《傷寒論》附子臨證應(yīng)用規(guī)律探析*

楊帆，付利華，高嘉蕾，劉巖

1 天津中醫(yī)藥大學(xué) 天津 301617

2 天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 天津 300250

附子首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》[1]：“附子，味辛溫，生山谷。治風(fēng)寒咳逆邪氣，溫中，金瘡，破癥堅(jiān)積聚，血瘕，寒濕踒躄，拘攣膝痛不能行步。”現(xiàn)代附子功效總結(jié)為：“味辛、甘，大熱燥烈，有毒，主入心、脾、腎經(jīng)，功善回陽(yáng)救逆、散寒止痛、補(bǔ)火助陽(yáng)。”《傷寒論》應(yīng)用附子方劑20首，散列于37條條文內(nèi)，其中見(jiàn)于加減法的方劑3首，可見(jiàn)仲景通過(guò)多種配伍法制，將本藥?kù)`活應(yīng)用于臨床病脈證并治的診療過(guò)程，取得了卓著的療效。本文旨在以條文研讀為主導(dǎo)，方劑拆析為主體，探討附子的藥效功用與臨床應(yīng)用，以期進(jìn)一步指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

附子炮制與生用

仲景在書(shū)中對(duì)附子的炮制方法為生、熟兩種，其中附子生用者均為四逆湯及其類(lèi)方，余方中均為炮附。炮制后使中藥生熟異性，正如《審視瑤函》[2]所載：“藥之生熟，補(bǔ)瀉在焉，劑之補(bǔ)瀉，利害存焉……殊不知補(bǔ)藥宜熟，瀉藥不嫌生。”蓋生附子辛甘大熱，效用峻猛，善驅(qū)入里之陰寒，速救殘陽(yáng)，臨床多用于亡陽(yáng)虛脫、脈微欲絕等急危重癥，然生附子有劇毒之弊應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意；炮附子的應(yīng)用首載于《傷寒雜病論》，生附炮制后力緩，辛甘走竄之性略減，但溫補(bǔ)之力增強(qiáng)，其性沉降，善緩補(bǔ)在里在下之虛陽(yáng)，另炮后又可制附子劇毒之弊，故現(xiàn)代臨床對(duì)于虛寒吐瀉、寒濕痹痛等久病體虛者，欲治其本，宜緩不宜急者多加應(yīng)用。

附子臨床與應(yīng)用

《傷寒論》中應(yīng)用附子目的主要在于溫陽(yáng)，《素問(wèn)·生氣通天論篇》[3]云：“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰。”陽(yáng)氣乃人體生命活動(dòng)之本源，仲景遵其法應(yīng)用附子，上助心陽(yáng)以通脈，中補(bǔ)脾陽(yáng)以暖土，下益腎陽(yáng)以補(bǔ)命門(mén)之火，其加減配伍亦根據(jù)目的不同而應(yīng)用。縱觀仲景生熟附子之應(yīng)用，可大致將其總結(jié)歸納為：溫里益氣，扶陽(yáng)固表；溫經(jīng)散寒，補(bǔ)陽(yáng)接陰；退陰回陽(yáng)，救逆固脫；溫陽(yáng)化氣，助運(yùn)制水。

1 溫里益氣，扶陽(yáng)固表

太陽(yáng)病，本應(yīng)汗解，若誤用或過(guò)用汗下后則會(huì)損傷陽(yáng)氣，既損傷在表衛(wèi)陽(yáng)，亦會(huì)累及在里元陽(yáng)。如傷寒論20條，癥見(jiàn)汗漏不止、四肢微急等，劉渡舟先生曾指出：“表陽(yáng)虛之漏汗，非附子不能治，漏汗已有亡陽(yáng)征兆，唯附子可補(bǔ)，與桂枝配伍，標(biāo)本同治”[4]。方如桂枝加附子湯、桂枝去芍藥加附子湯，方中附子固少陰而招失散之陽(yáng)，配伍桂枝湯回陽(yáng)固表，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，二者相合既溫經(jīng)復(fù)陽(yáng)又固表止汗，謂之扶陽(yáng)固陰，溫煦衛(wèi)陽(yáng)而汗漏自止，陽(yáng)復(fù)汗止則陰液自調(diào)，四肢柔，諸癥自愈。

少陰病篇中記載有太陽(yáng)少陰兩感亦是同理，方如麻黃附子細(xì)辛湯、附子湯之類(lèi)，正如趙嗣真說(shuō)“熟附配麻黃，發(fā)中有補(bǔ)”[5]。麻黃發(fā)表散外寒，熟附在里溫元陽(yáng)，共奏表里雙解之功。病稍重者，加溫燥之細(xì)辛增強(qiáng)溫里散寒之功，病緩者，加炙甘草取其微汗。

2 溫經(jīng)散寒，補(bǔ)陽(yáng)接陰

附子之通行十二經(jīng)脈，走而不守，風(fēng)濕為患，無(wú)論風(fēng)大于濕或濕大于風(fēng)，皆可應(yīng)用附子溫經(jīng)散寒，散寒止痛。用于臨床證見(jiàn)風(fēng)寒濕邪雜合之痹癥，骨節(jié)疼痛者，常術(shù)附合用。如白術(shù)附子湯、甘草附子湯等。方中附子逐在經(jīng)之濕邪，與白術(shù)配伍顧里勝濕，桂枝、甘草辛甘化陽(yáng)祛風(fēng)邪，調(diào)營(yíng)衛(wèi)以顧表勝風(fēng)。原文338條厥陰病上熱下寒之烏梅丸，證見(jiàn)脈微而厥，燥煩，吐蛔等，此條為厥陰經(jīng)寒熱錯(cuò)雜證，方取炮附子之性溫以祛下寒，味辛以伏蛔。又以蜜為丸，既可誘蟲(chóng)殺之，亦可安中補(bǔ)虛。

附子之通行之力強(qiáng)亦可用以調(diào)陰陽(yáng)不順接之證，如痞證兼衛(wèi)陽(yáng)虛之附子瀉心湯證，證見(jiàn)心下痞而惡寒汗出者，此為下焦陽(yáng)虛有寒，不能溫陽(yáng)肌表而惡寒，陽(yáng)不攝陰而汗出，陽(yáng)虛則生內(nèi)寒，陰虛則生內(nèi)熱。方中用三黃以泄熱除痞，加附子以復(fù)表陽(yáng)，此寒熱錯(cuò)雜之證，亦寒熱并用而作解。對(duì)上熱下寒之蛔厥證亦是同理，原文338條上熱下寒之烏梅丸，證見(jiàn)脈微而厥，燥煩，吐蛔等，此條為厥陰經(jīng)寒熱錯(cuò)雜證，取黃連、黃柏清熱祛蛔，炮附子之性溫以祛下寒，味辛以伏蛔。又以蜜為丸，既可誘蟲(chóng)殺之，亦可安中補(bǔ)虛。全方寒熱并行，使蛔蟲(chóng)得祛，陰陽(yáng)順接則厥自除。

3 退陰回陽(yáng)，救逆固脫

《景岳全書(shū)·大集四十八卷》[6]引吳綬言：“附子乃陰癥要藥……有退陰回陽(yáng)之力，起死回生之功。”明確指出附子有退陰回陽(yáng)，起死回生之功。少陰寒化證為少陰病本證，四逆湯亦為少陰病正治之法，乃回陽(yáng)救逆第一方也。書(shū)中見(jiàn)陽(yáng)虛不能運(yùn)行外達(dá)之四逆湯；陽(yáng)氣暴虛之干姜附子湯；陰陽(yáng)兩虛之茯苓四逆湯；陰盛于下，格陽(yáng)于上之白通湯；戴陽(yáng)證藥后格拒之白通加豬膽汁湯；陰盛于內(nèi)，格陽(yáng)于外之通脈四逆湯；霍亂病篇亡陽(yáng)脫液之四逆加人參湯。

以上諸方皆由四逆湯加減演變而來(lái)，“附子辛熱，直走下焦，大補(bǔ)命門(mén)之真陽(yáng)，故能治下焦逆上之寒邪……是以名之曰四逆湯也。”（《傷寒溯源集》）[7]四逆湯本證見(jiàn)四肢厥冷、下利清谷、脈沉微。方中生附子、干姜與生附子、甘草始終作為偶藥配伍，干姜配生附，謂“附子走而不守，干姜守而不走”[8]。二者配伍，一走一守，使全方補(bǔ)中有發(fā)，共奏回陽(yáng)救逆之功。甘草配生附，一則緩附子之性急，二則解附子之劇毒，附子得甘草又增其方中益心脾、調(diào)營(yíng)衛(wèi)之功效，最終達(dá)到增效減毒目的[9]。

4 溫陽(yáng)化氣，助運(yùn)制水

《內(nèi)經(jīng)》[3]云：“飲入于胃，游溢精氣……揆度以為常也。”明確指出水在體內(nèi)運(yùn)行輸布，有賴(lài)于腎陽(yáng)蒸騰氣化，脾陽(yáng)運(yùn)化轉(zhuǎn)輸，肺氣宣發(fā)肅降與三焦通調(diào)水道功能的正常；表明肺脾腎三焦與水氣形成密切相關(guān)。陽(yáng)化氣而陰成形，水氣之病在于陽(yáng)化氣不足而陰成形有余，又水為至陰，其本在腎，腎陽(yáng)充沛不衰而水有所化，臟腑功能運(yùn)行正常[10]。附子入脾腎二經(jīng)，脾陽(yáng)使水有所化而腎陽(yáng)使水有所主，臨床凡因陽(yáng)虛而水氣致病，證見(jiàn)頭眩、身瞤動(dòng)、小便不利等，皆可加用附子，如小青龍湯加附子、真武湯、附子湯。均取腎中得附子，則坎陽(yáng)鼓動(dòng)，水有所攝之意，增加全方溫陽(yáng)壯水之功，使本有所固而水自除[11]。

附子量效關(guān)系與毒性預(yù)防

1 劑量

附子作為本草藥物，個(gè)頭有大小之分，而書(shū)中仲景以“枚”計(jì)算占4/5，以“分”“兩”計(jì)算，約占1/5，劑量均不甚精確，對(duì)其進(jìn)行考證的醫(yī)家也不勝枚舉，得出結(jié)論中對(duì)附子一枚約合15g，較為多見(jiàn)[12]。原方中一枚者，方如四逆湯及其類(lèi)方、真武湯等，多用于溫中祛寒，救逆固脫；附子大者一枚，方如通脈四逆湯，多用于下利清谷，陰盛格陽(yáng)；二枚者，方如甘草附子湯，多用于肢節(jié)疼煩，溫經(jīng)散寒；三枚者，方如桂枝附子湯，多用于肌膚失養(yǎng)，扶陽(yáng)固表[13]。現(xiàn)代附子用量參考中藥學(xué)教材，藥典及祝味菊、胡希恕、吳佩衡、惲鐵樵、焦樹(shù)德、李可、陳守義幾位當(dāng)代著名中醫(yī)藥專(zhuān)家的臨床用藥經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)規(guī)律見(jiàn)表1。

表1 現(xiàn)代文獻(xiàn)附子劑量應(yīng)用統(tǒng)計(jì)

通過(guò)對(duì)文獻(xiàn)資料梳理可見(jiàn)，附子劑量大小與其適應(yīng)癥密切相關(guān)，可大致分為大、中、小三種劑量，其中小劑量應(yīng)用約3～5g，多用于佐藥；中等劑量約15g，此劑量應(yīng)用范圍最廣，多用于溫中祛寒；大劑量約15g以上，多用于救逆固脫，風(fēng)濕痹癥[23]。由此可見(jiàn)，附子用量大小隨病情輕重、患者體質(zhì)不同而有所增減，不同臨證表現(xiàn)用量亦不相同，體現(xiàn)仲景用藥因人治宜之法。

2 煎服法

2.1 煎煮法 附子煎煮分為先煎、別煮取汁與他藥同煎；先煎多取其防止拒藥或減毒之作用，別煮取汁法僅見(jiàn)于附子瀉心湯方，其后注：附子別煮取汁，三黃用麻沸湯漬之；三黃以沸水浸泡，使辛熱之藥味醇厚，此方亦是寒熱并用，藥雖同行，而功則各奏[24]。三是與他藥同煎，仲景此用法頻次最多，而煎煮時(shí)間的長(zhǎng)短則取決于附子用量大小、炮制以及是否佐以姜草，煎煮時(shí)間長(zhǎng)短可根據(jù)方后所注“取水六升，煮取二升”“取水三升，煮取一升”等為依據(jù)[25]。

2.2 服法 仲景頗為重視附子的煎服方法，原方共分為頓服、日二服、日三服、飯前服等四類(lèi)。頓服有效藥量大，以達(dá)到急救回陽(yáng)目的；二服、三服多用于溫陽(yáng)；飯前服僅見(jiàn)烏梅丸方，是為取其安蛔伏蛔之效；服藥量也分為五合、六合、七合、一升不等，將其換算成現(xiàn)代計(jì)量單位：大約為一合約為10mL，一升約為200mL。諸方服藥原則均以中病為度，不可過(guò)服久服。服法與用量均根據(jù)病情、體質(zhì)強(qiáng)弱等區(qū)別應(yīng)用。

3 預(yù)防中毒

附子在本草中因其劇毒之弊被列為下品，現(xiàn)代臨床應(yīng)用時(shí)也常出現(xiàn)附子中毒的表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)也因中毒程度不同而表現(xiàn)各異，輕者僅出現(xiàn)惡心，口唇手指發(fā)麻；中度可見(jiàn)胸悶，心慌，呼氣困難；重度會(huì)出現(xiàn)神志異常，心律失常；更甚者可能會(huì)危及生命。因此臨床用藥時(shí)把握附子“效”與“毒”尤為重要，縱觀古今醫(yī)家應(yīng)用附子劑量，大小不等，更有現(xiàn)代創(chuàng)立“破格救心湯”中附子用量達(dá)500g，應(yīng)用于萬(wàn)人但無(wú)一中毒[26]，由此可觀附子雖有毒，但亦因其偏性才可治療臨床病癥，謂之以偏糾偏，故臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)根據(jù)病情靈活調(diào)整用量，大劑量使用時(shí)通過(guò)配伍、煎煮等使其減毒增效，不可只顧其安全性而忽略了有效性。

預(yù)防附子中毒大致可歸結(jié)為以下幾方面：①?lài)?yán)格把握附子用量，藥典中規(guī)定附子用量不得超過(guò)15g，雖歷代也不乏善用大量附子而聞名的醫(yī)家，現(xiàn)代也有祝味菊、李可先生之輩，臨床用大劑量附子屢起沉疴[16]，但這均是建立在深諳《傷寒論》之理基礎(chǔ)上，我們?cè)谂R床應(yīng)用時(shí)絕不可追求療效而一味的加大劑量；②準(zhǔn)確把控煎煮時(shí)間，減輕附子毒性有效方法之一就是先煎久煎，其目的在于將附子中不耐熱的有毒成分烏頭類(lèi)生物堿充分水解，在水解過(guò)程中減輕毒性[27]。若煎煮時(shí)間過(guò)短，有毒成分不能充分水解，極易導(dǎo)致中毒；③規(guī)范炮制，歷代為附子減毒衍生出鹽制、蒸制、煮制等多種炮制方法，去皮后的附子毒性可降低近50%[28]，現(xiàn)代科技的加入也為附子炮制減毒提供了有效技術(shù)支持，如微波、顆粒制劑等[29]；④有效配伍，經(jīng)方配伍有其君臣佐使之分，其中佐制藥正是用以消除或減緩君藥、臣藥的毒性或烈性的配伍，故臨床應(yīng)用時(shí)多配伍生姜、干姜、炙甘草之類(lèi)以減毒增效[30]。⑤密切觀察患者情況，臨床實(shí)踐中也有患者出現(xiàn)或多或少的瞑眩反應(yīng)，易被認(rèn)為中毒反應(yīng)而惶恐不已，這一現(xiàn)象仲景《傷寒論》中早有論述，桂枝附子湯去桂加白術(shù)湯方后載：“初一服，其人身如痹，半日許服之；三服都盡，其人如冒狀，勿怪……”從預(yù)后來(lái)看，此并非病態(tài)，而是正氣回復(fù)與邪相爭(zhēng)的反應(yīng)，過(guò)后則病情迅速減輕向愈，在辨證論治無(wú)誤情況下出現(xiàn)類(lèi)似情況應(yīng)與中毒癥狀相區(qū)別，若反應(yīng)過(guò)后病情無(wú)好轉(zhuǎn)傾向甚至進(jìn)一步加重，則是中毒癥狀，應(yīng)立即采取措施干預(yù)，防止事故發(fā)生[31]。

結(jié) 語(yǔ)

《神農(nóng)本草經(jīng)》所記載“附子”的功效主治有以下幾個(gè)方面，包括風(fēng)寒咳逆邪氣，溫中，金瘡，破癥堅(jiān)積聚，血瘕，寒濕踒躄，拘攣膝痛不能行步。張仲景秉承《神農(nóng)本草經(jīng)》應(yīng)用附子，根據(jù)生熟附子性味變化，將前者多應(yīng)用于亡陽(yáng)虛脫、脈微欲絕等急危重癥治其標(biāo)，后者多應(yīng)用于虛寒吐瀉、寒濕痹痛等久病體虛者治其本；在組方配伍應(yīng)用上，更加強(qiáng)調(diào)溫里益氣，扶陽(yáng)固表；溫經(jīng)散寒，補(bǔ)陽(yáng)接陰；退陰回陽(yáng)，救逆固脫；溫陽(yáng)化氣，助運(yùn)制水等功效；與仲景運(yùn)用附子相比，現(xiàn)代臨證通過(guò)改變劑量、煎服法等，以達(dá)到減毒增效的目的，又根據(jù)患者體質(zhì)、病情輕重的不同加減配伍，對(duì)臨床用藥當(dāng)有裨益。本文通過(guò)探索總結(jié)《傷寒論》中附子的應(yīng)用規(guī)律，為現(xiàn)代中醫(yī)臨床提供了用藥指導(dǎo)以及理論依據(jù)，使附子擁有更廣闊的應(yīng)用前景。