精密型攝食訓練監管護理聯合吞咽神經肌肉電刺激在腦卒中吞咽障礙患者康復中的應用

侯 靜

天津市第一中心醫院神經內科 300000

腦卒中是由于腦部血管突然破裂或因血管阻塞導致血液不能流入大腦而引起腦組織損傷的一組疾病。并且該病治療后極易出現后遺癥,其中吞咽障礙是常見的一種,易引發患者出現水分、營養攝入障礙,出現窒息、氣道受阻、營養不良等癥狀,加重患者病情[1]。目前臨床上常用康復訓練促進腦卒中吞咽障礙患者康復,其中咽神經肌肉電刺激治療儀能夠增加吞咽相關肌群肌力和感覺刺激,起到促進腦卒中吞咽障礙患者康復,得到臨床認可[2]。但是臨床研究報道[3],僅有的物理康復治療效果不佳,患者飲食時易出現不良事件,如窒息、嗆咳、誤吸。精密型攝食訓練監管護理利用科學適用型專用監管工具減少不良事件的發生,被成功應用于吞咽障礙患者。鑒于此,本文為了探討精密型攝食訓練監管護理聯合吞咽神經肌肉電刺激治療儀在腦卒中吞咽障礙患者康復護理中的應用,選取我院收治的112例腦卒中吞咽障礙患者進行分析,現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2020年6月—2021年6月我院收治的112例腦卒中吞咽障礙患者,通過紅藍雙色球法隨機分為傳統組(56例)、實驗組(56例)。傳統組中男29例,女27例;年齡48～70(59.68±10.23)歲;病程32～45(38.59±4.11)d;病變性質：腦梗死38例、腦出血18例。實驗組中男29例,女27例;年齡48～71(59.71±10.25)歲;病程32～46(38.60±4.12)d;病變性質：腦梗死37例、腦出血19例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。納入標準：依據《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》診斷為腦卒中患者[4],并經《中國吞咽障礙評估與治療專家共識(2017年版)》認定為吞咽障礙患者[5];生命體征穩定者;與醫院簽署知情同意書者。排除標準：凝血功能異常者;無法配合評估和治療者;對電極片過敏者;有金屬植入物者。

1.2 方法 兩組均給予常規方式進行干預,指導患者進行吞咽訓練、喉抬高訓練、舌唇肌運動功能鍛煉及咽部冷刺激。

傳統組加用吞咽神經肌肉電刺激治療儀進行干預。利用吞咽言語診治儀(德國菲茲曼公司,型號：VOCASTIM-MASTER)正極放在頸后,負極放在環狀軟骨及下頜之間,用膠帶固定電極,設置低頻(刺激1s,間隔3s),治療時間20min,啟動開關,1次/d,共干預8周。

實驗組在傳統組基礎上加用精密型攝食訓練監管護理干預。內容包括：(1)設計精密型攝食訓練監管護理工具,首先設計一個攝食訓練監管護理表,見表1。(2)開展攝食訓練護理,將設計攝食訓練監管護理表打印懸掛于患者床頭部位,護理人員目視可見,并由醫護人員使用食物凝固粉對患者進行容積—黏度吞咽確定進食形態,采用水調制確定安全的進食稠度,并確定水分攝取工具,依據患者攝食舒適位確定攝食體位,依據患者病情確定攝食方式等,并通過實驗最終確定及制定個體化攝食訓練方案,并在攝食訓練監管護理表中填寫或勾選。①患者攝食時,護理人員要專項監管,一直在病床前監督、指導和干預,并按照攝食訓練監管護理表所選擇項目與細節實施個體化攝食訓練指導宣講,監督和指導患者攝食過程。②執行監管護理表上內容后,要在相應的項目后打“√”,并用紅筆記錄攝食全程異常問題,及時報備醫師處,并依據醫師后續調整落實攝食訓練計劃,如進行吞咽器官訓練、直接攝食訓練及代償訓練等;③交接班時,開班前班后會議,交代護理中出現的問題及解決措施,交接監管護理表護理內容,并認真落實所涉及的相應護理內容并做好記錄反饋,形成連續性的攝食訓練監管體系。④護士長定期檢查和靈活查房,并對整個護理過程進行質控與持續整改,強化與患方的專項溝通,對存在個性化早期攝食訓練問題開展醫、護、患三方互動討論,積極聽取患者內心需求,盡量滿足患者需求,形成解決方案并跟蹤落實情況。

表1 攝食訓練監管護理表

1.3 觀察指標 (1)臨床護理效果[6]：患者護理后吞咽困難消失,飲水試驗評估為1級判斷為痊愈;患者護理后吞咽困難顯著改善,飲水試驗相比護理前改善2級判斷為顯效;患者護理后吞咽困難好轉,飲水試驗相比護理前改善1級判斷為好轉;患者護理后吞咽困難及飲水試驗評估無變化或加重判斷為無效。總有效率=(56-無效例數)/56×100%。(2)吞咽障礙及生活質量評分[7]：兩組吞咽障礙利用吞咽功能評價量表(SAA)進行評估,評分范圍17～46分,評分高低與吞咽功能呈負相關;兩組生活質量利用吞咽特異性生活質量量表(SWALQOL)進行評估,評分范圍44～220分,評分高低與生活質量呈正相關。(3)舌骨喉復合體活動度：采用上海寰熙醫療器械有限公司生產的F113-5型醫用X射線電視系統測試兩組舌骨上移距離、舌骨前移距離、甲狀軟骨上移距離、甲狀軟骨前移距離。(4)表面肌電圖：采用上海涵飛醫療器械有限公司生產的SA7550型表面肌電分析系統測試兩組吞咽時程、表面肌電圖(sEMG)最大波幅值。(5)飲食意外事件發生情況：包括嗆咳、誤吸、窒息。

2 結果

2.1 臨床護理效果 實驗組的護理總有效率為96.43%,比傳統組的80.36%顯著更高(χ2=7.049,P=0.008<0.05)。見表2。

表2 兩組臨床護理效果比較[n(%)]

2.2 吞咽障礙及生活質量評分 護理前兩組SAA、SWALQOL評分無統計學差異(P>0.05)。護理后兩組SAA評分顯著降低,實驗組比傳統組顯著更低;SWALQOL評分顯著升高,實驗組比傳統組顯著更高(P<0.05)。見表3。

表3 兩組吞咽障礙及生活質量評分比較分)

2.3 舌骨喉復合體活動度 護理前兩組舌骨上移距離、舌骨前移距離、甲狀軟骨上移距離、甲狀軟骨前移距離無統計學差異(P>0.05)。護理后兩組舌骨上移距離、舌骨前移距離、甲狀軟骨上移距離、甲狀軟骨前移距離均顯著提高,實驗組比傳統組顯著更高(P<0.05)。見表4。

表4 兩組舌骨喉復合體活動度比較

2.4 表面肌電圖 護理前兩組吞咽時程、sEMG最大波幅值無統計學差異(P>0.05)。護理后兩組吞咽時程均顯著縮短,實驗組比傳統組顯著更短;sEMG最大波幅值均顯著提高,實驗組比傳統組顯著更高(P<0.05)。見表5。

表5 兩組表面肌電圖比較

2.5 飲食意外事件發生情況 實驗組的飲食意外事件發生率為3.57%,比傳統組的21.43%顯著更低(χ2=8.163,P=0.004<0.05)。見表6。

表6 兩組飲食意外事件發生情況比較[n(%)]

3 討論

腦卒中吞咽障礙是因為腦血管病影響吞咽中樞、運動感覺通路所致,表現為飲水嗆咳、吞咽黏滯感、咽下困難、吞咽乏力,口腔內出現大量泡沫狀痰液。臨床以康復訓練為主,其中吞咽神經肌肉電刺激治療儀通過輸出特定的低頻脈沖電流對喉頸部神經肌肉進行電刺激,興奮神經及吞咽肌群,能夠促使產生類似吞咽的肌群運動,緩解神經元麻痹、促進吞咽反射弧功能重建與恢復,進而提高吞咽能力,被成功應用于吞咽障礙患者。但是臨床研究報道[8],吞咽神經肌肉電刺激治療儀干預效果緩慢,且缺失安全有效的攝食訓練監管體系,患者在攝食時常出現嗆咳、誤吸的情況,影響治療效果。

精密型攝食訓練監管護理是一種科學、精密的攝食訓練監管體系管理模式。王文等[9]研究報道,精密型攝食訓練監管護理能夠提升腦卒中吞咽障礙患者干預效果。本文結果顯示,實驗組的護理總有效率比傳統組顯著更高。分析原因：吞咽神經肌肉電刺激治療儀能夠刺激喉頸部神經肌肉,使其興奮,緩解神經元麻痹、促進吞咽反射弧功能重建與恢復;并且設計護理監管表,對腦卒中吞咽障礙患者開展攝食訓練內容納入護理監管表中,同時醫護人員為患者量身訂制早期攝食訓練方案,并將各細節、標準列入護理監管表中,懸掛于患者床頭部位,護理人員目視可見,使得護理管理系統化。另外,護患雙方默契開展攝食訓練活動,營造安全、舒適的攝食環境,選擇適合患者的攝食方式與攝食體位,以適宜的攝食速度與一口攝食量,攝入與個體吞咽功能現狀所要求性狀高度相符的主食、副食,改善患者攝食情況。一方面通過吞咽神經肌肉電刺激治療儀刺激患者神經,改善患者吞咽功能;另一方面精密型攝食訓練監管護理,最大化改善吞咽功能,兩者結合顯著改善患者吞咽障礙。本文結果顯示,護理后兩組SAA評分顯著降低,實驗組比傳統組顯著更低;SWALQOL評分顯著升高,實驗組比傳統組顯著更高。說明精密型攝食訓練監管護理聯合吞咽神經肌肉電刺激治療儀顯著改善患者吞咽功能、生活質量。分析原因：吞咽神經肌肉電刺激治療儀刺激喉頸部神經肌肉,促進吞咽反射弧功能重建與恢復,精密型攝食訓練監管護理使得護理過程更加體系化,從細微方面優化護理,改善患者攝食情況,兩者相輔相成改善患者吞咽功能,提高患者生活質量。

另外,本文結果顯示,護理后兩組舌骨上移距離、舌骨前移距離、甲狀軟骨上移距離、甲狀軟骨前移距離均顯著提高,實驗組比傳統組顯著更高;護理后兩組吞咽時程均顯著縮短,實驗組比傳統組顯著更短;sEMG最大波幅值均顯著提高,實驗組比傳統組顯著更高。分析原因：吞咽神經肌肉電刺激治療儀重建和恢復吞咽反射弧功能,加上借助于周全、細致、嚴謹、科學的精密型攝食訓練監管護理,最大化改善吞咽功能障礙,提高舌骨喉復合體活動度,改善表面肌電圖。同時攝食過程精密型攝食訓練監管護理能夠對異常細微變化做出早期精準識別與預判,開展飲食意外事件監測與防范管理,使各類相關飲食意外事件風險降至最低[10]。故本文實驗組的飲食意外事件發生率比傳統組顯著更低。

綜上分析,在腦卒中吞咽障礙患者康復護理中應用精密型攝食訓練監管護理聯合吞咽神經肌肉電刺激治療儀進行干預,效果較佳,顯著改善患者吞咽功能、生活質量及表面肌電圖,提高舌骨喉復合體活動度,降低飲食意外事件發生率。但是本次研究樣本病例較少,望廣大醫學研究者擴大樣本量,以進一步證實本次研究的臨床優勢。