PCT對不同病因急性胰腺炎病情的預測價值*

黃曉東 楊成彬

廈門大學附屬第一醫院急診科,福建省廈門市 361003

急性胰腺炎(Acute pancreatitis,AP)是以胰酶自身激活為特征,導致胰腺組織自身消化、水腫、出血,甚至壞死,當發展到重癥胰腺炎(Severe acute pancreatitis,SAP),死亡率可高達8.5%～16.7%[1-2]。在中國,AP最常見的原因是膽道疾病,其次為高甘油三酯血癥及飲酒[3]。對于不同病因AP,存在各異的病理生理學及臨床特征,故在診治上亦存在差異。降鈣素原 (Procalcitonin,PCT) 作為多器官衰竭、全身性細菌感染的早期標志物,對AP病情的早期評估及預測意義仍存在爭議[4-7],且PCT對AP的預測價值是否因病因不同而改變,目前還不得而知。故本研究首先根據收集病例臨床結局和病因進行分組分析,比較了入院AP患者PCT早期是否發生變化,進一步探討PCT在不同病因中對 AP病情進展的預測能力,為早期AP診治提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究為單中心回顧性隊列研究,入選2018年1月—2021年7月在我院急診科住院AP患者。納入標準：(1)根據《中國急性胰腺炎診治指南(2021)》[8]診斷為AP;(2)高脂血癥性急性胰腺炎(Hyperlipidemic acute pancreatitis,HLAP)：甘油三酯升高>11.30mmol/L,或在5.65～11.30 mmol/L之間伴血清乳糜樣;膽源性急性胰腺炎(Biliary acute pancreatitis,BAP)：影像學檢查證實為膽管結石或膽囊結石所致;酒精性急性胰腺炎(Alcoholic acute pancreatitis,AAP)：每天乙醇攝入量>40g且至少5年。(3)發病到急診就診時間≤1d,就診后12h內完善相關檢查,無重要指標缺失者。排除標準：(1)慢性胰腺炎急性發作、惡性腫瘤、結體組織病、合并妊娠、兒童、合并嚴重感染者、慢性心、肝、腎疾病,免疫缺陷疾病;(2)近3個月使用免疫抑制劑或激素者;(3)發病到急診就診時間>1d,重要指標缺失者。最終,共納入符合納入及排除標準病例463例。依據《中國急性胰腺炎診治指南(2021)》[8]對AP的分類,將病情重、預后差的SAP單獨為組,即SAP組(n=108),輕度和中度、重度AP患者合并為另一組,即非SAP組(n=355)。按AP的三大病因,分為HLAP組(n=200)、BAP組(n=171)、AAP組(n=92)。進一步在各病因組下做亞組分層分析,精細剖析預測指標的臨床意義。本研究經我院倫理委員會審批通過(倫理編號：KYH2019-042)。

1.2 研究方法 從我院電子病案系統檢索我科診治的AP病例,包括急診門診、急診搶救室、急診病房及急診重癥室病歷。收集患者年齡、性別、身高、體重計算體質量指數(BMI)等人口學統計資料,記錄生活行為(吸煙、飲酒)、急診入院的生命征(血壓、心率)、急診就診后12h內的實驗室檢查(血常規、肝功能、腎功能、血脂、血糖、電解質、淀粉酶、脂肪酶、D二聚體、PCT)。采用電化學發光法檢測PCT(Roche Cobas6000)。

2 結果

2.1 所有AP中SAP組與非SAP組臨床指標比較 與非SAP組相比,SAP組患者PCT更高(P<0.05)。且兩組心率、血鈣、血糖、總膽紅素、甘油三酯、D二聚體、白細胞均有統計學差異(P<0.05);而兩組年齡、性別、發病到急診就診時間、BMI、收縮壓、舒張壓、谷氨酸氨基轉氨酶、肌酐、淀粉酶、脂肪酶、總膽固醇均無統計學差異(P>0.05),見表1。

表1 所有AP中SAP與非SAP患者臨床指標比較

2.2 不同病因AP中SAP組與非SAP組臨床指標比較 按AP不同病因行亞組分析,比較單因素分析篩查出的差異變量：HLAP中SAP組較非SAP組患者心率快,血鈣更低,總膽紅素、甘油三酯、D二聚體、白細胞、PCT更高(P<0.05);BAP中SAP組較非SAP組患者血糖、總膽紅素、甘油三酯、D二聚體、PCT更高(P<0.05);AAP中SAP組較非SAP組患者甘油三酯、D二聚體、白細胞更高(P<0.05),而PCT尚未達到統計學差異,見表2。

表2 按不同病因AP分層分析比較SAP組與非SAP組臨床指標

2.3 Logistic回歸分析總SAP的危險因素 以是否發生SAP為因變量,將表1單因素分析篩查的影響指標作為自變量,進行二元Logistic回歸分析,結果顯示,心率、血鈣、血糖、總膽紅素、D二聚體、白細胞是AP進展為SAP的獨立危險因素(P<0.05),而PCT未納入回歸方程(P>0.05),見表3。

表3 Logistic回歸分析總SAP的危險因素

2.4 Logistic回歸分析不同病因SAP的危險因素 仍以SAP結局為因變量,將表2得出的各病因亞組影響指標為自變量,對各病因AP分層Logistic分析。結果顯示,PCT均不是各病因AP進展為SAP的獨立危險因素(P>0.05)。而進一步對性別行亞組分析時發現,PCT是男性HLAP與BAP進展為SAP的獨立危險因素(P<0.05),見表4～6。

表4 Logistic回歸分析HL-SAP的危險因素

表5 Logistic回歸分析B-SAP的危險因素

表6 Logistic回歸分析A-SAP的危險因素

2.5 ROC分析 ROC分析結果顯示,PCT預測男性HLAP進展為SAP發生的AUC=0.788,當PCT=0.14ng/ml時預測價值最高,靈敏度及特異度分別為76.3%和72.1%;PCT預測男性BAP進展為SAP發生的AUC=0.839,最佳截斷值PCT=0.13ng/ml,靈敏度及特異度分別為95.7%和64.6%。

3 討論

本研究發現,早在AP發病36h內,與非SAP患者相比,SAP患者PCT水平更高。針對不同病因,HLAP與BAP中SAP患者較非SAP患者PCT更高,而AAP中兩者PCT水平無顯著差異。在中和單因素篩選的影響因素后,不管病因,PCT均不是AP進展為SAP的獨立危險因素。僅在病因的性別分層研究中顯示,PCT與男性HLAP或BAP病情嚴重程度相關,表現出中等程度預測男性HLAP或BAP進展為SAP的準確度。

本研究顯示,PCT在進展為SAP患者的發病早期即有明顯升高,但是在中和各種混雜因素后,PCT并沒有顯示出與AP病情獨立的相關性,亦沒有因病因不同而改變,提示PCT對于早期評估AP嚴重程度和病因的附加價值有限。近來國內外研究報道,PCT對AP的診斷、感染風險預測、病情評估及預后判斷均有一定臨床意義[4-5,9-10]。相反,本團隊既往對92例HLAP患者研究發現,雖然單因素分析提示PCT對預測SAP有一定價值,但其未納入多因素回歸預測模型[11],與擴大樣本量的本研究一致。Ivy Susanne Modrau等[6]對75 例AP的前瞻性研究發現,不管是入院當天,還是入院48h后,PCT均不能準確地預測SAP的發生。Catherine J Yang等[7]對 3個數據庫進行文獻檢索,未發現可合理用于入院后48h內預測持續性器官衰竭的臨床實踐指標。造成矛盾結果的可能原因是,AP發病機制復雜,病因間差異大,以及每個試驗的設計、樣本量的大小均各異。因此,目前對于PCT在AP病情嚴重程度的預測價值仍存在爭議,故各國指南對其推薦級別均不高[8]。據本研究團隊所知,雖未得到陽性的結果,但這是首次報道PCT針對不同病因AP病情嚴重程度預測的研究,具有一定的臨床意義。

本研究進一步分層分析顯示,PCT對HLAP或BAP病情評估存在性別的差異。PCT是男性HLAP或BAP發生的獨立危險因素。在大多數研究中[5,12-15],PCT 預測嚴重AP的AUC值在 0.780～0.887之間。本研究中PCT預測男性HLAP與BAP進展為SAP發生的AUC分別為0.788和0.839,與既往研究結果相似。本研究發現,當PCT分別>0.14ng/ml與0.13ng/ml,能較好地預測HLAP與BAP患者SAP,較既往報道的最佳截斷值0.5～3.29ng/ml要偏小[5,15-16],這可能和本研究納入人群發病至檢測PCT時間更短有關。綜上,關于性別對研究結果的差異,可能和女性體內雌激素對血管內皮細胞的保護有關[17]。研究發現,雌激素促進一氧化氮產生、減少血管炎癥及改善血管反應[18],而男性則無此優勢。現有研究資料有限,相關機制有待進一步探究。

綜上所述,早期檢測PCT對常見病因AP病情進展為SAP的預測價值有限,而在特定人群(如：男性HLAP或BAP患者)可能有一定的臨床預測價值。雖然目前尚無準確的SAP預測系統,但PCT臨床獲取簡便、快速,結合其他實驗室指標及評分系統,在急診用于篩查高危潛在發展為SAP的AP患者的應用前景較好。由于本研究存在樣本量有限、回顧性及單中心等不利因素,故需更進一步的臨床研究證實。