連續性血漿吸附聯合血液濾過治療膿毒癥急性腎損傷的臨床觀察

伍尚偉 梁世杰 黃歡

膿毒癥是機體出現嚴重感染后引發的全身炎癥反應綜合征,可以導致全身多臟器功能障礙或衰竭,其中以急性腎損傷(acute kidney injury,AKI)較為常見,有較高的病死率和致殘率［1］。據統計,重癥監護室中約一半的AKI 患者是由膿毒癥導致的［2］。研究表明,炎癥因子的瀑布性釋放和免疫失衡在膿毒癥 AKI 的發病中起至關重要的作用。故在膿毒癥發生后積極有效清除炎癥因子,改善免疫失衡,是減輕或避免腎臟及其他臟器進一步損傷、衰竭的重要措施,但目前臨床上所采用的傳統的血液濾過很難有效地清除膿毒癥后出現的大量炎癥因子［3］。目前有研究顯示,在血液濾過的同時聯合血漿吸附治療,可更加有效地清除炎癥因子并改善膿毒癥AKI 患者的預后。本研究對36 例膿毒癥AKI 患者采用連續性血漿吸附聯合血液濾過治療,觀察并分析其炎癥因子水平及臨床指標情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年6 月～2022 年6月期間在本院住院并確診為膿毒癥AKI 的患者72 例,采用隨機數字表法分為研究組和對照組,各36 例。其中,研究組患者男24 例、女12 例,平均年齡(42.58±10.24)歲,平均急性生理學與慢性健康狀況評價系統Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHEⅡ)評分(20.45±3.68)分；對照組患者男21 例、女15 例,平均年齡(44.08±12.11) 歲,平均APACHEⅡ評分(18.96±4.52) 分。兩組患者一般資料對比差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。本研究經本院倫理委員會審批通過。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 年齡18～65 歲,診斷符合國際膿毒癥診療指南標準［4］和2012 年改善全球腎臟病預后組織(KDIGO)AKI 診斷標準［5］,患者或家屬簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準 年齡＜18 歲,或＞65 歲患者；維持性透析的尿毒癥患者；妊娠期或哺乳期患者；嚴重出血傾向患者；不能隨訪的患者。

1.3 方法 兩組患者均給予常規內科治療,包括心電監護、吸氧、抗感染、糾正休克、維持酸堿和電解質平衡、呼吸循環支持和營養支持等治療,行股靜脈置管建立血管通路。對照組在常規內科治療同時采用連續性靜脈-靜脈血液濾過(continuous veno-venous hemofiltration,CVVH)治療,使用Diapact CRRT 多功能血液凈化機(B.Braun Medical Inc.)和Xevonta Hi 18 血液過濾器(B.Braun Medical Inc.),血流量150～180 ml/min,置換液速度30～40 ml/(kg·h),治療時間24～72 h。研究組在常規內科和CVVH 治療的同時給予連續性血漿吸附治療,濾過后的血漿再經過血液吸附器珠海健帆HA330(健帆生物科技集團股份有限公司)進行吸附治療,血流量150～180 ml/min,血漿分離速度30～40 ml/min,吸附流量與分離速度相同,治療時間24～72 h。CVVH 和連續性血漿吸附治療均由腎內科專科醫生制定治療方案后由血透室專科護士操作完成。

1.4 觀察指標及判定標準 兩組患者均在治療前及治療結束時測定炎癥因子(hs-CRP、IL-6)水平和APACHEⅡ評分,APACHEⅡ評分范圍為0～71 分,分值越高患者病情越嚴重。檢測腎功能指標［血尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)、血清肌酐(serum creatinine,SCr)］及氧合指數。隨訪并記錄兩組患者28 d 存活率。

1.5 統計學方法 采用SPSS22.0 統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差()表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后炎癥因子水平及APACHEⅡ評分比較 治療前,兩組hs-CRP、IL-6 水平及APACHEⅡ評分比較,差異無統計學意義(P＞0.05)；治療后,兩組hs-CRP、IL-6 水平及APACHEⅡ評分均顯著低于本組治療前,且研究組低于對照組,差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后炎癥因子水平及APACHEⅡ評分比較()

表1 兩組治療前后炎癥因子水平及APACHEⅡ評分比較()

注：與本組治療前比較,aP＜0.05；與對照組治療后比較,bP＜0.05

2.2 兩組治療前后腎功能指標及氧合指數比較 治療前,兩組SCr、BUN 水平及氧合指數比較,差異無統計學意義(P＞0.05)；治療后,兩組SCr、BUN 水平均顯著低于本組治療前,氧合指數顯著高于本組治療前,且研究組SCr、BUN 水平均低于對照組,氧合指數高于對照組,差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表2。2.3 兩組患者28 d 存活率比較 研究組患者28 d 存活率為80.56%,明顯高于對照組的58.33%,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3

表2 兩組治療前后腎功能指標及氧合指數比較()

表2 兩組治療前后腎功能指標及氧合指數比較()

注：與本組治療前比較,aP＜0.05；與對照組治療后比較,bP＜0.05

表3 兩組患者28 d 存活率比較［n(%)］

3 討論

膿毒癥常導致休克和(或)多臟器功能障礙,是引起AKI 的一個重要原因［1］。膿毒癥患者合并AKI 后病死率會明顯升高,是重癥加強護理病房(ICU)患者死亡的獨立危險因素［6］。膿毒癥導致多臟器功能障礙的根本原因是感染導致炎癥細胞被大量激活,瀑布樣產生并釋放大量炎癥介質,導致機體各臟器功能的損傷或衰竭,其中腎臟受累尤為常見［2］。所以,在膿毒癥的治療中,除了早期液體復蘇、有效抗生素使用及營養支持等之外,及時采取措施減少和清除炎癥因子,阻斷炎癥的級聯式反應,有助于阻斷膿毒癥發展,從而減少包括腎臟在內的各臟器的進一步損害,改善患者預后［7］。

目前,國內外多數指南建議對膿毒癥合并 AKI 患者早期實施體外血液凈化可有效清除各類炎癥介質,減輕炎癥反應,保護臟器功能［8,9］。臨床上普遍采用的CVVH 技術具有操作容易、血流動力學穩定性好等優點,并能夠很好地模擬腎臟對溶質和水的濾過清除,同時可通過濾過膜連續性清除白細胞介素-1(IL-1)、IL-6、白細胞介素-8(IL-8)、腫瘤壞死因子(TNF-α)等細胞炎癥因子,有效阻斷膿毒癥的持續進展［10,11］。但是,CVVH 是通過超濾作用和吸附材料的吸附作用來實現對炎癥因子的清除,其濾過膜的吸附能力非常有限,會明顯的限制炎性遞質的清除［12］。

連續性血漿吸附是近年來才被應用于臨床的血液凈化技術,不僅具有血流動力學穩定等優點,而且吸附力較強,對血液內的炎癥介質有更高的清除率,并且能夠有效的清除那些血液濾過所無法清除的大分子內毒素及酚類等有害物質［13］。將連續性血漿吸附和CVVH兩種技術進行整合,一方面可以通過超濾和吸附樹脂的吸附劑的作用有效清除大、中、小分子物質,另一方面還通過補充相應的置換液以調節水平衡、電解質平衡、酸堿平衡。冶秀花等［14］研究顯示,膿毒癥治療中聯合應用CVVH 和血液灌流兩種血液凈化方法,更有利于清除各種炎癥因子,臨床療效更好,認為該方案是膿毒癥并AKI 的更佳治療方案。唐建英等［15］的研究也發現,與單純血液濾過治療對比,CVVH 聯合血漿吸附治療可以更加顯著地降低膿毒癥并AKI 患者血漿中IL-6、白細胞介素-10(IL-10)、白細胞介素-1β(IL-1β)及TNF-α 的水平,并且能同時改善患者的臨床癥狀及指標,減少ICU 入住時間和呼吸機使用時間。

本文研究結果顯示,治療后,兩組hs-CRP、IL-6水平及APACHEⅡ評分均顯著低于本組治療前,且研究組低于對照組,差異均有統計學意義(P＜0.05)。治療后,兩組SCr、BUN 水平均顯著低于本組治療前,氧合指數顯著高于本組治療前,且研究組SCr、BUN 水平均低于對照組,氧合指數高于對照組,差異均有統計學意義(P＜0.05)。研究組患者28 d 存活率為80.56%,明顯高于對照組的58.33%,差異有統計學意義(P＜0.05)。

綜上所述,連續性血漿吸附聯合血液濾過治療方案能夠有效地降低膿毒癥 AKI 患者的各種炎癥因子水平,從而減輕機體的全身炎癥反應,減少臟器損害,改善患者的腎臟功能、氧合指數和28 d 存活率。但本研究存在一定的局限性,首先是由于新冠疫情的影響,入選研究的病例數偏少,未對不同分期的膿毒癥 AKI 患者進行更細化的分層研究;該治療方案的有效性和安全性仍需多中心、大樣本的研究來進一步明確。