急性結(jié)石性膽囊炎施行腹腔鏡手術(shù)和開(kāi)腹手術(shù)對(duì)患者應(yīng)激反應(yīng)、炎癥反應(yīng)、免疫功能及切口感染率的影響

張付彥 孫少杰

河南省滑縣中醫(yī)院(河南 安陽(yáng) 456400)

急性結(jié)石膽囊炎是由于細(xì)菌感染、化學(xué)性刺激、膽囊管梗阻等引起的膽囊急性炎癥性病變,是臨床上常見(jiàn)的急腹癥之一[1]。臨床典型癥狀有右上腹疼痛,惡心、嘔吐、厭食、便秘等消化癥狀,隨著疾病的發(fā)展,可出現(xiàn)疼痛、持續(xù)性陣發(fā)性加劇,甚至出現(xiàn)輕度或中度體溫升高的表現(xiàn)[2]。臨床上常采取外科手術(shù)治療,包括傳統(tǒng)開(kāi)腹和腹腔鏡膽囊切除術(shù)。傳統(tǒng)的開(kāi)腹膽囊切除術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷較大,對(duì)機(jī)體產(chǎn)生較強(qiáng)的應(yīng)激反應(yīng),影響術(shù)后療效[3]。近年來(lái),腹腔鏡膽囊切除術(shù)是一種新型微創(chuàng)手術(shù),具有創(chuàng)傷小、安全性高等優(yōu)勢(shì),得到臨床醫(yī)師及患者的普遍認(rèn)可[4]。本研究旨在探討腹腔鏡和開(kāi)腹膽囊切除術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎對(duì)患者應(yīng)激反應(yīng)、炎癥反應(yīng)、免疫功能及切口感染率的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料與方法

1.1一般資料 選取河南省滑縣中醫(yī)院2018年6月至2021年6月收治的82例急性膽結(jié)石性膽囊炎患者作為研究對(duì)象。按照手術(shù)方法不同分為觀察組(n=41例)和對(duì)照組(n=41例)。觀察組男13例,女28例;年齡46～65歲,平均年齡(52.36±3.14)歲;體重53～76kg,平均體重(63.58±2.74)kg;病程16～35h,平均病程(23.25±1.46)h。對(duì)照組男12例,女29例;年齡44～63歲,平均年齡(52.48±3.25)歲;體重55～76kg,平均體重(63.67±2.89)kg;病程15～34h,平均病程(23.41±1.35)h。兩組患者臨床一般資料比較(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)確診為急性結(jié)石性膽囊;(2)無(wú)手術(shù)禁忌征;(3)無(wú)凝血功能障礙;(4)發(fā)病時(shí)間小于48h。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并惡性腫瘤者;(2)妊娠期或哺乳期;(3)嚴(yán)重精神疾病者。

1.2手術(shù)方法 所有患者在術(shù)前均進(jìn)行常規(guī)禁飲禁食,術(shù)中協(xié)助患者采取仰臥位、頭高腳低、左側(cè)傾斜15°、行全身麻醉、氣管插管、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征的變化。術(shù)后積極抗感染治療,必要時(shí)可靜脈自控鎮(zhèn)痛,盡早拔出引流管,適當(dāng)活動(dòng)。

(1)對(duì)照組患者實(shí)施開(kāi)腹膽囊切除術(shù)。具體方法如下:與患者右側(cè)肋緣下緣做10～12cm的切口,分離器官和組織,明確膽囊管、膽總管、膽囊三角等解剖位置,明確解剖位置后結(jié)扎并切除膽囊動(dòng)脈和膽囊管,再逆行結(jié)合順行切除膽囊。進(jìn)行止血,對(duì)腹腔進(jìn)行反復(fù)沖洗并仔細(xì)檢查是否存在出血情況。在膽囊窩處留置引流管,最后對(duì)切口進(jìn)行縫合。

(2)觀察組患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。具體方法如下:肚臍旁做一約1cm的氣腹孔,腔鏡器械由Olympus公司提供。使氣腹壓維持在10mmHg～15mmHg,1mmHg=0.133kPa。在劍突下方2cm處取主操作孔,將手術(shù)器械通過(guò)此操作孔置入腹腔,在腋前線與右腋中線之間臍上水平連點(diǎn)、在肋緣下3cm與右鎖骨中線連點(diǎn)分別做5cm切口,為副操作孔。器械進(jìn)入特定位置后,將膽囊壺腹部提起,將腔鏡放入,對(duì)腹膜后部進(jìn)行分離,明確膽囊管及膽囊動(dòng)脈后,夾畢并切除,采用點(diǎn)灼法對(duì)出血部位止血,反復(fù)沖洗腹腔,仔細(xì)檢查后,留置引流管,對(duì)切口進(jìn)行縫合。

1.3觀察指標(biāo) 樣本采集:在患者手術(shù)前和手術(shù)結(jié)束后次日清晨空腹抽取5ml靜脈血,以3000轉(zhuǎn)/min的速度離心15min,取血清放入-20℃的冰箱冰凍保存。

(1)檢測(cè)應(yīng)激指標(biāo)水平,包括血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、皮質(zhì)醇,采用比濁法檢測(cè)血清CRP水平,采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)皮質(zhì)醇水平,具體操作方法嚴(yán)格按照試劑盒(上海將來(lái)實(shí)業(yè)股份有限公司)說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

(2)檢測(cè)炎癥相關(guān)因子,包括白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α):采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè),試劑盒說(shuō)明書(shū)(上海拜力生物科技有限公司)提供。

(3)檢測(cè)免疫功能:檢驗(yàn)科采用BECKMANCoULTER流式細(xì)胞儀(型號(hào):CytoFLEX)檢測(cè)外周血中CD3+、CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞的百分率,計(jì)算CD4+/CD8+比值。

(4)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,包括切口感染、膽漏、胃腸道反應(yīng)。總發(fā)生率=已發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)*100%。

2 結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)前后應(yīng)激指標(biāo)水平比較 兩組患者手術(shù)前應(yīng)激指標(biāo)水平比較(P>0.05),手術(shù)后,兩組患者CRP、皮質(zhì)醇水平同組內(nèi)治療前比較均升高(P<0.05),觀察組升高幅度小于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后應(yīng)激指標(biāo)水平比較

2.2兩組患者手術(shù)前后炎癥因子水平比較 兩組患者手術(shù)前IL-6、TNF-α表達(dá)水平比較(P>0.05),手術(shù)后,兩組患者上述指標(biāo)同組內(nèi)手術(shù)前比較均升高,觀察組升高幅度小于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后炎癥因子水平比較

2.3兩組患者手術(shù)前后免疫功能水平比較 兩組患者手術(shù)前免疫功能指標(biāo)水平比較(P>0.05),手術(shù)后,觀察組患者CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+指標(biāo)水平高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后免疫功能水平比較

2.4兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.88%,明顯低于對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率31.71%(P<0.05),見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

隨著經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展、人們飲食習(xí)慣的巨大改變,膽道結(jié)石的發(fā)病率逐年上升,據(jù)報(bào)道顯示,我國(guó)膽道結(jié)石患病率為0.9%～10.1%,急性結(jié)石性膽囊炎發(fā)病率也隨之增多[5-6]。臨床上治療結(jié)石性膽囊炎常采用膽囊切除術(shù),其中傳統(tǒng)開(kāi)腹膽囊切除術(shù)曾是治療此病的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式,具有視野、解剖位置清晰等優(yōu)點(diǎn),但存在對(duì)機(jī)體損傷大、術(shù)后疼痛較強(qiáng)、影響康復(fù)效果[7]。隨著醫(yī)療水平的深入研究,腹腔鏡膽囊切除術(shù)已逐漸被應(yīng)用于急性結(jié)石性膽囊炎的治療,且取得較好的臨床效果[8]。有學(xué)者曾指出,急性結(jié)石性膽囊炎通過(guò)腹腔鏡膽囊切除治療,有效減輕炎癥反應(yīng)、促進(jìn)肝功能恢復(fù),安全性高等優(yōu)點(diǎn)[9]。

曹漢彬等[10]學(xué)者表示,腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎,能有效改善手術(shù)情況,降低炎癥反應(yīng)與胃腸功能的刺激,具有較高的安全性。另一研究顯示[11],腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有視野清晰、減輕炎癥反應(yīng)、降低術(shù)后并發(fā)癥,與本研究結(jié)果相似,本組資料中,觀察組采用腹腔鏡膽囊切除治療急性結(jié)石性膽囊炎,對(duì)照組采用開(kāi)腹膽囊切除治療結(jié)石性膽囊炎,表1結(jié)果顯示,手術(shù)后,兩組患者CRP、皮質(zhì)醇水平同組內(nèi)治療前比較均升高(P<0.05),觀察組升高幅度小于對(duì)照組(P<0.05),表2結(jié)果顯示,兩組患者上述指標(biāo)同組內(nèi)手術(shù)前比較均升高,觀察組升高幅度小于對(duì)照組(P<0.05),表明急性結(jié)石性膽囊炎通過(guò)腹腔鏡膽囊切除后能有效減輕應(yīng)激反應(yīng)、炎癥反應(yīng)。究其原因是CRP是由肝合成的急性反應(yīng)蛋白,在機(jī)體受到創(chuàng)傷時(shí)其表達(dá)水平迅速升高,可以反應(yīng)應(yīng)激強(qiáng)度及創(chuàng)傷程度的靈敏指標(biāo)[12]。皮質(zhì)醇是由腎上腺素釋放的一種激素,當(dāng)機(jī)體受到創(chuàng)傷時(shí),其表達(dá)水平顯著升高,是臨床上常用來(lái)評(píng)估應(yīng)激反應(yīng)的指標(biāo)。IL-6是一種功能廣泛的多效性細(xì)胞因子,調(diào)節(jié)多種細(xì)胞的生長(zhǎng)與分化,并在機(jī)體抗感染免疫反應(yīng)中起重要作用[13]。TNF-α具有促進(jìn)T細(xì)胞產(chǎn)生各種炎癥因子,從而促進(jìn)炎癥反應(yīng)的發(fā)生。手術(shù)創(chuàng)傷不僅會(huì)引起機(jī)體應(yīng)激、炎癥反應(yīng),還會(huì)出現(xiàn)免疫功能因子水平降低。CD3+、CD4+、CD8+是T淋巴細(xì)胞亞群因子,具有免疫維持作用。因此腹腔鏡膽囊切除術(shù),對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷較小,術(shù)后能有效減輕炎癥反應(yīng)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的刺激。本研究對(duì)兩組患者手術(shù)前后通過(guò)流式細(xì)胞儀檢測(cè)了血清中CD3+、CD4+、CD8+及計(jì)算CD4+與CD8+比值水平的變化,表3結(jié)果顯示,手術(shù)前兩組患者CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+表達(dá)水平比較(P>0.05),手術(shù)后觀察組患者上述指標(biāo)表達(dá)水平降低幅度小于對(duì)照組(P<0.05),提示兩組患者術(shù)后免疫功能均有所抑制,腹腔鏡膽囊切除術(shù)更能有效減少免疫功能抑制反應(yīng),田維新等[14]學(xué)者同樣證實(shí)了此觀點(diǎn),表明腹腔鏡下膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石,能有效降低炎癥因子水平,避免影響機(jī)體免疫功能。表4結(jié)果顯示,觀察組術(shù)后發(fā)生切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率為4.88%,明顯低于對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率31.71%(P<0.05),提示腹腔鏡膽囊切除術(shù)能有效降低術(shù)后切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生率,與劉小芳等[15]學(xué)者研究結(jié)果一致。

綜上所述,腹腔鏡膽囊切除術(shù)能有效減輕急性結(jié)石性膽囊炎患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)、炎癥因子水平及免疫功能抑制、降低術(shù)后切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。