經筋電針對腦卒中后上肢痙攣患者干預的臨床療效*

楊志文 牟楊 侯愛蓮 施偉

(重慶大學附屬涪陵醫院 1.急診醫學部;2.康復醫學科;3.神經內科,重慶 408099)

在日常生活中,上肢運動功能參與了絕大多數的過程,發揮了舉足輕重的作用,而腦卒中即是造成上肢運動功能障礙的首要原因之一。因此腦卒中后上肢痙攣是導致腦卒中后上肢運動功能恢復困難的最主要原因,也一直是康復醫學領域的一個難點和熱點[1-2]。本課題組在長期臨床工作中發現,在經筋理論指導下應用電針治療的方法在改善腦卒中后患者上肢肢體痙攣方面療效突出,與國內外研究[3-4]結論保持一致。但僅以改良Ashworth痙攣分級量表(MAS)這一較為主觀的評定指標作為療效單一觀察指標,忽視了對患者運動功能及日常生活能力等方面的綜合評定,亦未進行對遠期療效的隨訪工作,因此治療有效性缺乏說服力,這大大限制了經筋療法應用于腦卒中后痙攣患者的臨床應用推廣。近年來,隨著研究的不斷深入,肌張力缺乏客觀評估指標的瓶頸得以突破,多項臨床研究結果均指出:表面肌電信號(Surface electromyography,SEMG)的F波參數可作為肌張力評估的客觀指標。因此,本研究采用表面肌電圖檢查測得F波出現率、波幅、閾值及M波波幅作為較為客觀的評價肢體痙攣的指標,協同MAS量表對肌張力做出全面評估,綜合運用簡式Fugl-Meyer運動功能評定(Fugl-Meyer upper limb motor function assessment,FMA)量表及日常生活Barthel指數評分量表全面評估患者上肢運動功能、日常生活能力,對比患者治療前及治療后3月的上述療效指標的變化,從而探討經筋電針治療腦卒中后上肢痙攣的長期臨床療效,以期為臨床應用推廣經筋刺法用于腦卒中后痙攣患者提供一定的臨床依據和指導意義,為循證醫學提供可靠的原始資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年7月—2020年6月在重慶大學附屬涪陵醫院住院的腦卒中后上肢痙攣患者52例,使用計算機隨機數字生成器方法,隨機分為經筋電針組和電針組,每組 26 例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 一般資料比較Table 1 Comparison of general data

1.2 納入與排除標準 納入標準:①20～80歲。②遵循第四屆全國腦血管病學術會議所制訂的腦卒中確診統一標準,并經影像學檢查(顱腦CT/MRI 等)證實。③首發腦卒中。④MAS及FMA量表評定存在單側上肢癱瘓伴痙攣。⑤生命體征平穩,且無意識障礙、癡呆等不協作的情況。⑥3個月內未使用降低肌張力藥物。⑦無針刺禁忌癥:如皮膚感染、血液系統疾病等。 ⑧已簽訂知情同意書自愿參與本臨床研究。排除標準: ①雙側腦卒中。②患側上肢存在嚴重感覺障礙。③存有認知功能或可能阻礙訓練進行的其他功能障礙。④有出血傾向或皮膚受損者。

1.3 中止、剔除及脫落標準 ①中止標準:出現了嚴重不良反應的患者;因研究中途出現其他疾患導致療效無法進行判斷的患者。②剔除標準:不能協作的患者。入組后發現與診斷標準不相符者。③脫落標準:中途退出者。

1.4 治療方法 兩組患者均要進行規范的臨床治療:內科治療(腦卒中的二級預防,腦神經細胞的營養等)和現代康復治療(良肢位擺放、牽伸運動、作業療法等)。經筋電針組:針刺選穴:商陽、二間、三間、前谷、后溪、中渚、涌泉、三陰交、中脘。行針、進針分別運用提插捻轉平補平瀉法及迎隨補瀉法,然后連接華佗牌SDZ-Ⅱ電針治療儀,治療儀頻率與強度調定以患者能否耐受為標準,保留針灸針半小時,行針2次。電針組:針刺選穴:百會、風池、頰車、地倉、合谷、外關、手三里、曲池、肩髎、足三里、豐隆,操作方法同治療組。研究使用華佗牌不銹鋼毫針(0.25×50 mm);電針治療儀:華佗牌SDZ-Ⅱ;電壓峰值:6 V,疏密波:2～5次/s,頻率:1～20 Hz。 療程:每天1次,每周6次,2周。

1.5 療效觀察指標 在治療前及治療后三個月分別對兩組患者進行康復評定和表面肌電圖檢查(注:上述檢查及評定,所有患者均各由同一康復治療師和同一醫師進行,對康復治療師和醫師采取盲法,即患者的分組情況,康復治療師及醫師均不知曉)。評定標準:①運用表面肌電圖采集與分析F波參數:于治療前及治療后3個月,應用肌電圖/誘發電位儀(丹麥產 Dantec Keypoint )實施正中神經F 波檢查:設定室溫25 ℃,使患者皮膚溫度控制在約32 ℃,注意保持檢查場所安靜,坐位,囑其放松全身。所選刺激點為患肢腕部正中神經,95%乙醇溶液消毒清潔局部皮膚,在刺激電極與記錄電極之間務必放置地線,M波與 F 波在前后段顯示(由電腦自帶處理系統完成這一操作)。將肌電圖/誘發電位儀的增益設定為0.5 mV/D,時程設定為 5 mS/D,刺激頻率設定為 1 Hz;刺激強度的調定按小到大進行:待到M 波穩定出現且F 波達到最大振幅時方才開始描記F波圖形,并以此刺激強度連續刺激20 次并記錄F 波出現率、波幅(即平均波幅)、閾值及 M 波波幅等參數。②運用MAS量表對患側上肢肌張力進行評定:該評定方法將肌張力程度分為0級、Ⅰ級、Ⅰ+級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級等六個等級,等級越高表示肌張力越高。我們將各等級順序轉化為0、1、2、3、4、5分以便于后續數據統計處理。③患側上肢運動功能評定使用FMA量表:該評定量表的每一個項目分為3個等級:某動作完全不能完成、部分完成、充分完成分別計分0、1、2分,總分:66分。④日常生活能力評定使用Barthel指數量表:量表有:大小便、修飾、如廁、吃飯、轉移(床一椅)、步行、穿衣、上下樓梯及洗澡等10個項目,每項滿分5～15分不等,總分為100分。得分0～20 分、25～45 分、50～70 分、75～95分、100 分依次表示極嚴重、嚴重、中度、輕度功能缺陷、正常。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后表面肌電圖F波相關參數比較 治療前兩組患者F波相關參數差異無統計學意義(P>0.05)。治療后3個月兩組患者的F波閾值均較治療前明顯降低,且經筋電針組較電針組明顯降低,差異有統計學意義(均P<0.05);兩組患者的F波波幅、F波出現率、M波波幅卻較治療前明顯增高,且經筋電針組較電針組明顯增高(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后上肢表面肌電圖 F 波各參數的比較Table 2 Comparison of F-wave parameters of upper limb surface EMG before and after treatment

2.2 兩組患者治療前后各相關評估量表的比較 治療前兩組患者MAS量表、 FMA量表評分、改良Barthel指數評分比較差異均無統計學意義(P>0.05)。治療3個月后兩組患者MAS量表均較治療前明顯降低,且經筋電針組較電針組明顯降低(均P<0.05);兩組患者FMA量表評分、改良Barthel指數評分均較治療前明顯增加,且經筋電針組較電針組明顯增高,差異有統計學意義(均P<0.05)。見表3、表4。

表3 治療前后MAS量表的比較Table 3 Comparison of modified ashworth spasticity scale (MAS) before and after treatment

表4 治療前后Fugl-Meger、Barthel指數評分比較分) Table 4 Comparison of Fugl-Meger and Barthel index scores before and after treatment

3 討論

肢體痙攣是腦卒中的常見后遺癥,西醫治療在該領域的療效不甚理想。而中醫學很早就認為是“經筋病”,病因是筋脈損傷[5],并提出了治療的理論與實踐方案。“病有在筋者”,早在《素問·刺要論》就有描述,直接指出經筋病的存在。對于經筋病的癥狀,也詳盡地在《靈樞·終始》中有描述,認為手屈曲而不能伸直者,則病在筋,認為經筋病的主要臨床癥狀是肢體屈曲伸直不能。依據臨床癥狀的差異,中醫將經筋病分為兩大類。筋急者為其一,認為陽急則不能屈曲,陰急則不能伸展。“臨床上多表現為拘急、抽搐、強直及扭轉。筋縱者為其二,認為熱可使筋松弛不能收縮會導致睜眼不能等癥候。”記載于《內經》,意即這一類別的臨床表現是弛緩、麻痹、癱瘓等。《靈樞·經脈》解釋筋脈為:“人始生,先成精,精成而腦髓生,骨為干,脈為營,筋為剛,肉為墻”。并且對十二經筋的起結、路徑和分布情況也有深入研究,并記載于《靈樞·經筋》中。《素問·痹論》認為筋病病因是:“痹在于骨則重……在于筋則屈不伸”。又《素問·長刺節論》有闡述:病變在筋,痙攣處可出現疼痛癥狀,且影響運動功能,這就稱之為“筋痹”。因此我們將該病的病因病機歸納為:由于臟腑、機體的陰陽消長不平衡,或者氣虛無力行血,陽氣失去制約,或者風痰瘀阻經絡,或者外感痰邪,滯留肢體筋脈、關節、肌肉所導致的一種肝腎精虧血少,筋脈失去了氣血津液的濡養,導致筋脈功能減弱或喪失的病理狀態。其病位位于筋脈,屬于臟氣內虛,功能失調,感受外邪,七情內傷,勞力過度,不節制飲食,在本為肝腎陰虛、陰陽氣血不足,在標為經絡氣血運行被風痰淤血所堵塞,氣血運行不暢而導致的筋急痙攣。治療原則:補氣益血、補益肝腎,強筋骨、溫陽散寒、熄風化痰。

本課題中所選穴位:商陽穴是井穴,隸屬于手陽明大腸經,主要治療[6]手指麻木,昏迷等病癥; 二間、三間均為五輸穴,隸屬于大腸經,五行屬木,主要治療指痛麻木等病癥;前谷是腧穴,隸屬于手太陽小腸經,主要治療耳聾,耳鳴、手指麻木等病癥;后溪是八脈交會穴之一,隸屬于手太陽小腸經,通督脈,主要治療頭項強痛、手指及肘臂攣痛等病癥;中渚穴是腧穴,隸屬于手少陽三焦經,主治不能屈伸手指、肩酸臂痛。目前有研究表明[3,7],經筋刺法具有抑制異常痙攣模式、促進分離運動的優勢。

目前腦卒中痙攣多采用MAS量表進行評估[8-9],但是該評定結果主觀性強,且結果不穩定,易受患者體位、患者當時的精神狀態、并發癥及外界環境等諸多影響[10-11]。SEMG技術是目前評定神經系統疾病的較為客觀的武器,已然在腦源性痙攣相關的各種康復醫學研究領域應用[12-14]。于1950年由 Magladery 和 McDougal[15]首先提出F 波這一概念,當周圍神經接受到超強刺激后可引起順行傳導的復合肌肉動作電位,這就是M 波[16],而 F 波就是M波之后出現的一個小動作電位。F波的產生原理是:當大于或等于閾值以上刺激作用于遠端神經可產生沖動,該沖動可反方向傳導到脊髓前角細胞,脊髓前角細胞受到該刺激后,刺激可沿著同一神經順向傳導,傳導到達遠端肌肉后,產生動作電位,這就是F波[17-18]。因此假設脊髓前角α運動神經元興奮性可應用SEMG檢查測定的 F 波參數進行檢查評估,并通過大量科學研究將這一假說進行了驗證[19-21];基于此,目前有學者在開展腦卒中偏癱患者肢體痙攣的研究時,引入SEMG的F 波參數作為較為客觀的指標[22-24],甚至有報道提出F 波在評估痙攣方面優于MAS量表,應作為首選方法。本研究結果與MAS量表評估結果一致,這表明腦卒中恢復中 F 波參數的變化情況與脊髓前角興奮性密切相關,能夠更為客觀的對痙攣進行評估、更具研究意義。

治療后3個月,對本研究設定的療效觀察指標分析發現:SEMG的F波參數、MAS量表、FMA評分和改良Barthel指數評分,經筋電針組的改善均較電針組更為顯著,提示基于經筋理論指導下的經筋電針治療,在異常痙攣模式的抑制、分離運動出現的促進方面已顯示出其突出的優勢,這與近年來的臨床研究發現是一致的[12]。而較既往的研究,本實驗采用國際上較為規范的臨床雙盲試驗,且應用了聯合MAS量表及SEMG F波對患者肌張力進行觀察評估,這樣既通過患者的主觀感受評估療效,更通過客觀指標驗證了治療的有效性,因此結果相對全面客觀可信度高。對F波的研究我們納入了包括F 波出現率、波幅、閾值、M波波幅等參數,研究更為全面;并且我們發現既往針對F波閾值的研究甚少,有研究[25]發現,肌張力降低,F波閾值減少,反之亦然,認為F波閾值低表明神經元更容易興奮,容易產生肌張力增高。而本研究顯示經治療后,兩組患者肌張力降低,而F波閾值降低,與張松東等[26]的研究結果一致。推測原因為:F波是近端神經或脊髓前角神經元興奮性的反應。本研究發現治療后兩組患者F波出現率均增高,說明脊髓前角神經元興奮性閾值降低,F波容易引出。運動傳導是脊髓前角神經元接受中樞電信號,興奮脊髓前角神經元,進而興奮運動神經,支配相應肌肉(肌肉是效應器);從F波通路來看,當脊髓前角神經元興奮性閾值降低,容易興奮時,支配肌肉的能力增加,效應器被更好的支配,從而肌張力降低[27]。本研究評估患者上肢運動功能使用FMA量表,評估患者日常生活能力使用改良Barthel指數評分量表,深入探究對患者更重要的日常生活質量改善情況,而不是僅僅只關注醫療表面效果;且對患者治療前及治療后進行了長達三個月的跟蹤隨訪,充分評估了對經筋電針治療的近期、遠期療效,彌補了既往研究的不足。因此本研究難度雖然增大,但也使本研究發現的經筋電針治療的有效性更具說服力,為經筋電針應用于臨床提供了一定的依據。但本研究因受資金、研究者水平等限制,僅為小樣本、單中心研究。需臨床多中心、大樣本進一步研究;并且規范經筋刺法在改善腦卒中患者偏側肢體痙攣的具體選穴及其作用機制也有待進一步研究。

4 結論

經筋電針治療在改善腦卒中后上肢痙攣患者上肢痙攣癥狀、運動功能及提高日常生活能力方面遠期療效優于傳統電針治療。