早期胃腸康復防治機械通氣患者急性胃腸損傷的有效性和安全性研究*

黃嘉正 呂柏成 馮文聰 馮桂芳 呂 舸 楊春梅

廣東省鶴山市人民醫院重癥醫學科 529700

急性胃腸損傷(Acute gastrointestinal injury,AGI)為重癥患者最常見并發癥之一,以腹脹、腹瀉、返流、胃潴留等臨床表現為主,發病機制與腸黏膜萎縮、自主神經功能抑制、缺血性腸上皮損傷及重癥監護病房(Intensive care unit,ICU)制動等相關[1]。研究表明,AGI可加重原發病病情,致腸源性膿毒癥和多器官功能障礙綜合征,明顯增加患者病死率[2]。臨床實踐發現,早期下肢運動可改善ICU患者AGI的癥狀[3]。進一步探索胃腸康復的模式有望為危重病胃腸康復治療提供依據[4]。最初腸康復是用于促進慢性腸功能衰竭患者殘存小腸恢復腸內營養及經口進食的一種療法,近年來逐步應用于多種急危重癥患者AGI防治中,但現階段關于早期胃腸康復防治機械通氣患者AGI的有效性和安全性尚無明確定論。本次擬通過單中心、前瞻性隨機對照試驗,選擇ICU機械通氣治療的高危患者為研究對象,早期施加胃腸康復和常規治療,評價其有效性和安全性,開發適用于國內ICU機械通氣治療患者的胃腸康復模式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集醫院2019年3月—2022年3月收治的241例ICU機械通氣治療的危重癥患者為研究對象。納入標準：年齡18～75周歲;機械通氣時間≤24h;患者或其家屬知曉本次研究內容目的,自愿簽署書面知情同意書。排除標準：已確診為AGI;合并腦卒中、創傷性顱腦損傷等急性中樞神經系統疾病;合并嚴重胸、腹部創傷;急性心肌梗死、嚴重心律失常、心力衰竭和休克;吸毒、酗酒、阿片類或苯丙胺類藥物依賴、精神疾患;孕婦或產婦;惡性腫瘤晚期或惡病質、慢性病終末期;康復治療禁忌。剔除標準：無法完成或耐受康復治療;研究期間接受了其他對試驗結果有顯著影響的藥物或輔助治療;醫患糾紛。區組隨機化設計,隨機分為干預組(121例)和對照組(120例)。干預組男69例,女52例,年齡18～75歲,平均年齡(49.65±10.37)歲,機械通氣時間3～24h,平均機械通氣時間(14.31±2.09)h,入組時急性生理與慢性健康評分表(APACHEⅡ)[5]10～21分,平均APACHEⅡ(16.09±2.17)分。對照組男70例,女50例,年齡20～74歲,平均年齡(50.06±11.08)歲,機械通氣時間4～25 h,平均機械通氣時間(15.01±1.97) h,入組時APACHEⅡ 評分11～22分,平均APACHEⅡ(15.98±2.21)分。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 (1)康復時機：患者血氧飽和度(Blood oxygen saturation,SaO2)≥90%,平均動脈壓≥65mmHg(1mmHg=0.133kPa),靜息心率<75%,無新發心律失常,多巴胺劑量≤10ug/(kg·min),去甲腎上腺素量≤0.1μg/(kg·min)。(2)對照組：常規治療,包括執行重癥出入院標準、器官功能支持、最小鎮靜原則血糖控制和營養支持等,機械通氣模式不做統一規定,由主管醫師根據患者病情決定。(3)干預組：在常規治療基礎上,早期胃腸康復治療,包含主動或被動蹬車運動、中頻電刺激和腹部推拿3個措施。蹬車運動采用(北京寶達華,PT-2-AW型)自動康復機,轉速設為20r/min(5～60r/min可調),時間調為40min(0～99min可調)20圈/min,1次/d。中頻電刺激采用北京祥云佳友醫療器械有限公司FK998-A型電腦中頻電療儀,電刺激頻率6kHz,方波,電流強度以患者感覺限為宜,時間20min,1次/d。腹部手法推拿(或機器振動按摩)沿升結腸、橫結腸、降結腸、乙狀結腸方向進行,按壓深度為3～4cm為宜。20min、次,2次/d。(4)終止康復的標準：心血管事件如心律失常、低血壓;血氧飽和度≤90%;嚴重呼吸困難或人機不協調;意識障礙加重;導管脫落或移位等。

1.3 觀察指標 (1)比較兩組ICU 28d死亡率、AGI發病率,ICU 28d死亡指疾病和非疾病相關的死亡,無法確定原因的死亡,并統計兩組入組時、拔管成功及轉出ICU 時AGI發病率。(2)比較兩組AGI嚴重程度、持續時間,AGI嚴重程度采用《急性胃腸損傷診斷及評分標準》[6]判斷,禁食=1分,反流=2分,胃腸減壓=1分,胃潴留=2分,腹脹=2分,腹痛=2分,腹瀉=2分,腸鳴音減弱=1分,腸鳴音消失=2分,便秘=2分。記錄AGI持續時間。(3)比較兩組ICU住院時間、ICU及醫院住院總費用。(4)比較兩組安全性,統計心率異常、血壓升高、呼吸困難、導管移位、器官損傷發生情況。

2 結果

2.1 兩組ICU 28d內死亡率、AGI發病率比較 干預組ICU 28d死亡率、拔管成功及轉出ICU時AGI發病率明顯低于對照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組ICU 28d內死亡率、AGI發病率比較[n(%)]

2.2 兩組AGI嚴重程度、持續時間比較 干預組拔管成功時、轉出ICU時AGI嚴重程度評分明顯低于對照組,而AGI持續時間明顯短于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組AGI嚴重程度、持續時間比較

2.3 兩組ICU住院時間、ICU及醫院住院總費用比較 干預組ICU住院時間明顯短于對照組,ICU及醫院住院總費用明顯低于對照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組ICU住院時間、ICU及醫院住院總費用比較

2.4 兩組安全性比較 干預組不良事件總發生率明顯低于對照組(χ2=5.150,P=0.023<0.05),見表4。

表4 兩組安全性比較[n(%)]

3 討論

AGI的危險因素包含原發病嚴重程度、使用鎮靜鎮痛藥物、機械通氣和不適當腸內營養等,其中機械通氣是引起AGI最重要的獨立危險因素。有調查發現ICU收治患者中入住前診斷為AGI的比率為20%,入住1周后AGI比率高達82%,說明AGI的發生、進展也與ICU的治療環境有關[7]。劉鋼等[8]報道指出多學科模式下早期分級呼吸重癥康復訓練可改善機械通氣患者呼吸功能,縮短機械通氣時間及ICU住院時間。劉景剛等[9]報道表明早期活動可降低有創機械通氣繼發急性胃腸損傷患者的危險因素水平,對減輕早期胃腸損傷程度有積極意義。目前腸康復療法逐步應用于AGI防治中,其治療的總體思想為將多種可使用的藥物及營養制劑,應用于腸功能障礙患者中,以促進患者腸道功能代償及滿足機體對營養物質消化吸收的需要。但有研究表明,非藥物干預如早期腸內營養、穴位針刺和中醫中藥等可減少AGI的發生、改善器官功能、縮短機械通氣時間、甚至降低ICU內病死率[10]。目前,上述干預措施多為小樣本的臨床研究,缺乏大樣本的隨機對照試驗,其結果可能存在偏倚。

而本文結果顯示,干預組ICU 28d死亡率、拔管成功及轉出ICU時AGI發病率,拔管成功時、轉出ICU時AGI嚴重程度評分明顯低于對照組,且AGI持續時間明顯短于對照組,與劉丹蕾等[11]指出早期胃腸康復不能降低AGI患病率,但降低AGI評分,改善胃腸道癥狀有所差異。分析原因可能是因為統計的是康復治療后兩組整體的AGI發病率。本文結果顯示,早期胃腸康復治療可明顯降低患者拔管成功時、轉出ICU時的AGI發生,不僅明顯降低患者AGI發病率且減輕其嚴重程度,對降低患者死亡率有重要意義。同時,本文結果還發現,干預組ICU住院時間明顯短于對照組,不良事件總發生率及ICU及醫院住院總費用明顯低于對照組,說明早期胃腸康復在機械通氣患者AGI防治中有明確經濟效益,安全性是確保早期腸康復療法在危重癥患者中推廣應用的一個重要因素,早期胃腸康復療法在機械通氣患者AGI防治中有一定安全性,與本次康復治療前全面評估患者康復時機、密切關注患者生命體征變化并及時依據患者病情情況變化實施個體化康復治療等有關。本次研究中對照組僅為患者進行常規治療,以執行重癥出入院標準、器官功能支持、最小鎮靜原則血糖控制及營養支持等為主,而干預組則為患者進行早期胃腸康復治療,通過主動或被動蹬車運動、中頻電刺激及腹部推拿達到防治目的,其中主動或被動蹬車運動可減輕AGI癥狀、可增強胃腸蠕動,對預防AGI發生有積極意義,中頻電刺激通過刺激患者的胃腸功能,增強胃腸蠕動、活動,腹部推拿可有效緩解患者腹脹、腹痛癥狀,明顯減輕患者的痛苦[12],在機械通氣患者AGI防治中發揮著重要作用。

綜上所述,本研究初步證實早期胃腸康復在機械通氣患者AGI防治中有明確效果及安全性,值得推廣應用。但本研究也存在不足,未對患者預后進行隨訪,關于早期胃腸康復對機械通氣患者預后的影響尚未明確,還需進一步完善研究。