淺說腎實(shí)質(zhì)性高血壓

劉玉寧

繼發(fā)性高血壓是指有明確繼發(fā)因素導(dǎo)致的高血壓，發(fā)現(xiàn)病因并有效去除或控制病因后，作為繼發(fā)癥狀的高血壓可被治愈或明顯緩解。繼發(fā)性高血壓在高血壓人群中占5%～10%，其中發(fā)病率較高的是腎性高血壓和內(nèi)分泌性高血壓。腎性高血壓又包含腎實(shí)質(zhì)性高血壓及腎血管性高血壓，本文簡(jiǎn)單和大家介紹腎實(shí)質(zhì)性高血壓的相關(guān)科普知識(shí)。

什么是腎實(shí)質(zhì)性高血壓

腎實(shí)質(zhì)性高血壓，顧名思義就是腎臟實(shí)質(zhì)出現(xiàn)問題導(dǎo)致的血壓升高。腎實(shí)質(zhì)包含腎小球、腎小管、腎間質(zhì)等成分，當(dāng)出現(xiàn)慢性腎小球腎炎、慢性腎功能不全，或者腎組織上出現(xiàn)病理改變（比如腎臟出現(xiàn)新月體、局灶階段硬化、腎小球玻璃樣變性、間質(zhì)組織纖維化、腎小管萎縮、腎細(xì)小動(dòng)脈狹窄等）時(shí)，腎臟處理水鈉及代謝廢物的功能下降，導(dǎo)致的繼發(fā)性血壓升高的情況。

腎實(shí)質(zhì)性高血壓的發(fā)病率在繼發(fā)性高血壓中占第一位，是繼發(fā)性高血壓中最常見的疾病類型。與同等水平的原發(fā)性高血壓比較，腎實(shí)質(zhì)性高血壓除了病因上存在腎實(shí)質(zhì)性病變外，還存在以下不同之處：腎實(shí)質(zhì)性高血壓的眼底病變更重，心血管并發(fā)癥更多，更易進(jìn)展成惡性高血壓。所以，腎實(shí)質(zhì)性高血壓預(yù)后比原發(fā)性高血壓差。另外，控制不佳的腎實(shí)質(zhì)性高血壓反過來危害腎臟，形成惡性循環(huán)，加速腎實(shí)質(zhì)疾病（尤其是慢性腎小球疾病）進(jìn)展。因此，腎實(shí)質(zhì)性高血壓必須積極治療。

哪些人群容易患腎性高血壓

存在慢性腎小球腎炎等慢性腎臟病或者急性腎小球疾病（如鏈球菌感染后腎小球腎炎、狼瘡性腎炎、新月體腎炎）患者，通常會(huì)因水鈉潴留出現(xiàn)高血壓。有研究顯示接近八成的慢性腎臟病患者患者有高血壓，而且高血壓的發(fā)病率及升高水平多半會(huì)隨血肌酐的逐漸升高進(jìn)一步增加、升高。

常見的腎實(shí)質(zhì)性高血壓有哪些

1.急慢性腎小球疾病導(dǎo)致的腎實(shí)質(zhì)性高血壓

鏈球菌感染后的急性腎小球腎炎會(huì)導(dǎo)致水鈉潴留，出現(xiàn)容量擴(kuò)張和水腫；此外，抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體相關(guān)小血管炎等疾病導(dǎo)致的急性或急進(jìn)性腎炎，患者除了水鈉潴留外，還會(huì)伴有腎小球?yàn)V過率的明顯下降、腎素一血管緊張素系統(tǒng)活性增加、交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增強(qiáng)、一氧化氮合成和內(nèi)皮介導(dǎo)血管舒張受損等相關(guān)因素，導(dǎo)致血壓進(jìn)一步升高。

原發(fā)性慢性腎小球疾病是導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)性高血壓最常見的原因之一。例如，IgA腎病的患者就診時(shí)多伴有血壓輕度升高，隨著血肌酐水平的進(jìn)一步升高，水鈉潴留、毒素刺激因素、腎素血管緊張素活化等因素均會(huì)導(dǎo)致腎性高血壓的加重。慢性腎臟病隨著病情進(jìn)展到終末期腎病時(shí)，血壓尤其是收縮壓較前進(jìn)一步升高，這很可能與主動(dòng)脈的僵硬度增加相關(guān)。

慢性腎功能不全導(dǎo)致的腎性高血壓在臨床中最為常見，部分患者甚至以頭暈、胸悶就診于神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科才發(fā)現(xiàn)血肌酐明顯升高。因?yàn)橹T如IgA腎病等部分慢性腎病起病隱匿，部分患者即使血肌酐輕度升高都可以沒有臨床癥狀。如果患者出現(xiàn)繼發(fā)性高血壓導(dǎo)致的頭暈胸悶時(shí)，多半血肌酐水平已明顯升高。2023年初，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心周脈耕聯(lián)合南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院侯凡凡院士團(tuán)隊(duì)的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，第六次中國(guó)慢性病及危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，2018—2019年，估計(jì)我國(guó)8200萬成年人有慢性腎臟病，但知曉率僅10%。因此，對(duì)普通大眾而言，定期體檢化驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)、腎功能很有必要。

2.代謝性疾病腎損害導(dǎo)致的腎實(shí)質(zhì)性高血壓

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)水平的提高，國(guó)民生活水平近幾十年獲得極大提升，隨之而來的便是高血壓、糖尿病、痛風(fēng)、代謝綜合征、肥胖等疾病的明顯增加。這些代謝性疾病均可導(dǎo)致腎損害，高血壓可以表現(xiàn)為高血壓腎病、良性腎小動(dòng)脈硬化，糖尿病可以表現(xiàn)糖尿病腎病，痛風(fēng)患者出現(xiàn)痛風(fēng)腎病，肥胖患者出現(xiàn)肥胖相關(guān)性腎病。

值得注意的是糖尿病腎病的發(fā)病率越來越高。自2007年以來，我國(guó)先后共進(jìn)行了4次全國(guó)糖尿病流行病學(xué)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)2007—2017年，我國(guó)糖尿病前期以及糖尿病的患病率穩(wěn)步上升，顯示我國(guó)糖尿病的治療率和控制率均不理想。伴隨糖尿病發(fā)病率增加而來的是糖尿病腎病的發(fā)病率明顯增加。2016年北大醫(yī)院腎病科團(tuán)隊(duì)的研究發(fā)現(xiàn)，隨著糖尿病患病率在我國(guó)的不斷增長(zhǎng)，糖尿病相關(guān)慢性腎臟病（DKD）已經(jīng)超過了腎小球腎炎相關(guān)慢性腎臟病，成為慢性腎臟病的首要病因，而且2型糖尿病腎病在出現(xiàn)顯性蛋白尿的同時(shí)多伴有血壓升高，出現(xiàn)腎性高血壓。

3.慢性腎小管間質(zhì)病變導(dǎo)致的腎實(shí)質(zhì)性高血壓

慢性腎小管間質(zhì)病變?cè)谖覈?guó)慢性腎臟病中占一定比例。腎臟通過水鈉排泄，參與機(jī)體血壓的調(diào)控。腎臟排泄鈉在原發(fā)性高血壓、繼發(fā)性高血壓中均有重要作用。腎小管間質(zhì)是腎臟水電解質(zhì)處理的主要部位，當(dāng)腎小管間質(zhì)受損傷時(shí)，腎臟排泄水鈉受影響，出現(xiàn)水鈉潴留，導(dǎo)致繼發(fā)性高血壓。即便是在原發(fā)性高血壓中，腎小管間質(zhì)的損傷導(dǎo)致水鈉潴留、排鈉障礙也是高血壓形成的一個(gè)重要原因。腎小管間質(zhì)損傷還通過多種機(jī)制導(dǎo)致鹽敏感性高血壓的發(fā)生及加重。

部分腎小管遺傳病雖然較為罕見，但是因?yàn)槠渌c處理障礙，可伴有高血壓。比如Liddle綜合征及常染色體隱性遺傳l型假性醛固酮減少癥，與腎小管遠(yuǎn)端的集合管鈉通道功能異常相關(guān)。這部分患者的上皮鈉通道功能增強(qiáng)，引起類似鹽皮質(zhì)激素過多的表現(xiàn)，普遍導(dǎo)致繼發(fā)性高血壓的出現(xiàn)。

4.風(fēng)濕免疫病相關(guān)腎炎介導(dǎo)的腎實(shí)質(zhì)性高血壓

隨著醫(yī)療水平的提高，醫(yī)學(xué)界對(duì)風(fēng)濕免疫病的認(rèn)識(shí)及診治逐漸升高，部分免疫病可出現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)或腎血管性損害，導(dǎo)致繼發(fā)性的腎性高血壓。硬皮病是較為常見的腎性高血壓的免疫病相關(guān)因素，但是此病多因累及腎血管導(dǎo)致血管性的腎性高血壓。與硬皮病腎損害導(dǎo)致繼發(fā)性腎性高血壓不同，狼瘡性腎炎、ANCA相關(guān)小血管炎、紫癜腎炎等疾病導(dǎo)致的腎性高血壓一般多為腎實(shí)質(zhì)性高血壓，具體機(jī)制與上文講到的急慢性腎臟病導(dǎo)致的水鈉潴留、腎素血管緊張素活化、交感神經(jīng)活化等因素相關(guān)。

腎實(shí)質(zhì)性高血壓的檢查

一旦診斷為高血壓，一般需要鑒別除外繼發(fā)性高血壓，尤其是年輕患者。對(duì)腎實(shí)質(zhì)性高血壓的篩查，一般需要完善尿常規(guī)加尿沉渣、腎功離子、血常規(guī)、腎臟超聲等檢查。尿常規(guī)可以提示患者有無鏡下血尿、蛋白尿，如果患者存在血尿、蛋白尿，提示慢性腎炎導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)性高血壓的可能性。如果化驗(yàn)?zāi)I功能提示血肌酐升高，考慮慢性腎功能不全導(dǎo)致的腎性高血壓。腎臟超聲可提示雙腎大小及皮質(zhì)、實(shí)質(zhì)厚度，如果雙腎帶下偏小，皮質(zhì)及實(shí)質(zhì)厚度變薄，均提示慢性腎臟病、慢性腎功能不全的可能性。

對(duì)代謝性疾病相關(guān)的腎實(shí)質(zhì)性高血壓，需要完善血糖、血脂、血尿酸、身高體重指數(shù)等檢查。糖尿病腎病的患者需要完善尿白蛋白／肌酐比值、糖化血紅蛋白、24小時(shí)尿蛋白定量等檢查，同時(shí)因?yàn)椴糠痔悄虿∧I病患者與糖尿病眼底病變平行，也建議完善眼底檢查。對(duì)風(fēng)濕免疫病相關(guān)的腎實(shí)質(zhì)性高血壓患者，需要完善抗核抗體譜、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體、抗磷脂抗體譜、免疫功能、血沉等檢查。

對(duì)腎實(shí)質(zhì)性高血壓的患者，家庭需要自備血壓監(jiān)測(cè)儀。每日記錄早晚血壓，做好血壓監(jiān)測(cè)日記，以便于就診時(shí)讓醫(yī)師評(píng)估血壓控制情況。同時(shí)需要定期去醫(yī)院完善24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)。有研究指出，24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓比診室血壓測(cè)量值能更好地預(yù)測(cè)靶器官損害和心血管事件；而且部分患者表現(xiàn)為夜間血壓偏高，24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓可以全面評(píng)估個(gè)人血壓變化，以便于調(diào)節(jié)降壓方案。

腎實(shí)質(zhì)性高血壓的治療

腎實(shí)質(zhì)性高血壓的治療需要針對(duì)腎實(shí)質(zhì)性因素，進(jìn)行針對(duì)性的對(duì)因治療。

首先是一般治療。腎實(shí)質(zhì)性高血壓患者應(yīng)該養(yǎng)成良好的健康生活方式，戒煙，節(jié)制飲酒，適度鍛煉，低鹽低脂飲食，控制血糖、血壓、血脂、血尿酸、身高體重指數(shù)等指標(biāo)。在這其中，限鹽顯得尤其重要。限鈉不僅有助于從源頭上減少水鈉攝入，同時(shí)還可增強(qiáng)許多降壓藥的效果。我國(guó)居民限鹽攝入情況普遍不樂觀，近年有調(diào)查顯示，我國(guó)北方地區(qū)食鹽量為每天16～18克，上海的食鹽量為每天10～12克，與之相對(duì)應(yīng)的高血壓發(fā)病率，也隨著食鹽量的高低呈現(xiàn)“北高南低”的趨勢(shì)。因此《中國(guó)居民膳食指南（2022）》建議11歲以上的中國(guó)居民每人每天攝入不超過5克的鹽。

對(duì)腎功能正常的蛋白尿患者，降壓首選血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。因?yàn)檫@些藥物除了降低血壓外，還可有效減緩慢性腎臟病的進(jìn)展速度。需要注意的是如果血肌酐升高，加用此類藥物需要在腎內(nèi)科醫(yī)師的密切隨診下使用，注意監(jiān)測(cè)使用后的腎功能變化及有無高鉀血癥的情況。此外，妊娠期禁用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。如果單用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑控制不佳，如果存在水腫可以考慮加用噻嗪類利尿劑，注意加用后的電解質(zhì)紊亂（如低鈉血癥、低鉀血癥）的問題；如果不存在水腫的情況，可以考慮加用非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（如地爾硫繭或維拉帕米），因?yàn)檫@些藥物還可降低蛋白尿。二氫吡啶類藥物（如氨氯地平、硝苯地平控釋片）幾乎不會(huì)降低蛋白尿。如果以上措施血壓控制仍然欠佳，需要及時(shí)腎內(nèi)科、心血管專科門診隨診，查找原因調(diào)整降壓治療方案。