痰，養陰清熱，則咽喉自利。

病案舉隅

孫某，女，36歲，2019年6月25日初診。患者有慢性咽炎病史5年余，近一個多月來咽炎加重。以往發作時自行服用復方草珊瑚含片、草珊瑚薄荷含片等都會有所緩解，此次服用后緩解不明顯。詢問此次發病原因，患者為某小學音樂老師，平時性子較急，因學校2個月前組織各班唱歌比賽，導致工作強度大，用嗓過度而復發。刻下：自覺咽喉中有異物似痰，但難以咯出，又咽之不下，時覺毛糙不爽，常需呷幾口水潤喉或清幾下嗓子方感舒適，然未久又覺不適，晨起刷牙稍有惡心感，飲水、納食、言語無礙，但因咽中不適而懶于講話，且食納較前為差，舌暗，苔中部白膩，脈弦細。西醫診斷為慢性咽炎，中醫診斷為梅核氣，辨證為痰氣交阻、虛火灼陰，治當行氣化痰、養陰利咽。處方：制厚樸9g，蘇梗9g，茯苓15g，青果15g，桔梗9g，太子參15g，生甘草9g，豆蔻6g（后下），郁金9g，射干9g，生姜3片，7劑水煎服，1劑/d，分早晚兩次溫服。

2019年7月2日二診。患者藥后自覺咽中有痰的感覺明顯好轉，現仍覺咽中有毛糙感，略有口干，膩苔較上次已轉薄，故將原方中厚樸改為6g，去豆蔻、郁金、射干，加麥冬9g，玄參9g，繼服7劑。

按：本案患者慢性咽炎診斷明確，屬于中醫梅核氣范疇。患者由于一時工作強度大，一則壓力大，平素性情較急，導致氣機不暢，痰飲隨氣停結于咽喉，故有咽中有痰吞吐不得的異物感；二則患者為音樂老師，平素咽喉本就有慢性咽炎病史，又因短時間過度使用嗓子教學，故一時虛火灼陰，故有咽喉毛糙之感，呷水或清嗓子可一時緩解。飲水、納食、言語無礙，提示咽喉并無腫脹阻礙。晨起刷牙稍有惡心感，納差，舌暗，苔中部白膩，脈弦細，皆提示氣滯痰阻。故陳師以厚樸紫蘇湯為基本方，加豆蔻化濕止嘔，加太子參補氣養陰以清虛火，加郁金、射干清利咽喉而化痰，有《溫病條辨》上焦“宣痹湯”之義。二診時患者咽中異物感已明顯改善，但仍有毛糙感，加之略有口干，故減厚樸用量，去豆蔻，以防溫燥傷津，改郁金、射干為麥冬、玄參，合桔梗、甘草為“玄麥甘桔湯”，以增強養陰利咽。后回訪得知藥后已基本痊愈，惟用嗓較多時仍略有不適感，囑其可用青果即青橄欖泡水代茶，以圖鞏固。

小 結

慢性咽炎是耳鼻咽喉科的常見疾病之一，多由于急性咽炎失治、誤治等遷延而來，常反復發作，給患者生理和心理帶來嚴重的困擾。現今學界常將慢性咽炎歸屬于中醫“喉痹”“慢喉痹”“虛火喉痹”等范疇，然而通過對古籍文獻進行整理和研究發現古代中醫對喉痹的認識與現代醫學的慢性咽炎差別較大，將慢性咽炎歸屬于中醫“梅核氣”“咽喉不利”等病證更為妥帖。目前，現代醫學常對癥治療，存在較大的局限性，而中醫學從整體辨證出發，有其獨特的治療優勢。陳師通過挖掘古代醫家對本病的認識和治驗，結合自身多年的臨床經驗，提出痰氣交阻、虛火灼陰是本病的主要病因病機。在此基礎上，陳師提出了行氣化痰、養陰利咽為慢性咽炎的基本治療原則，而厚樸紫蘇湯正是在此治則下自擬的經驗方，經多年的臨床驗證，療效顯著。