432例妊娠合并心律失常患者臨床資料分析*

張麗敏,吳秋平,李 麗

中國人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科,重慶 400037

妊娠合并心律失常是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦圍生期因心血管疾病死亡的重要原因之一,國外研究證實,妊娠合并心血管疾病占美國妊娠女性相關(guān)死亡的26.5%[1]。心律失常作為妊娠最常見的心血管不良事件,其發(fā)病率已升至妊娠合并心血管疾病的首位[2]。因此,本研究對妊娠合并心律失常患者的基本情況和影響因素進(jìn)行了分析,借此尋求降低妊娠合并心律失常不良預(yù)后發(fā)生率。回顧性分析本院432例妊娠合并心律失常患者的臨床資料,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2007年2月至2021年8月本院收治的58 728例孕婦中合并心律失常患者432例,患者年齡17～46歲、平均(28.64±5.19)歲,平均孕周(37.24±5.12)周。妊娠合并心律失常的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)》(第9版),根據(jù)患者病史、癥狀、體征、輔助檢查相關(guān)結(jié)果診斷,同時按年齡和妊娠年份1∶1匹配,納入健康孕婦(對照組)分析心律失常對孕婦及胎兒的影響。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審查(2021-研第070-01)。

1.2方法 利用醫(yī)院病案統(tǒng)計系統(tǒng)收集2007年2月至2021年8月妊娠合并心律失常432例住院分娩患者病歷資料,登記患者一般情況、心律失常類型、心功能、分娩方式、預(yù)后及新生兒情況等。圍生兒結(jié)局包括早產(chǎn)(分娩孕周28～<37周)、小于胎齡兒(新生兒出生體質(zhì)量<相同孕齡第10個百分位孕周體質(zhì)量)、新生兒窒息(出生后5 min Apgar評分<7分)等。按照紐約心臟病協(xié)會分級方案對患者心功能進(jìn)行分級。

2 結(jié) 果

2.1妊娠合并心律失常患者基本情況 2007年2月至2021年8月,本院收治的58 728例孕婦中妊娠合并心律失常432例,發(fā)生率為0.74%。不同年份發(fā)生率見表1。

表1 不同年份妊娠合并心律失常發(fā)生率

2.2妊娠合并心律失常類型及心功能分級情況 432例妊娠合并心律失常患者中室性期前收縮及竇性心動過速構(gòu)成比較高,分別為105例(24.31%)及104例(24.07%)。心功能處于Ⅰ級295例(68.29%)、Ⅱ級97例(22.45%)、Ⅲ級28例(6.48%)、Ⅳ級12例(2.78%)。見表2。

表2 妊娠合并心律失常類型及心功能分級情況(n=432)

2.3妊娠合并心律失常患者母兒結(jié)局 與對照組比較,心律失常組住院天數(shù)更長,剖宮產(chǎn)率更高,新生兒體質(zhì)量更低,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組流產(chǎn)、早產(chǎn)發(fā)生率,孕周等比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。合并心律失常患者中20例(排除流產(chǎn)1例)采用介入手術(shù)治療心律失常,361例未采用介入手術(shù)治療。介入手術(shù)干預(yù)對母兒結(jié)局的影響比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3～5。

表3 心律失常對流產(chǎn)及住院天數(shù)的影響

表4 心律失常對母兒結(jié)局的影響

表5 介入手術(shù)對母兒結(jié)局的影響

3 討 論

3.1妊娠合并心律失常患者的一般情況 對本院2007年2月至2021年8月收治的58 728例孕婦的臨床資料進(jìn)行分析,妊娠合并心律失常發(fā)生率為0.74%,低于國內(nèi)相關(guān)研究的發(fā)生率(1.20%)[3]。其中以室性期前收縮及竇性心動過速為主,與VAIDYA等[4]研究結(jié)果一致,可能與妊娠期血容量調(diào)節(jié)失衡、激素水平、妊娠期代謝狀態(tài)、心理情緒等改變有關(guān)[5]。心律失常發(fā)病率近年來呈增加趨勢。432例妊娠合并心律失常患者中心功能Ⅰ級和Ⅱ級392例(90.74%),心功能Ⅲ級和Ⅳ級共40例(9.26%),以室性期前收縮、竇性心動過速、預(yù)激綜合征為主。

妊娠合并心律失常患者與無心律失常孕婦流產(chǎn)、早產(chǎn)發(fā)生率和孕周比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。這表明妊娠合并心律失常以良性心律失常為主,不會明顯導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)發(fā)生率的增加和孕周的縮短。而合并心律失常患者剖宮產(chǎn)率更高(P<0.05)、住院天數(shù)更多(P<0.05)、新生兒體質(zhì)量更輕(P<0.05)。分析原因:隨著孕期進(jìn)入中晚期,合并心律失常患者血流動力學(xué)及癥狀改變,不良事件風(fēng)險增加,可能導(dǎo)致住院天數(shù)更長。

本研究合并心律失常患者分娩方式大部分選擇剖宮產(chǎn)術(shù)(74.54%),高于趙衛(wèi)秀等[6]的研究結(jié)果(30%～40%),與王妍等[7]的研究結(jié)果相近(83.3%)。妊娠合并心律失常患者若無嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病,一般可采取陰道分娩,若合并心功能不全、嚴(yán)重心律失常及器質(zhì)性心臟病可選擇剖宮產(chǎn)。20世紀(jì)80年代以來剖宮產(chǎn)技術(shù)和相關(guān)麻醉技術(shù)的發(fā)展使手術(shù)時間縮短、并發(fā)癥減少、安全性大幅度提升,妊娠合并癥的患者可不承擔(dān)陰道試產(chǎn)的風(fēng)險[8]。同時因患者及家屬主動要求以及臨床醫(yī)生對于妊娠合并心律失常放寬剖宮產(chǎn)指征,使剖宮產(chǎn)率較高。需根據(jù)原發(fā)疾病種類和嚴(yán)重程度、患者的心臟功能、孕周等綜合考慮,選擇合適的分娩方式和時機,早期發(fā)現(xiàn)、及時進(jìn)行治療,積極控制孕期癥狀,88.19%(381/432)的患者都可以實現(xiàn)安全妊娠、分娩。

3.2介入手術(shù)干預(yù)對妊娠結(jié)局的影響 大多數(shù)妊娠期心律失常多為良性,不需要干預(yù),但有研究表明,任何心律失常都有可能增加母體和胎兒不良事件的風(fēng)險[4],部分病情控制不佳的患者有可能發(fā)展為惡性心律失常、心搏驟停等[9]。介入治療安全性良好,能有效改善孕婦和胎兒的預(yù)后,但任何劑量的輻射照射均可能導(dǎo)致孕婦和新生兒的不良結(jié)局[10]。三維標(biāo)測術(shù)可降低輻射危害,并提高介入治療的安全性與有效率[11]。

本研究對21例心律失常導(dǎo)致不良事件風(fēng)險較高且具備手術(shù)指征的患者采用三維標(biāo)測術(shù)指導(dǎo)下的介入手術(shù)干預(yù),其中1例發(fā)生流產(chǎn),該患者孕9周無誘因出現(xiàn)發(fā)作性暈厥,診斷為急性重癥病毒性心肌炎、多器官衰竭、急性肝功能損傷等,發(fā)展為難免性流產(chǎn)。其余20例患者術(shù)后繼續(xù)妊娠過程中無心血管不良事件發(fā)生,順利度過圍生期,分娩孕周為39(38,39)周,母兒結(jié)局良好。其中18例行剖宮產(chǎn)分娩,剖宮產(chǎn)率較高(90.00%),干預(yù)術(shù)后患者均無心律失常發(fā)作。新生兒足月產(chǎn)19例,早產(chǎn)1例,出生平均體質(zhì)量(3 296.50±297.09)g,未出現(xiàn)小于胎齡兒、胎兒窘迫、圍生兒死亡等情況。《2020室性心律失常中國專家共識(2016共識升級版)》[12]指出,妊娠期患者出現(xiàn)持續(xù)性室性心動過速,無論血流動力學(xué)是否穩(wěn)定均推薦心律電轉(zhuǎn)復(fù),建議在三維標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)下進(jìn)行介入手術(shù)。因此,在診治妊娠合并心律失常患者時,需把控好干預(yù)的指征,做好胎兒保護(hù),并告知患者和家屬相關(guān)風(fēng)險,根據(jù)患者的實際問題實施適當(dāng)?shù)母深A(yù),幫助其平穩(wěn)度過妊娠期。

3.3妊娠合并心律失常的多學(xué)科管理 妊娠期心律失常多為良性,當(dāng)母體發(fā)生心律失常后,可在短時間內(nèi)引起血流動力學(xué)急劇惡化,從而影響母兒結(jié)局。早期發(fā)現(xiàn)、正確診斷、及時治療是避免此類患者發(fā)生嚴(yán)重后果的關(guān)鍵手段[9]。本院近年來形成以產(chǎn)科、心血管內(nèi)科、麻醉科、新生兒科以及重癥醫(yī)學(xué)科等多學(xué)科聯(lián)合會診團(tuán)隊。其主要職責(zé)是綜合評估孕婦發(fā)生惡性心律失常的風(fēng)險、制訂治療方案、平衡治療利弊以及評估終止妊娠時機和方式等,并維持患者生命體征平穩(wěn)、監(jiān)測生命體征變化、使其安全度過圍生期,降低孕產(chǎn)婦及圍生兒病死率。

產(chǎn)科醫(yī)生對于術(shù)中母嬰健康潛在風(fēng)險以及心血管專科醫(yī)生對于心律失常的綜合管理具有豐富的經(jīng)驗,因此采取產(chǎn)科醫(yī)生和心血管專科醫(yī)生共同管理的模式,建立合理、完善的妊娠合并心律失常患者的救治體系。并盡早制訂分娩計劃,通常在妊娠20～28周[1],對于中高風(fēng)險患者需嚴(yán)密監(jiān)測分娩時血流動力學(xué)變化[13],如介入治療需綜合考慮介入手術(shù)的時機,麻醉科醫(yī)生及重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)生為圍術(shù)期患者選擇合理麻醉方式、加強監(jiān)護(hù)及液體管理等,保證孕婦和胎兒的安全,改善妊娠結(jié)局[14]。