內(nèi)鏡下納米碳標(biāo)記在結(jié)直腸癌腹腔鏡根治術(shù)患者治療中的效果評價

王乾執(zhí) 王金榜 莊 競

1 河南省溫縣人民醫(yī)院普外科 454850;2 河南省腫瘤醫(yī)院普外科

結(jié)直腸癌(Colorectal Cancer,CRC)是常見消化道惡性病變,有較高發(fā)生率和致死率,且隨著生活方式改變,其發(fā)生率呈增長趨勢且趨于年輕化。手術(shù)是目前CRC的主要治療方式,通過切除病灶,術(shù)后給予輔助治療以延長患者生存期。常規(guī)開腹手術(shù)組織分離嚴(yán)重、操作難度大、并發(fā)癥風(fēng)險高,預(yù)后效果較差[1]。腹腔鏡根治術(shù)是微創(chuàng)手術(shù),具有組織分離輕、并發(fā)癥風(fēng)險低、預(yù)后效果好等特點,已逐漸應(yīng)用于臨床且在多種疾病治療中具有顯著優(yōu)勢。CRC轉(zhuǎn)移主要依賴于淋巴結(jié),術(shù)后淋巴結(jié)陽性可導(dǎo)致病情復(fù)發(fā),甚者造成患者死亡,因此提高淋巴結(jié)陽性清除率能有效降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險。納米碳是淋巴結(jié)活檢示蹤劑,具有較高的淋巴趨向性,能避免術(shù)中經(jīng)驗性擴切操作,有助于減輕機體創(chuàng)傷[2]。為了進一步探究納米碳在腹腔鏡CRC根治術(shù)中的應(yīng)用優(yōu)勢,選取本院126例擬行腹腔鏡根治術(shù)的CRC患者進行分組分析。具體如下。

1 資料與方法

1.1 基線資料 選取本院2018年5月—2022年1月收治的CRC患者126例,經(jīng)腸鏡檢測結(jié)合實驗室糞便潛血試驗、糞便核酸試驗及重就標(biāo)志物等檢測,符合《中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2017版)》[3]中CRC相關(guān)診斷。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者術(shù)前未進行新輔助黏膜剝離術(shù)等相關(guān)治療;均為單發(fā)腫瘤;生命體征穩(wěn)定且符合手術(shù)指征;患者簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并認(rèn)知功能、臟器功能異常者;合并麻醉禁忌證患者;腹部組織嚴(yán)重粘連或肥胖者;病灶遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移患者;合并其他惡性腫瘤患者;合并其他疾病(腸梗阻、腸穿孔)需急行手術(shù)者。以隨機數(shù)字法將患者分為兩組,每組63例。標(biāo)記組男35例,女28例;年齡48～73(59.68±5.37)歲;腫瘤直徑2～7(4.63±0.95)cm;病理分期：Ⅰ期14例,Ⅱ期27例,Ⅲ期22例;美國麻醉協(xié)會(ASA)分級：Ⅰ級10例,Ⅱ級46例,Ⅲ級7例;浸潤范圍：黏膜下層癌37例,黏膜內(nèi)癌26例。對照組男31例,女32例;年齡49～75(61.24±5.46)歲;腫瘤直徑3～7(4.75±0.66)cm;病理分期：Ⅰ期13例,Ⅱ期30例,Ⅲ期20例;ASA分級：Ⅰ級9例,Ⅱ級43例,Ⅲ級11例;浸潤范圍：黏膜下層癌34例,黏膜內(nèi)癌29例。兩組基線資料對比無顯著差異(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 術(shù)前準(zhǔn)備：(1)完成相關(guān)檢測：肝腎功能、血常規(guī)、凝血功能及心電圖等;(2)腸道準(zhǔn)備：術(shù)前流質(zhì)飲食,抗生素干預(yù);予以腸道清潔。(3)試劑、儀器準(zhǔn)備：納米碳(重慶萊美藥業(yè)公司,批準(zhǔn)文號：H20073246,規(guī)格：0.5ml∶25mg);內(nèi)窺鏡注射針(南微醫(yī)學(xué),IN02-22523230);電子結(jié)腸鏡(上海成運內(nèi)窺鏡公司,CVE-2100L/I/S)。(4)均由同一組醫(yī)師團隊無菌環(huán)境下完成手術(shù)。標(biāo)記組術(shù)前1～2d進行結(jié)腸鏡檢查,對腫瘤位置進行定位,將裝有納米碳懸混液的內(nèi)窺鏡注射針距腫瘤外緣0.5～1.0cm刺入(45°)腸壁,根據(jù)腫瘤大小分為4～6個注射點進行注射,0.25ml/注射點,注射過程勿穿透腸壁。標(biāo)記組和對照組均于全身麻醉下,依照《腹腔鏡結(jié)直腸癌根治手術(shù)操作指南》[4]中相關(guān)要求實施腹腔鏡根治術(shù);染色淋巴結(jié)進行標(biāo)記,清掃淋巴結(jié)進行病理檢測。

1.3 觀察指標(biāo) (1)圍術(shù)期指標(biāo)：手術(shù)時間、體溫恢復(fù)時間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)。(2)淋巴結(jié)檢出情況：包括淋巴結(jié)總數(shù)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性數(shù)、直徑<5cm淋巴結(jié)清掃數(shù)。(3)術(shù)前及術(shù)后3d血清炎性介質(zhì)：[白介素(IL)-10、IL-17、趨化因子配體(CXCL8)]以及腸道屏障功能指標(biāo)D-乳酸(D-LA)、谷氨酰胺(Gln)水平。采用高速離心機(北京時代北利公司,GT16-3)對采集5ml靜脈血進行離心處理,分離血清冷藏待測。以ELISA測定血清IL-10、IL-17、CXCL8、Gln水平,以酶學(xué)分光光度法測定血清D-LA水平。由高年資檢驗師按照試劑盒(IL-10、IL-17、CXCL8、Gln：上海科華生物工程公司,D-LA：武漢博士德生物公司)說明書完成檢測。(4)并發(fā)癥情況,包括感染、腸梗阻、吻合口瘺、腸道出血。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標(biāo) 與對照組對比,標(biāo)記組手術(shù)時間、體溫恢復(fù)時間較短,術(shù)中出血量、住院天數(shù)較少(P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對比

2.2 淋巴結(jié)檢出情況 標(biāo)記組淋巴結(jié)總數(shù)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性數(shù)、直徑<5cm淋巴結(jié)清掃數(shù)高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組淋巴結(jié)檢出情況對比

2.3 血清炎性介質(zhì)水平 術(shù)前,兩組血清IL-10、IL-17、CXCL8水平比較,無顯著差異(P>0.05);術(shù)后3d,兩組血清IL-10、IL-17、CXCL8水平均較術(shù)前降低,且標(biāo)記組低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組血清炎性介質(zhì)指標(biāo)水平對比

2.4 腸道屏障功能指標(biāo)水平 術(shù)前,兩組D-LA、Gln水平對比,無顯著差異(P>0.05);術(shù)后3d,兩組血清D-LA水平較術(shù)前升高,Gln水平較術(shù)前降低,且標(biāo)記組D-LA水平低于對照組,Gln水平高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組腸道屏障功能指標(biāo)水平對比

2.5 并發(fā)癥發(fā)生情況 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較,無顯著差異(χ2=3.037,P=0.081>0.05)。見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比[n(%)]

3 討論

CRC早期無特異性癥狀,確診即為中晚期,治療難度較大。外科手術(shù)是CRC主要治療手段,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移被認(rèn)為是CRC復(fù)發(fā)主要因素,因此清掃淋巴結(jié)是CRC根治術(shù)中最重要一環(huán)。早期CRC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險較低,治療過程中,無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者經(jīng)驗性擴大切除范圍,會增加機體損傷,術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險高;而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者僅切除病灶,導(dǎo)致術(shù)后病灶轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā),增加死亡風(fēng)險。因此明確淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況對手術(shù)方案的制定及預(yù)后改善尤為重要。

隨著外科手術(shù)微創(chuàng)化愈加成熟,腹腔鏡手術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床,不僅能提高操作精度,減輕血管和神經(jīng)損傷,降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險,而且在術(shù)后疼痛緩解和腸道功能恢復(fù)方面具有顯著優(yōu)勢,但腹腔鏡技術(shù)在實施過程仍然存在局限性,能增加病灶定位難度,直腸側(cè)方淋巴結(jié)視野受限,轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)難以徹底清除[5]。淋巴結(jié)示蹤技術(shù)能彌補單純腹腔鏡技術(shù)手術(shù)缺陷,降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險。納米碳是第三代淋巴結(jié)示蹤劑,已廣泛應(yīng)用于甲狀腺癌和乳腺癌等臨床治療,且具有靶向性、安全性、穩(wěn)定性好,染色時間長等優(yōu)勢,其直徑約為150nm,介入淋巴結(jié)與毛細(xì)血管之間,被病灶周圍巨噬細(xì)胞吞噬后進入淋巴管,對病灶周圍淋巴結(jié)染色,肉眼下即可對染色降淋巴進行清除[6]。

本文結(jié)果顯示,標(biāo)記組手術(shù)時間、體溫恢復(fù)時間短于對照組,術(shù)中出血量、住院天數(shù)少于對照組,淋巴結(jié)總數(shù)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性數(shù)、直徑<5cm淋巴結(jié)清掃數(shù)高于對照組,與何繼龍等[7]研究類似,提示內(nèi)鏡下進行納米碳示蹤后實施腹腔鏡CRC根治術(shù)能提高淋巴結(jié)檢出率,降低手術(shù)操作難度,有助于術(shù)后恢復(fù)。而兩組并發(fā)癥總發(fā)生率無顯著差異,可能與該研究納入樣本量有關(guān),同時也證實納米碳示蹤后實施手術(shù)的安全性。分析原因為納米碳示蹤能提高轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)辨識度,在徹底清除轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)基礎(chǔ)上減輕機體損傷,有助于術(shù)后恢復(fù),同時納米碳無明顯細(xì)胞毒性和致畸性,故安全性較好。腹腔鏡手術(shù)作為創(chuàng)傷性操作能激活機體炎癥反應(yīng),抑制免疫功能,進而影響預(yù)后恢復(fù);同時腹腔鏡手術(shù)操作過程建立高壓氣腹能損害機體循環(huán)系統(tǒng)、腸道供血系統(tǒng),使腸道處于缺血、缺氧狀態(tài),加重黏膜上皮細(xì)胞損傷,增強腸黏膜通透性,進而導(dǎo)致相關(guān)因子穿過腸道進入血液循環(huán)[8]。血清指標(biāo)IL-10、IL-17、CXCL8能激活炎性反應(yīng),與病灶組織生長、轉(zhuǎn)移密切相關(guān);D-LA由多種腸道菌群分泌,多分布于小腸黏膜,能作為反映腸黏膜損傷的敏感性指標(biāo);Gln是分布于肌肉組織的氨基酸,與腸道黏膜恢復(fù)情況密切相關(guān)。本文結(jié)果顯示,術(shù)后3d標(biāo)記組血清IL-10、IL-17、CXCL8、D-LA水平低于對照組,Gln水平高于對照組,提示內(nèi)鏡下進行納米碳示蹤后實施腹腔鏡CRC根治術(shù)能降低血清指標(biāo)水平,有助于恢復(fù)腸道屏障功能,其原因可能與內(nèi)鏡下納米碳示蹤明確淋巴結(jié)范圍,有助于提高病變組織清除,同時能縮短腹腔高壓持續(xù)時間,減輕對腸道損傷有關(guān)。

綜上所述,內(nèi)鏡下納米碳標(biāo)記后實施腹腔鏡CRC根治術(shù)是一種安全可靠的治療手段,能增強淋巴結(jié)檢出效果,降低手術(shù)難度,減少術(shù)中出血,能促進術(shù)后恢復(fù)腸道屏障功能,減少住院時間。