實體瘤自體造血干細胞動員不佳患兒應用普樂沙福的經驗分享

劉紅艷 劉琦 張迎麗 房建銘 董澤宇 劉周陽 吳南海 劉玉爽 張瑩 唐鎖勤 孫媛

自體造血干細胞移植是治療兒童惡性實體瘤的重要方法之一,其應用越來越廣泛,在神經母細胞瘤、髓母細胞瘤、視網膜母細胞瘤(retinoblastoma,RB)、非典型畸胎樣/橫紋肌樣瘤(atypical teratoid/rhabdoid tumor,AT/RT)等多種兒童實體腫瘤中已納入規范和指南,為提高療效,在神經母細胞瘤中已推薦串聯雙移植。而外周血造血干細胞(peripheral blood stem cell,PBSC)成功采集是移植成功的關鍵之一。患兒由于在治療早期接受放、化療的強度較大,造成骨髓造血干細胞受損,動員足夠造血干細胞進入外周血供采集通常存在困難。因此,臨床急需一種新的方案可以安全有效動員骨髓造血干細胞至外周提高采集成功率。普樂沙福作為趨化因子受體4(CXCR4) 拮抗劑,可動員造血干細胞自骨髓釋放至外周血中,為患兒成功采集足夠的造血干細胞帶來希望,并于2019 年獲歐洲藥品管理局(EMA)批準在兒童實體瘤和淋巴瘤的動員中應用,已發表的相關研究涵蓋了兒童神經母細胞瘤、淋巴瘤、髓母細胞瘤、尤文氏肉瘤(Ewing's sarcoma,ES)、原始神經外胚層腫瘤、肉瘤和生殖細胞腫瘤［1-3］。普樂沙福分別于2018年12 月和 2020 年8 月獲中國國家藥品監督管理局批準用于非霍奇金淋巴瘤(NHL)和多發性骨髓瘤(MM)患兒的自體造血干細胞動員。截至目前,盡管普樂沙福已在國外上市10 余年,但因其在國內獲批上市時間較短,臨床實踐應用經驗尚不足,特別是兒童實體瘤患兒應用的相關經驗更少,仍處于探索階段。本文回顧性總結5 例實體瘤造血干細胞預計動員不佳患兒在CD34+細胞計數指導下搶先應用普樂沙福的經驗、療效及安全性,以期為國內該動員方案的臨床研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年3 月～2022 年9 月本院5 例實體瘤造血干細胞動員不佳患兒作為研究對象,其中男1 例,女4 例；年齡2.2～6.0 歲,中位年齡2.3 歲；體重12.9～29.8 kg,中位體重16.0 kg。病理學明確診斷為非典型畸胎瘤樣/橫紋肌樣瘤1 例,視網膜母細胞瘤2例,尤文氏肉瘤1例,伯基特淋巴瘤(Burkitt's Lymphoma,BL)1 例。5 例患兒動員失敗危險因素：4 例患兒既往化療＞6 個療程,化療周期4～17 個療程,中位化療周期8 個療程；4 例患兒含鉑治療方案＞2 個療程；3 例患兒進行了全腦全脊髓放療。5 例患兒一般資料見表1。動員失敗高危因素分類標準［4］參考表2。

表1 5 例患兒一般資料

表2 動員失敗的高危因素分類標準

1.2 方法

1.2.1 化療動員 患兒1～4 為化療動員,化療方案為該疾病的用藥方案。見表1。化療動員的患兒于化療后在白細胞下降至低谷并回升時開始動員,給予粒細胞集落刺激因子(G-CSF)15 μg/(kg·d)皮下注射,觀察并記錄生命體征、血常規變化,動員至第4～6 天,白細胞≥10×109/L 時開始采集。若患兒在動員第6 天白細胞仍未達上述標準則終止干細胞采集。采集前1 d 取外周血檢測CD34+細胞計數,CD34+細胞計數＜10 cells/μl或者第1 天采集物CD34+細胞計數＜1.5×106/kg 時晚21:00 加用普樂沙福。外周血CD34+細胞計數見表3。

表3 5 例患兒應用普樂沙福的血象變化及采集結果

1.2.2 穩態動員 患兒5 為穩態動員,應用G-CSF 15 μg/(kg·d)皮下注射,連續4 d,第4 天檢測外周血CD34+細胞計數,CD34+細胞計數＜10 cells/μl 晚21:00加用普樂沙福。外周血 CD34+細胞計數見表3。

1.2.3 普樂沙福使用方法 在干細胞采集前11 h 給予普樂沙福注射液［商品名：釋倍靈,Genzyme Corporation,注冊證號J20190003,規格：1.2 ml∶24 mg］,推薦劑量0.24 mg/(kg·d),皮下注射；中重度腎功能損害的患兒肌酐清除率＜50 ml/min,劑量降至0.16 mg/kg,最大劑量≤27 mg/d,最長≤4 d(具體見普樂沙福注射液說明書)。5 例患兒的腎功能均正常,未調整普樂沙福劑量；患兒1、3、4 各采集3 次,第1 次采集物中未達到目標干細胞量,第1 次采集當晚開始使用普樂沙福,連用2 d；患兒2 采集前11 h 使用普樂沙福,使用1 次,干細胞采集2 次；患兒5 采集前11 h 使用普樂沙福,使用1 次,干細胞采集1 次。

1.2.4 PBSC 采集物分析 全部使用美國泰爾茂比斯特公司生產的COBE Spectra 血細胞分離機(version 6.1 PBSC software)的半自動采集程序(MNC 程序)。5 例患兒共采集12 例次。靜脈通路中采血通路為7F 股靜脈導管(美國ARROW),回血通路為18G 外周靜脈留置針(美國BD)。抗凝血使用血液保存液(Ⅰ) ACD-A(山東威高集團醫用高分子制品股份有限公司),生理鹽水1000 ml(辰欣藥業)。輸入/抗凝劑比率為(12～15)∶1,總處理血容量為2901～6501 ml。采集過程中5%葡萄糖+葡萄糖酸鈣注射液3 g 緩慢靜脈滴注,預防抗凝劑枸櫞酸鈉與鈣離子結合引起低鈣血癥。

1.3 觀察指標及判定標準

1.3.1 干細胞動員及采集 血常規采用血細胞分析儀(型號：XS-500i,深圳希森美康生物科技有限公司)檢測PBSC；采集物細胞計數采用全自動血細胞分析儀(型號：XS-500i,深圳希森美康生物科技有限公司)檢測；血涂片進行采集物白細胞分類,CD34+細胞計數采用流式細胞檢測儀［型號BD FACSCantoTM Ⅱ,碧迪醫療器械(上海)有限公司］檢測。CD34+細胞計數(×106/kg)=［采集物白細胞計數(×109/L)×采集物體積(L)×CD34+%×1000］/患兒體重(kg)。采集物單個核細胞數(×108/kg)=［采集物白細胞計數(×109/L)× 采集物體積(L)× 采集物中單個核細胞%×10］/患兒體重(kg),其中采集物中單個核細胞%=采集物血涂片淋巴細胞%+單核細胞%［5］。大多數研究認為CD34+細胞計數≥2×106/kg 是移植成功的閾值［6］。故本研究中,干細胞采集物中CD34+細胞計數≥2×106/kg 時視為動員采集成功,而動員6 d 白細胞計數＜10×109/L 或者采集物中 CD34+細胞計數＜2×106/kg 時視為動員采集失敗。采集成功率=動員采集成功的例數/總采集例數。

1.3.2 不良反應 普樂沙福給藥安全性評估采用問卷調查法,采集當日由采集護士調查患兒注射普樂沙福后的不良反應,排除注射G-CSF 后已有的不適癥狀,不良反應評價參照 CTCAE 5.0 版本分級標準［7］。

2 結果

2.1 干細胞動員血象變化及采集結果分析 5 例患兒動員過程中,白細胞計數5 d 內均上升至≥10×109/L,均完成了采集過程。見表3。采集物單個核細胞中位值為 8.1(4.05,11.47)×108/kg,采集物CD34+細胞計數中位值為2.1(1.21,4.74)×106/kg。其中1 例患兒采集1 次,1 例患兒采集2 次,3 例患兒采集3 次,3 例采集干細胞CD34+計數＞2×106/kg,2 例采集干細胞CD34+計數＜2×106/kg。使用普樂沙福后外周血CD34+細胞計數約為使用前外周血CD34+細胞計數的2 倍(1.7～3.25 倍)；詳細記錄CD34+細胞計數、單個核細胞、采集物白細胞計數。見表3。將所采集的PBSC 計數后交由北京臍血庫,去漿后加5%二甲基亞砜 (DMSO)保存液放入液氮罐保存。干細胞回輸在預處理結束后24～36 h 進行,將凍存干細胞在水浴 40～42℃快速解凍后立即快速回輸。3 d 后開始使用G-CSF 10 μg/(kg·d)促進造血重建。患兒1、3、4 完成自體造血干細胞移植,中性粒細胞和血小板植活中位時間分別為12、10、12 d 和24、35、28 d。

2.2 不良反應發生情況分析 5 例患兒均未出現乏力、失眠、腹痛、腹瀉、頭暈、關節痛等不良反應。

3 討論

大劑量化療聯合自體外周血干細胞移植是兒童惡性實體瘤的有效治療手段。自體外周血干細胞的常規動員方案包括G-CSF 單用及聯合化療。部分患兒使用常規動員方案無法采集到目標劑量的 CD34+細胞計數,嚴重影響造血干細胞移植治療。一項在美國梅奧中心進行的回顧性分析：共包括2001～2007 年該中心的1775 例次干細胞動員,結果顯示,使用傳統動員方案有22%的患兒動員失敗(其中10%的患兒CD34+細胞計數采集量＜2×106/kg；12%的患兒采集前外周血CD34+細胞計數＜10 cells/μl,故放棄第1 次采集)［8］。我國多家移植中心報道,傳統動員的失敗率仍然較高,約為11.3%～47.5%［9-14］。歐洲血液和骨髓移植協會(EBMT)根據CD34+細胞計數定義動員效果［15］：≥20 cells/μl 為動員良好；11～19 cells/μl 為臨界動員不佳；6～10 cells/μl 為相對動員不佳；0～5 cells/μl 為絕對動員不佳。絕對動員不佳患兒使用普樂沙福盡管可改善動員效果,但仍有較高采集失敗風險。一項西班牙回顧性研究［16］：入選2008 年1 月～2011 年9 月的多發性骨髓瘤和非霍奇金淋巴瘤患兒(N=105),上述患兒均符合以下條件：在G-CSF 10 μg/kg,2 次/d,動員第4 天時外周血CD34+細胞計數＜10 cells/μl,結果顯示：第4 天外周血 CD34+細胞計數＜3.5 cells/μl,單用G-CSF組采集失敗率為97%。因此針對動員不佳及具有危險因素的患兒,為降低動員失敗的風險,采取聯合使用普樂沙福的動員方案。美國希望之城國家醫療中心的研究結果顯示［17］：研究時間為2007～2015 年,普樂沙福的引用采集成功率從95.1%升至99.2%；平均采集時間從4.5 d 縮短至2.8 d。隨著采集成功率提升、采集次數減少,推動了自體造血干細胞移植增加,同期該中心自體PBSC 采集人數增加＞50%,作者認為,普樂沙福的使用是自體PBSC 采集人數快速增加的重要原因。普樂沙福是首個因理解動員機制而開發的動員劑,其作為 CXCR4 的可逆拮抗劑,通過阻斷CXCR4 與基質細胞衍生因子-1(SDF-1α)的結合,驅動CD34+細胞向外周血中釋放,使循環中CD34+細胞增多［18］。普樂沙福為成功采集帶來希望。

許多可能影響 PBSC 動員采集的因素已被納入研究,包括年齡、性別、疾病類型、疾病分期、化療療程及是否放療等,但結果不一［19-23］。2021 版中國專家共識強調從既往的治療及采集前患兒評估篩選出預計動員不佳的患兒,選擇合適的動員方案,使患兒的管理實現個體化、精細化［4］。共識中指出預計動員失敗的預測因素包括治療、患者自身、骨髓相關因素。治療相關因素：①既往多線化療(2 線化療)；②既往多個療程化療(6 個療程化療)；③既往暴露過馬法蘭(累積劑量＞150 mg)、氟達拉濱(＞4 個療程)、含鉑治療方案(2 個療程)、來那度胺(4～6 個療程)或大劑量阿糖胞苷(2 個療程)等；④既往廣泛骨髓放療(特別是紅骨髓部位,如骨盆、縱隔)。患者自身相關因素：①高齡(60～65 歲)；②計劃做序貫雙次移植的患兒。骨髓相關因素：①動員時骨髓廣泛侵犯；②動員時骨髓容積＜30%；③血小板減少癥。本研究中5 例患兒在采集前評估時均存在動員不佳危險因素。本研究在采集前篩選出含動員失敗危險因素的患兒,同時監測采集前1 d CD34+細胞計數及采集第1 天采集物CD34+細胞計數調整動員策略,采集前1 d CD34+細胞計數＜10 cells/μl 或者第1 天采集后預估采集失敗率高的患兒當天在常規方案中聯合普樂沙福進行動員。5 例患兒中有2 例是在動員第4 天監測CD34+細胞計數發現不足,及時給予普樂沙福；另3 例患兒第1 天采集后預估采集失敗率高,當晚給予普樂沙福,一定程度上也是將預計動員不佳的患兒精細化分為兩類,直接進行G-CSF+普樂沙福穩態動員與G-CSF+化療基礎上給予普樂沙福搶先干預。

本研究中5 例患兒,平均采集2.2 次,患兒1、3、4 采集了3 次,采集第1 天預估為動員失敗可能性大后加用普樂沙福,患兒2、5 采集前加用了普樂沙福為穩態動員,患兒2 采集2 次,患兒5 采集1 次；使用普樂沙福后外周血CD34+細胞計數約為使用前外周血CD34+細胞計數的2 倍；5 例患兒中3 例采集干細胞CD34+細胞計數＞2×106/kg。一項以色列單中心、開放標簽、ⅡB 期臨床研究顯示［24］：G-CSF+普樂沙福穩態動員,1 次采集83%患兒達標；外周血CD34+細胞計數使用普樂沙福后為42.8 cells/μl,使用普樂沙福前為14.4 cells/μl,使用普樂沙福后外周血CD34+細胞計數較基線顯著升高,提高了約3 倍。本研究成功率較既往研究偏低,考慮和患兒化療次數多及使用含鉑類化療次數多及行放療有關。研究同時發現,患兒3因第一次出現敗血癥原因,行2 輪化療后再次行采集,此次采集前調整化療方案未含有鉑類,采集未使用普樂沙福也實現了動員達標,采集量與第一次聯合普樂沙福采集量相當。提示采集前的化療含鉑類藥物影響采集效果,建議避免,但是因本次研究中選取的患兒量少,因此仍需要更多研究進一步證實。

一項西班牙回顧性研究顯示［15］：動員第4 天外周血CD34+細胞計數＜3.5 cells/μl,單用G-CSF 組采集失敗率為97%,而G-CSF+普樂沙福(G+P)組采集失敗率為37%；第4 天外周血CD34+細胞計數3.5～10.0 cells/μl,G+P 組采集失敗率為16%。本研究5 例患兒在采集前監測外周血 CD34+細胞計數,3 例患兒外周血CD34+細胞計數＜3.5 cells/μl,采集第1 天預估為動員失敗可能性大后加用普樂沙福；2 例患兒外周血 CD34+細胞計數3.5～10.0 cells/μl 采集前加用了普樂沙福；5 例患兒中2 例患兒采集干細胞CD34+細胞計數＜2×106/kg；絕對動員不佳的患兒采集成功率較文獻低,臨界動員不佳成功率較文獻高,因患兒例數少,需要擴充病例做進一步比較。本研究結果顯示,對于預計動員不佳的患兒采集前監測CD34+細胞,及時給予普樂沙福,可有效提高成功率。目前5 例患兒中患兒1、3、4 已行自體干細胞移植,CD34+細胞計數分別為1.45×106/kg、2.16×106/kg、1.21×106/kg,2 例＜2×106/kg。移植過程中,3 例患兒均達Ⅳ度骨髓抑制,Ⅰ～Ⅲ度口腔黏膜炎,血尿Ⅱ度,肝、腎、肺、心、腦、神經毒性反應0 度,合并中性粒細胞缺乏伴發熱,無敗血癥,粒細胞及血小板均已植入,無移植相關死亡。提示CD34+干細胞雖未達到2×106/kg 標準,也可實現植入。

本研究5 例患兒未出現不良反應,較說明書及文獻報道不良反應輕。陳秀慧等［25］報道,普樂沙福在干細胞動員不佳患兒中的療效與安全性研究顯示3 例患兒未見不良反應。盧桂馀等［26］報道,4 例患兒應用普樂沙福,均未出現不良反應。本研究不良反應與之相似。由此提示兒童耐受性好,因樣本量少,需要更多研究進一步驗證。

綜上所述,PBSC 成功采集是移植的關鍵之一,普樂沙福為動員失敗高風險患兒實現成功動員帶來希望,基于采集前外周血CD34+干細胞計數指導下選用普樂沙福的動員模式,從含高危因素的患兒中篩出可以不使用普樂沙福即可采集成功的患兒,節省了費用,同時可以實現按需用藥,及時用藥。普樂沙福動員效果明顯,為動員不佳的患兒帶來福音,同時兒童使用不良反應輕微,值得臨床推廣應用。但本研究病例數少,具有一定局限性,未來需要更多更為深入的探索,為該領域的研究提供更加強有力的證據支持。