誤診為肺結核的多發性大動脈炎伴強直性脊柱炎1例

朱桂啟　劉美霞　馬新美　王凌

【關鍵詞】 強直性脊柱炎；多發性大動脈炎；肺梗死；肺結核；醫案

以呼吸道癥狀和反復肺內陰影為主要表現的多發性大動脈炎較為少見，其癥狀及影像均缺乏特異性，常被誤診為肺結核、肺部感染、肺栓塞等。本文報道1例強直性脊柱炎合并以肺動脈受累為主要表現的多發性大動脈炎患者，以提高臨床醫生對該疾病的認識。

1 病例資料

患者，男，32歲，2016年10月12日就診。以腰痛11年，反復咳嗽、痰中帶血2年為主訴就診。患者自2005年起反復出現腰骶部疼痛，夜間及晨起時明顯，活動后減輕，2010年于棗莊市立醫院查紅細胞沉降率（ESR）28 mm·h^-1，人類白細胞抗原-B27（HLA-B27）陽性，CT示雙側骶髂關節炎，診斷為強直性脊柱炎，給予沙利度胺、洛索洛芬鈉、依那西普治療1年，癥狀緩解，自行停藥。2014年4月患者出現咳嗽、咳痰、痰中帶血及胸痛，伴有低熱，于當地醫院查ESR 24 mm·h^-1，C反應蛋白（CRP）8.5 mg·L^-1，血常規、降鈣素原正常，痰培養未見異常，CT示左肺下葉背段炎癥，左側胸膜增厚，少量胸腔積液，建議排除肺結核，給予左氧氟沙星、美洛西林注射液治療2周無效。患者遂于某市胸科醫院就診，查ESR 74 mm·h^-1，CRP 51.6 mg·L^-1，降鈣素原0.15 ng·mL^-1，白細胞計數13.1×109·L^-1；PPD試驗、痰找抗酸桿菌、血漿1，3-β-D葡萄糖試驗（G試驗）及血清半乳甘露聚糖試驗（GM試驗）均未見異常，結核感染T細胞斑點試驗（T-SPOT.TB）A12、B8，胸腔穿刺抽出洗肉水樣胸腔積液約15 mL，胸水未見癌細胞，腺苷脫氨酶3.72 IU·L^-1，診斷為左肺結核，左側結核性胸膜炎，給予異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇治療半個月，咳嗽、痰中帶血癥狀減輕，復查肺部CT示左肺散在分布條索狀、片狀影，葉間裂增寬，少量積液。繼續應用四聯抗結核治療，患者仍間斷發熱，最高體溫39.6 ℃，加用阿米卡西、頭孢呋辛鈉等抗生素治療亦無效。

2014年7月患者轉至某省胸科醫院就診，多次行痰找抗酸桿菌及真菌未見異常，T-SPOT陰性，完善支氣管鏡檢查鏡下見左肺各葉、支段管腔通暢，下葉基底段、下葉背段黏膜充血，鏡檢診斷考慮結核性胸膜炎。繼續異煙肼抗結核治療并加用伏立康唑、頭孢曲松、左氧氟沙星治療2個月余，仍反復發熱，復查CT示左肺上葉尖后段、舌段、下葉背段、基底段結節樣實變影。2014年9月進一步行肺活檢示小片肺組織及大量炎性壞死，穿刺涂片中未查見惡性腫瘤細胞，考慮肺組織出血性梗死，伴局部小膿腫形成，考慮為“肺部感染，左側胸膜炎，肺血管炎？”，停用抗結核藥物，加用甲潑尼龍40 mg，每日1次，莫西沙星及甲硝唑等治療，體溫逐漸降至正常。患者出院后繼續服用醋酸潑尼松20 mg，每日1次維持治療，2014年12月復查CT肺部實變影吸收，殘留索條影，遂自行停藥。

2016年6月患者出現頸部疼痛，伴有乏力，服用洛索洛芬鈉、沙利度胺治療，效果欠佳。2016年10月患者頸部疼痛加重，伴有低熱、咳嗽、咳痰，痰中帶血，就診于棗莊市立醫院風濕科。查體：體溫37.4 ℃，脈搏82次·min^-1，呼吸18次·分^-1，血壓125/74 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa），左側橈動脈搏動未觸及，雙側頸動脈、左側鎖骨上窩聽診區可聞及血管雜音。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心律齊，未聞及病理性雜音及附加音，腹軟，無壓痛及反跳痛，脊柱輕度后凸畸形，枕墻距5 cm，指地距30 cm，雙側“4”字試驗陰性，各外周關節無腫脹及壓痛。輔助檢查：ESR 49 mm·h^-1，CRP 52 mg·L^-1，白細胞計數10.6×109·L^-1，血小板計數368×109·L-1，血生化正常，肺腫瘤標志物、G試驗、GM試驗、T-spot、降鈣素原、血管炎抗體譜、IgG4、ANA譜、類風濕因子、磷脂抗體、凝血5項均未見異常，肝膽胰脾及泌尿系B超未見明顯異常，心臟彩超示二、三尖瓣輕度反流，估測肺動脈收縮壓36 mmHg。CT血管造影（CTA）示頭臂干、雙頸總動脈狹窄，左鎖骨下動脈閉塞，左側腎動脈管腔狹窄。附見雙肺多發炎癥性改變，右肺下葉結節。胸部CT示左肺多發索條狀高密度影牽拉周圍胸膜，右肺下葉背段可見斑片狀高密度影，邊界模糊，周圍可見斑點狀略高密度結節影；左肺多發纖維灶，右肺下葉高密度影，結核待排。進一步完善肺組織活檢示小片肺組織及炎性壞死組織，可見肉芽腫性炎伴多量多核細胞浸潤，不完全除外伴真菌感染，抗酸染色（-），PSA（-）。肺動脈CTA示右下肺葉段肺動脈血管壁增厚，管腔狹窄、閉塞；左下肺部分葉段肺動脈不顯影；支氣管動脈側枝循環形成。診斷：①大動脈炎（廣泛型）；②右肺下葉基底段肺梗塞；③強直性脊柱炎。給予甲潑尼龍40 mg，每日1次，環磷酰胺1 g，每晨1次（累計6 g，后續加用嗎替麥考酚酯維持），沙利度胺片50 mg，每晚1次治療，乏力及頸部疼痛癥狀緩解。1個月后復查胸部CT示右肺下葉結節樣實變影吸收，ESR、CRP降至正常。出院后隨訪5年，患者一般狀態好，無咳嗽、胸痛，無腰背部及頸部疼痛，無發熱、乏力等，復查胸部CT可見少許纖維灶，余未見明顯異常，服用沙利度胺50 mg，每晚1次，嗎替麥考酚酯0.5 g，每日1次，醋酸潑尼松2.5 mg，每日1次維持治療。

2 討 論

AS是一種病因不明的慢性自身炎癥性疾病，以青年男性發病為主，與HLA-B27密切相關，有家族聚集現象。AS主要侵犯中軸關節，亦可出現外周關節及關節外受累。關節外受累主要包括虹膜睫狀體炎、肺尖纖維化及心血管并發癥等［1］。大動脈炎（Takayasu's arteritis，TA）是累及主動脈及其主要分支的慢性、非特異性血管炎性疾病，可引起管腔狹窄和閉塞，出現相應供血部位的缺血性表現［2］。AS合并TA報道較少，國內外文獻報道中所有患者均先診斷AS，數年后又發現TA［3-4］。目前研究認為，AS合并TA并不是隨機出現的，炎癥在其發病機制中可能發揮了重要作用［5］。此外，這兩種疾病可能有共同的病因和致病機制（如主動脈和骨肌腱抗原相同性基礎上的分子模擬學說）［6］。對于有發熱、血管雜音或無脈癥狀的AS患者，臨床上應警惕同時合并TA的可能。

大動脈炎肺動脈受累（TA?pulmonary arteryinvolvement，TA?PAI）在TA患者中并不少見，肺動脈主干、葉段肺動脈，甚至遠端分支均可受累，受累形式以狹窄、阻塞多見，少數表現為肺動脈擴張或肺動脈瘤［7］。其臨床表現及影像學表現復雜多樣，部分患者以肺血管受累為首發表現，癥狀不特異，易被誤診誤治。TA-PAI主要癥狀有發熱、咳嗽、胸痛、咯血等，肺部影像除肺部血管異常表現外，PAI還可出現肺部間接征象，包括肺部空洞、胸膜下的團塊狀、片狀或者楔形磨玻璃影和實變影，以及胸腔積液、胸膜增厚等胸膜受累表現［8-12］，常被誤診為肺結核、肺部感染、肺栓塞等，給予反復抗細菌及長期抗結核、真菌治療，甚至溶栓治療。TA所致肺部空洞、實變影和胸腔積液等，主要由于TA累及肺動脈，造成肺梗死，進而引起相應的肺部影像學表現［13-14］。回顧性研究發現，15.9%～25.93%的TA患者有肺動脈狹窄，多數病例肺動脈逐漸狹窄閉塞以及側枝循環形成，僅少部分因急性肺血管炎癥導致肺動脈快速狹窄閉塞發生肺梗死［7，15-16］。小的肺動脈狹窄閉塞形成出血壞死性小結節，影像學表現為伴有暈征的結節影，中等的肺動脈狹窄閉塞時形成出血性梗死灶，影像學常表現為以胸膜為基底的楔形實變影。

本例患者以AS為首發診斷，治療不規范，停藥后反復出現炎癥指標升高、病情活動，多年后因出現發熱及咳嗽、咯血等肺部癥狀而就診于呼吸科。從出現肺部癥狀到確診TA并發肺梗死經歷了2年半時間，期間被診斷為肺部感染、肺結核等疾病，病程中接受抗結核治療近半年，同時應用多種抗生素及抗真菌藥物治療效果不佳，發熱、咯血等臨床癥狀反復出現，CT特點為肺內陰影呈游走性，實變影多位于胸膜下，部分呈團塊結節狀，肺內陰影部位與肺部狹窄、閉塞動脈相對應。患者的病變處病理檢查結果顯示，實變影由出血性梗死形成，未提示結核或真菌等感染證據。計算機斷層掃描肺血管造影（CTPA）提示支配該區域的肺動脈狹窄、閉塞。病程中患者肺內陰影呈游走性，可能是由于壞死區域隨著側枝循環的建立得到緩解，片狀實變自行吸收。該演變特點與楊婧等［16］報道的病例特點一致。

本例患者診斷困難的重要原因在于以呼吸道癥狀和反復肺內陰影為首發表現，癥狀及影像均缺乏特異性，起病時缺乏TA的顯著肺外表現，呼吸科及結核專科醫生對于TA認識不足，未考慮到TA-PAI可能，在未找到確切的病原體證據時，仍反復長時間抗感染治療。近年來，以肺動脈受累為首發表現或單純肺動脈受累的TA文獻報道并不少見，但這些報道大多關注肺血管損害，而對于肺實質病變的影像學特點較少體現，TA-PAI的漏診和誤診率仍然較高。因此，對于反復發熱、胸痛、咳嗽、咯血，CT顯示游走性胸膜下陰影等原因不明的肺梗死征象的中青年患者，臨床醫師需考慮TA-PAI的可能性，并進行CTPA以及有無肺外血管受累相關的檢查和評估［17］，以利于明確診斷。

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收稿日期：2023-02-09；修回日期：2023-03-29