鞘內不同劑量嗎啡對剖宮產產婦及新生兒的影響對比*

李新平 扈祚雁 成 斌 方 靈 郝雙朋

長沙醫學院附屬湘潭縣人民醫院,湖南省湘潭縣 411100

隨著我國生育政策的變化,高齡產婦比例增多。并且隨著我國生活水平顯著提高,多數孕婦營養過剩導致新生兒體重超標,順產風險較大[1]。同時產婦在分娩過程中易產生分娩恐懼、緊張、焦慮、抑郁等不良情緒,許多產婦選擇剖宮產進行分娩[2]。但是剖宮產術后產婦遭受疼痛,影響預后。其中椎管內腰硬聯合麻醉是剖宮產手術的主要麻醉方式,而鞘內注射嗎啡是剖宮產后疼痛治療的金標準,可提供良好的長時間術后鎮痛。然而近年來臨床統計表明[3],剖宮產產婦鞘內注射嗎啡劑量不一,不同的鞘內注射嗎啡劑量對剖宮產產婦及新生兒的影響有待進一步研究。鑒于此,本文為了對比鞘內不同劑量嗎啡對剖宮產產婦及新生兒的影響,選取在我院行剖宮產手術分娩產婦153例進行分析。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年5月—2021年12月在我院行剖宮產手術分娩產婦153例通過紅、黃、藍三色球法隨機分為低劑量組、中劑量組、高劑量組,各51例。低劑量組年齡23～32(27.51±4.12)歲;孕周37～40(38.51±0.68)周;初產婦34例、經產婦17例;體重60～70(65.13±4.27)kg。中劑量組年齡23～33(27.58±4.15)歲;孕周37～41(38.58±0.70)周;初產婦33例、經產婦18例;體重61～70(65.14±4.30)kg。高劑量組年齡23～33(27.60±4.17)歲;孕周37～40(38.60±0.69)周;初產婦34例、經產婦17例;體重60～71(65.15±4.30)kg。三組一般資料比較無統計學差異(P>0.05),可對比。納入標準：符合《臨床診療指南·婦產科學分冊》中剖宮產手術指征者[4];單胎妊娠者;知情本次研究者。排除標準：凝血障礙或貧血者;瘢痕子宮者;對嗎啡有嚴重過敏史者;意識或精神障礙者。本次研究獲得醫學倫理委員會的認證。

1.2 治療方法 三組產婦進入手術室后,開放靜脈輸注約400ml平衡液。采用25G穿刺針實施單次腰麻,穿刺成功后,低劑量組鞘內注射1.3ml 10%葡萄糖+150μg嗎啡(東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司,國藥準字H21021995,0.5ml∶5mg)+12mg布比卡因(山東華魯制藥有限公司,國藥準字H37022107,5ml∶37.5mg),容量共計3ml;中劑量組鞘內注射1.1ml 10%葡萄糖+300μg嗎啡+12mg布比卡因,容量共計3ml;高劑量組鞘內注射0.9ml 10%葡萄糖+450μg嗎啡+12mg布比卡因,容量共計3ml。然后置硬膜外導管并固定,術后經硬膜外導管給予5mg氟哌利多注射液(福建金山生物制藥股份有限公司,國藥準字H35020522,2ml∶5mg)預防惡心嘔吐。

1.3 觀察指標 (1)麻醉起效時間：統計三組感覺阻滯、運動阻滯起效時間和感覺恢復時間。(2)術后不同時間點的疼痛程度[5]：利用視覺模擬評分法(VAS)評估三組產婦術后3、6、12、24h的疼痛程度,總分10分,評分越高疼痛程度越嚴重。(3)不良反應發生情況：包括腰背痛、切口痛、呼吸抑制、惡心嘔吐。(4)新生兒Apgar評分及動脈血氣檢測值[6]：新生兒出生5、10min后根據皮膚顏色、心搏速率、呼吸、肌張力及運動、反射體征進行新生兒Apgar評分,總分10分,評分越高說明新生兒越健康。新生兒出生30min后利用動脈血氣分析儀測試二氧化碳分壓、pH值、氧分壓、紅細胞壓積以及血氧飽和度。

2 結果

2.1 麻醉起效時間 低劑量組的感覺阻滯、運動阻滯起效時間顯著比中劑量組和高劑量組長(P<0.05);中劑量組和高劑量組比較無統計學差異(P>0.05)。高劑量組的感覺恢復時間顯著比低劑量組和中劑量組長(P<0.05);低劑量組和中劑量組比較無統計學差異(P>0.05)。見表1。

表1 三組麻醉起效時間比較

2.2 術后不同時間點疼痛程度 術后3、6、12、24h,低劑量組的VAS評分均顯著比中劑量組和高劑量組高(P<0.05);中劑量組和高劑量組比較無統計學差異(P>0.05)。見表2。

表2 三組術后不同時間點疼痛程度比較分)

2.3 不良反應發生情況 高劑量組的不良反應總發生率顯著比低劑量組和中劑量組高(P<0.05);低劑量組和中劑量組比較無統計學差異(P>0.05)。見表3。

表3 三組不良反應發生情況比較[n(%)]

2.4 新生兒Apgar評分及動脈血氣檢測值 高劑量組的新生兒出生5min、10min的Apgar評分顯著比低劑量組和中劑量組低(P<0.05);低劑量組和中劑量組比較無統計學差異(P>0.05)。三組新生兒出生30min后二氧化碳分壓、pH值、氧分壓、紅細胞壓積以及血氧飽和度比較無統計學差異(P>0.05)。見表4。

表4 三組新生兒Apgar評分及動脈血氣檢測值比較

3 討論

剖宮產術是產科領域中的重要手術,已成為解決難產和某些產科合并癥,挽救產婦和圍產兒生命的有效手段。但是術中麻醉涉及胎兒和產婦的安全,故麻醉方式及藥物的選擇在剖宮產術中極其重要[7]。目前臨床上剖宮產麻醉方式主要有靜脈自控鎮痛、硬膜外自控鎮痛、鞘內注射鎮痛藥物,其中靜脈自控鎮痛、硬膜外自控鎮痛存在成本高、不良反應發生率高、鎮痛時間短的缺點[8]。故鞘內注射鎮痛藥物在臨床上得到廣泛應用,目前主要用藥為布比卡因聯合嗎啡。其中臨床研究發現,隨著嗎啡用藥量的增加,鎮痛效果較佳,但不良反應發生率增多,且對新生兒有一定的影響[9]。因此,確定鞘內注射嗎啡的最佳劑量成為新的研究熱點[10]。

本次研究發現,低劑量組的感覺阻滯、運動阻滯起效時間顯著比中劑量組和高劑量組長;中劑量組和高劑量組比較無統計學差異;高劑量組的感覺恢復時間顯著比低劑量組和中劑量組長,低劑量組和中劑量組比較無統計學差異。說明鞘內注射12mg布比卡因+1.1ml 10%葡萄糖+300μg嗎啡阻滯起效時間與鞘內注射0.9ml 10%葡萄糖+450μg嗎啡+12mg布比卡因相近,感覺恢復時間與鞘內注射1.3ml 10%葡萄糖+150μg嗎啡+12mg布比卡因相近。分析原因為嗎啡能夠作用于中樞神經系統,提高手術患者疼痛耐受力,且鞘內注射后會與嗎啡受體結合,進一步激發內嗎啡釋放,提高鎮痛效果,同時隨著劑量增加效果越好,麻醉時間越長,感覺恢復時間越長,另外也有研究報道[11],嗎啡具有親水性,會延遲向受體擴散,增加鞘內鎮痛時間。本文中術后3、6、12、24h,低劑量組的VAS評分均顯著比中劑量組和高劑量組高,中劑量組和高劑量組比較無統計學差異。進一步說明剖宮產時鞘內注射12mg布比卡因+1.1ml 10%葡萄糖+300μg嗎啡,鎮痛效果最佳。另外,本次研究發現,高劑量組的不良反應總發生率顯著比低劑量組和中劑量組高,低劑量組和中劑量組比較無統計學差異。充分說明鞘內注射嗎啡超過一定劑量,鎮痛效果不增強且會增加不良反應發生率。分析原因為嗎啡過量可引起急性中毒,出現呼吸抑制、惡心嘔吐,故高劑量鞘內注射嗎啡安全性有待進一步考證。同時本次研究發現,高劑量組的新生兒出生5min、10min的Apgar評分顯著比低劑量組和中劑量組低,低劑量組和中劑量組比較無統計學差異。三組新生兒出生30min后二氧化碳分壓、pH值、氧分壓、紅細胞壓積以及血氧飽和度比較無統計學差異。分析原因為嗎啡能夠透過新生兒血腦屏障,且高劑量嗎啡會降低新生兒出生5min、10min的Apgar評分,但由于鞘內注射可控性較佳,新生兒在出生30min即可恢復正常。

綜上分析,鞘內注射12mg布比卡因+1.1ml 10%葡萄糖+300μg嗎啡可顯著縮短剖宮產產婦麻醉起效時間,降低術后疼痛程度和不良反應,且對新生兒影響較小。但是本次研究僅選取153例行剖宮產手術分娩產婦,樣本病例較少,且探索不夠深入,望廣大醫學研究者擴大樣本量,以進一步證實本次研究的臨床優勢。