不同療程布地奈德對鼻內鏡下淚囊鼻腔吻合術后療效的影響

齊智偉,袁玉潔,關利瑩,封 莉,蘇銳鋒

0 引言

慢性淚囊炎是臨床上一種常見的疾病,可導致眼局部感染甚至是眼內炎的發生。眼科內眼手術前,必須預先處理慢性淚囊炎,以免導致感染的發生。目前有效的治療方法主要是手術治療,但經皮切口的傳統淚囊鼻腔吻合術存在創口較大、出血較多、術中視野不清晰、面部瘢痕、手術時間長等缺陷[1-2]。近年來隨著鼻內窺鏡的發展和鼻眼相關學科的合作,傳統淚囊鼻腔吻合術逐漸被鼻內鏡下淚囊鼻腔吻合術所取代。吻合口黏連、瘢痕增生、造瘺口肉芽腫是導致淚囊鼻腔吻合術手術失敗的主要原因[2-3],這些原因均與機體的炎癥反應有關。鼻用糖皮質激素作用于鼻黏膜上皮細胞,可抑制炎癥因子和炎癥反應。布地奈德鼻噴劑是臨床中常用的糖皮質激素類藥物,能夠有效抑制機體的炎癥反應。國內外關于布地奈德鼻噴劑應用于鼻內鏡下淚囊鼻腔吻合術后的報道較少,療程尚無定論,本研究旨在探討不同療程布地奈德鼻噴霧劑對鼻內鏡下淚囊鼻腔吻合術后療效的影響,現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象前瞻性研究。選取2019-01/2022-04于我院就診的慢性淚囊炎患者90例90眼。納入標準:(1)符合《中華眼科學》[4]中慢性淚囊炎的診斷標準,且符合內鏡淚囊鼻腔吻合術的手術指征[5];(2)于我院行鼻內鏡下淚囊鼻腔吻合術[6]。排除標準:(1)術前使用糖皮質激素類藥物者;(2)有嚴重的鼻中隔偏曲、鼻息肉、腫瘤等;(3)術前淚囊CT造影,造影劑充盈淚囊時測量證實為小淚囊(最大水平徑≤2mm或最大矢狀徑≤4mm)[7];(4)合并嚴重的全身疾病;(5)妊娠及哺乳期婦女;(6)相關藥物和手術治療禁忌證的患者。將納入患者隨機分為3組,A組患者30例30眼,其中男10例,女20例,平均年齡44.50±9.05歲;B組患者30例30眼,其中男6例,女24例,平均年齡46.10±9.20歲;C組患者30例30眼,其中男7例,女23例,平均年齡41.97±4.89歲。三組患者性別構成比、年齡比較,差異無統計學意義(χ2=1.52,P=0.47;F=2.05,P=0.13)。本研究通過承德醫學院附屬醫院倫理委員會審批(No.CYFYLL2022486),所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 給藥方法所有患者術后均給予布地奈德鼻噴霧劑噴鼻,每天2次。A組患者術后持續使用2mo;B組患者術后持續使用3mo;C組患者術后持續使用4mo。

1.2.2 觀察指標

1.2.2.1 鼻內鏡檢查及Lund-Kenndey評分術后3d,2、3、4、6mo分別行鼻內鏡檢查,根據鼻內鏡下術側鼻黏膜形態,分別對水腫、息肉、鼻漏、瘢痕、結痂5個項目進行Lund-Kenndey評分,從輕～重每個項目評分0～2分,總分單側0～10分,評分越高表明癥狀越重[8]。

1.2.2.2 療效評價術后1wk,1、3、6mo均行淚道沖洗1次,末次隨訪時根據淚道沖洗、內窺鏡下檢查造瘺口情況及慢性淚囊炎相關臨床癥狀評估療效。評估標準:(1)治愈:淚道沖洗通暢,造瘺口形成良好、上皮化良好、無明顯瘢痕,慢性淚囊炎相關臨床癥狀完全消失;(2)好轉:淚道沖洗通暢或通而不暢,造瘺口形成尚可,或處于半封閉狀態,溢淚癥狀好轉,無膿性分泌物;(3)無效:淚道沖洗不通,造瘺口處于封閉狀態,瘢痕增生明顯,造瘺口黏連或肉芽組織增生覆蓋封閉造瘺口,流膿或溢淚癥狀無改善。其中,治愈和好轉視為有效。

1.2.2.3 并發癥情況隨訪至術后6mo,觀察并記錄術后出血、眼眶損傷、鼻腔局部黏連、明顯瘢痕增生、造瘺口肉芽腫等并發癥發生情況。

2 結果

2.1 三組患者術后Lund-Kenndey評分比較三組患者術后不同時間點Lund-Kenndey評分比較,差異有統計學意義(F時間=191.32,P時間<0.001;F組間=12.90,P組間<0.001;F時間×組間=2.34,P時間×組間=0.03),見表1。術后3d,2mo時,C組患者Lund-Kenndey評分分別與A組、B組比較,差異均無統計學意義(P術后3d=0.19、0.66;P術后2mo=0.42、0.64);術后3、4、6mo時,C組患者Lund-Kenndey評分均低于A組(均P<0.05),但與B組差異無統計學意義(P=0.57、0.12、0.61)。

表1 三組患者術后Lund-Kenndey評分比較 分)

2.2 三組患者療效比較隨訪至術后6mo時,A組患者治愈21眼,好轉5眼,無效4眼;B組患者治愈27眼,好轉1眼,無效2眼;C組患者治愈28眼,好轉1眼,無效1眼。三組患者療效比較,差異有統計學意義(H=6.91,P=0.03),其中C組患者與A組療效差異有統計學意義(P<0.05),但C組患者與B組療效差異無統計學意義(P>0.05)。

2.3 三組患者并發癥情況比較隨訪至術后6mo,A組患者出現造瘺口肉芽腫4眼,明顯瘢痕4眼,鼻腔局部黏連2眼;B組患者出現造瘺口肉芽腫2眼,明顯瘢痕1眼;C組患者出現造瘺口肉芽腫1眼。三組患者并發癥發生率比較,差異有統計學差異(P=0.01),其中C組和B組患者并發癥發生率差異無統計學意義(P=0.61)。納入患者均無術后感染的發生。

3 討論

手術是治療慢性淚囊炎的主要方式,相比置管、激光、淚道支架等手術方式,傳統的經皮淚囊鼻腔吻合術手術有效率更高[9-11],但其面部切口較大、影響美觀。鼻內鏡下淚囊鼻腔吻合術是近年來發展的一種新的手術方式,具有手術視野清晰、手術創傷小、無面部瘢痕等優點[12-13],還可同期處理鼻部疾病[14-15],因此得到了廣大醫生和患者的認可。吻合口黏膜水腫、黏連、瘢痕增生、肉芽組織形成是影響手術效果的主要原因,這些均與機體的炎癥反應有關。激素可抑制炎癥因子,減輕機體炎癥反應。布地奈德鼻噴劑是耳鼻喉科常用于鼻部疾病的一種糖皮質激素,直接作用于鼻黏膜,生物利用度高,能夠改善血管通透性、減輕組織水腫、降低機體炎癥反應。研究表明,相比單純的鼻內鏡手術,聯合應用布地奈德鼻噴劑可提高手術有效率,減少并發癥的發生[16-17]。但國內外關于布地奈德鼻噴劑應用于鼻內鏡下淚囊鼻腔吻合術后的報道較少,療程尚無定論。本研究旨在通過觀察鼻內鏡評分、手術療效、并發癥等情況,探討鼻內鏡下淚囊鼻腔吻合術后應用布地奈德鼻噴霧劑的最佳療程。

國內主要是通過患者溢淚、流膿等主觀癥狀變化和淚道沖洗結果兩方面對淚囊鼻腔吻合術的療效進行評估,此方法便捷易行,但缺乏一定的量化標準。Lund-Kenndey評分是根據鼻內鏡檢查結果對鼻黏膜情況進行評分,共有5個項目,即水腫、息肉、鼻漏、瘢痕(僅用于手術療效評定)、結痂(僅用于手術療效評定),能客觀、全面地反映鼻黏膜情況。本研究中,三組患者應用布地奈德鼻噴劑的療程分別是2、3、4mo。在文獻和指南[8,18]中,鼻用糖皮質激素的療程一般為2～6mo,所以本研究中的激素使用療程是安全的。本研究發現,術后3d,2mo(A組療程結束時),三組患者的Lund-Kenndey評分無統計學差異(P>0.05);術后3(B組療程結束時)、4(C組療程結束時)、6mo時,療程2mo(A組)的患者Lund-Kenndey評分高于其他兩組,但療程3(B組)、4mo(C組)的患者Lund-Kenndey評分無統計學差異(P>0.05)。以上結果說明療程2mo時鼻黏膜炎癥情況尚未穩定,繼續應用布地奈德療程至3mo的患者鼻黏膜情況優于療程2mo的患者;但增加療程至4mo,與療程3mo相比,鼻黏膜評分情況并沒有進一步降低,說明術后3mo時鼻黏膜情況已經穩定,沒有必要繼續增加療程。

此外,本研究中三組患者的療效比較,療程4mo的患者手術療效優于療程2mo的患者(P<0.05),療程4mo與療程3mo的患者比較,手術療效無統計學差異(P>0.05),說明療程由2mo增加至3mo,手術有效率提高,但進一步增加布地奈德鼻噴劑的療程,并不能提高療效。有研究報道,使用糖皮質激素有助于鼻腔黏膜結構和功能的改善,抑制鼻內鏡手術后鼻黏膜組織重塑,并降低吻合口周圍肉芽與瘢痕的形成率,明顯減少術后復發的風險,提高手術有效率[18]。布地奈德鼻噴霧劑局部使用,血濃度低,因此一般不會引起全身副作用,但延長療程會增加患者的不便和經濟負擔,所以探索最佳療程是有必要的。激素的應用會減輕局部炎癥反應,患者出黏膜肉芽腫、黏連、明顯瘢痕的情況應有所改善。本研究中,療程2mo的患者出現上述情況的幾率高于療程3、4mo的患者,但療程3、4mo的患者比較,出現上述并發癥的幾率無統計學差異(P>0.05)。療程3mo的患者手術有效率和并發癥發生情況與療程4mo的患者均無差異,說明療程3mo后沒有必要進一步增加布地奈德鼻噴霧劑的應用療程。

綜上所述,本研究表明布地奈德鼻噴霧劑聯合鼻內鏡下淚囊鼻腔吻合術治療慢性淚囊炎效果良好,療程3mo炎癥控制穩定,可減少術后并發癥的發生,提高手術有效率,增加療程并不能進一步提高手術有效率。但本研究每個觀察組樣本量較小,有待增加樣本量進一步觀察。