神經梅毒繼發腦積水10例臨床分析*

李東 劉洪軍 梁若飛 趙龍 漆建

(1.川北醫學院研究生院,四川 南充 637000;2.川北醫學院附屬醫院神經外科,四川 南充 637000)

神經梅毒(Neurosyphilis)是由蒼白密螺旋體侵入中樞神經系統而引起的腦膜、血管、腦或脊髓等部位病變,臨床較少見[1]。關于神經梅毒所致腦積水(Hydrocephalus)臨床更為少見[2],目前主要以個案報道為主[3],缺少對該病系統的整理與分析。因其臨床表現多樣,首發癥狀缺乏特異性,容易誤診、漏診[4]。為了深入了解神經梅毒繼發腦積水的臨床特點及治療轉歸,提高臨床醫師對本病的認識及治療策略的選擇,本文回顧分析了10例神經梅毒并腦積水患者的臨床資料,并與常規神經梅毒患者的臨床資料進行比較,為該病的診斷、治療、預后提供了一定的理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2019年11月—2022年3月在川北醫學院附屬醫院確診的35例神經梅毒患者的臨床資料,其中10例患者繼發腦積水(腦積水組),25例患者未發生腦積水(非腦積水組)。收集患者年齡、性別、癥狀、體征、入院診斷、出院診斷、實驗室檢查、影像學檢查等資料。該研究通過川北醫學院附屬醫院倫理委員會批準(批準號:2022ER456-1)。

1.2 診斷和納入、排除標準 神經梅毒的診斷:①符合梅毒診斷指南中神經梅毒的診斷標準[5]。②梅毒血清學試驗陽性。③梅毒腦脊液監測呈陽性。④腦脊液常規生化檢查異常( 白細胞計數或蛋白測定異常)。⑤存在其他疾病不能解釋的神經精神癥狀。同時滿足上述標準中的①、②、③、④方可診斷為神經梅毒;若不滿足③,則需同時滿足上述標準中的②、④、⑤。腦積水的診斷[6]:具有腦積水三主征癥狀和Evans指數(Evans index,EI)>0.3被納入iNPH影像學診斷標準。納入標準:①符合神經梅毒的診斷標準。②實驗室檢查以及影像學資料齊全,包括血清和腦脊液梅毒螺旋體特異性抗體測定( TPPA) 及梅毒甲苯胺紅不加熱試驗( TRUST)[7],完善頭顱磁共振檢查。排除標準:①伴感染性疾病,如HIV感染、隱球菌感染、結核分枝桿菌感染或其他病原體感染。②妊娠期或哺乳期婦女。

1.3 觀察指標 分析10例神經梅毒繼發腦積水患者的病例特點,并對比腦積水組與非腦積水組患者在年齡、性別、臨床表現、影像特點、檢驗指標上是否存在差異。

2 結果

2.1 患者一般資料 腦積水組中男9例(90%),女1例(10%);年齡22～67歲,平均(57.50±14.5)2歲;非腦積水組男12例(48%),女13例(52%);年齡29～77歲,平均(46.92±12.34)歲。腦積水組病例資料,見表1。

表1 10例神經梅毒繼發腦積水患者的病例資料Table 1 Clinical data of 10 patients with secondary hydrocephalus caused by neurosyphilis

2.2 神經梅毒繼發腦積水患者住院后第一次實驗室檢查結果 所有患者TPPA和血清非螺旋體實驗陽性,TRUST在1∶2～1∶8之間,腦脊液TRUST在陰性～1∶16之間,腦脊液蛋白在287～1120個/uL之間,腦脊液白細胞1～99 mg/dL之間,腦脊液超敏C反應蛋白在0.00～0.06之間,均值為:0.055,全血超敏C反應蛋白在2～164之間,均值為:39.45;腦脊液總蛋白均值:655.76,腦脊液白細胞計數均值:25.5。見表2。

表2 神經梅毒繼發腦積水患者的實驗室檢查結果Table 2 Laboratory examination results of patients with secondary hydrocephalus caused by neurosyphilis

2.3 兩組患者癥狀與影像學表現 腦積水組與非腦積水組癥狀與影像學表現,見表3。

表3 神經梅毒患者的癥狀和影像學表現[n(×10-2)]Table 3 Symptoms and imaging findings of patients with neurosyphilis

2.4 腦積水組與非腦積水組患者的臨床資料比較 腦脊液超敏C反應蛋、中性/淋巴比值、血清總抗體、血清TRUST、腦脊液總抗體、腦脊液TPPA、腦脊液總蛋白、腦脊液白細胞等在兩組患者中差異無統計學意義(P>0.05);腦積水組男性、年齡、全血超敏C反應蛋白、腦脊液TRUST顯著高于非腦積水組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 腦積水組與非腦積水組臨床資料比較Table 4 Comparison of clinical data between hydrocephalus group and non-hydrocephalus group

2.5 典型病例 ①患者1 :男,66歲,以“精神行為異常4+年,行走不穩、小便失禁2+年,加重半月”入院, 4+年出現精神行為異常,主要表現為言語減少、反應遲鈍、陣發性躁狂,有被害妄想、胡言亂語,反復就診于精神病醫院,予以抗精神病藥物治療,病情無緩解,2+年患者出現行走不穩、小便失禁,伴認知功能障礙,記憶力減退,入院前半月上述癥狀加重,伴大便失禁。入院查體:神志清楚,問答不切題,記憶力減退,定向力差,顱神經無異常體征,腦膜刺激征(-)。頭顱CT提示腦積水改變、左側基底節腔隙性梗塞灶、腦白質脫髓鞘。頭顱MRI提示雙側額葉腦梗死、腦室系統明顯擴張(圖1A-C)。快速血漿反應素環狀卡片試驗1∶160(+),血清梅毒螺旋體血凝試驗(+),抗艾滋病抗體(-)。患者腦積水三主征較重,遂急診行側腦室腹腔分流術。術后患者三主征癥狀有所緩解,但仍有精神癥狀。②患者2:男,38歲,因“言語不清1+月,精神行為異常7+天”入院,1+月前患者無明顯誘因出現間斷性吐詞不清,入院7+天前出現精神行為異常,表現為被害妄想、認人不清、幻視、錯視(蛋黃認成炸彈)、反應遲鈍,伴有情感障礙、言語減少、記憶力下降,伴右上肢震顫,院外給予“助睡眠、鎮靜藥物”后癥狀稍有好轉。入院查體:神志模糊,構音障礙,對答不切題,理解力、記憶力、計算力、定向力均減退,四肢肌力4級、肌張力增高,雙側腱反射(++),雙側痛溫覺減退,雙側病理征(-)。輔助檢查:頭部CT平掃:雙側側腦室、三腦室擴張積液,伴腦脊液外滲。頭顱MRI提示:雙側額頂顳葉及左側基底節區多發缺血灶及腔隙性梗死灶,右側顳葉軟化灶,幕上腦積水改變(圖1D-F)。輸血免疫檢查提示:梅毒總抗體定量 188.10S/CO,梅毒特異性IgG抗體2 1∶160+,不加熱血清反應素試驗2 1∶8+。進一步完善腰椎穿刺術:腦脊液白細胞 2.0×106/L,總蛋白 324 mg/L,腦脊液葡萄糖 3.13 mmol/L,測得腦壓為142.8 mmH2O。患者腦脊液梅毒抗體陽性,診斷為神經梅毒。

圖1 神經梅毒繼發腦積水患者MRI圖像Figure 1 MRI images of patients with neurosyphilis secondary hydrocephalus注:A、B.患者1術前頭顱MRI,見雙側額葉皮層下、側腦室旁多發缺血灶腦梗死,T2WI呈高信號,腦池腦溝加深、增寬,腦室系統明顯擴張;C.患者1行VP術后頭顱CT復查,見幕上腦室系統擴張,雙側側腦室前后角邊緣變鈍。D、E、F:患者2頭顱MRI分別可見雙側額頂顳葉、側腦室周圍及左側基底節區見結節狀、片狀異常信號影,T2WI呈高信號,T2-Flair呈高信號為主,雙側腦室系統擴張,以左側明顯。

2.6 治療及預后 住院期間,10例患者均予以注射用青霉素鈉320萬U靜脈滴注*14 d,再予以芐星青霉素240萬U肌肉注射,每周1次*3～4周。治療后,所有患者臨床癥狀均有不同程度好轉。半年后復查頭顱MRI,1 例腦室異常信號影消失,8 例患者腦萎縮、腦積水無明顯改變,1例經驅梅治療后行腦室-腹腔分流術(Ventriculo-peritoneal shunt,V-P)手術患者三主征癥狀明顯改善。

3 討論

神經梅毒是由梅毒螺旋體侵犯中樞神經系統導致的病變,可發生在梅毒病程的不同階段[8]。神經梅毒并發腦積水的病歷較少見,多是由于腦膜腦炎引起蛛網膜粘連[9],患者腦脊液中的炎性滲出物在腦底部聚集,腦脊液吸收障礙引起交通性腦積水;如果腦脊液循環通路阻塞可出現梗阻性腦積水;神經梅毒可導致腦皮質下神經膠質增生、腦白質纖維受損、脫髓鞘等腦萎縮的改變[10],亦可出現腦室系統擴大,經規范驅梅治療后,若癥狀無好轉,可給予側腦室-腹腔分流術[11],改善患者的臨床癥狀。

神經梅毒的臨床表現多樣,無特異性表現[12]。明確診斷需依靠臨床表現、梅毒血清學、腦脊液及影像學的檢查進行綜合評估[13]。梅毒螺旋體感染時,如果血腦屏障受損,腦脊液蛋白含量則會升高,血液蛋白通過受損的血腦屏障進入腦脊液,引起腦脊液中免疫球蛋白和相關細胞因子增加[14],最終導致腦脊液中的免疫反應較為劇烈,出現神經癥狀的可能性較大[15]。同樣的,神經梅毒腦部影像學改變缺乏特異性[16],按其不同臨床階段的病理損害可以表現為: 血管狹窄甚至閉塞、腦萎縮、腦梗死、腦積水,本研究中表現為腦梗塞5例,額葉缺血5例,腦萎縮8例,脫髓鞘6例,斑片狀異常信號3例,上矢狀竇斑條狀信號1例。早期神經梅毒患者頭部MRI主要表現為枕葉、頂葉T2WI、FLAIR 成像異常高信號,可見腦回腫脹或梗死灶,增強掃描未見明顯強化;晚期梅毒患者頭部MRI主要表現為額顳葉、側腦室旁多發片狀T2WI、FLAIR成像異常高信號,腦室系統稍擴大,腦池、腦溝略增寬、加深,海馬、額顳葉萎縮[17]。研究[19]表明,額葉受損與精神癥狀有顯著關系[18];有海馬區異常信號,多為麻痹性癡呆型患者,與本研究中精神行為異常的患者相符合。本研究將神經梅毒并發腦積水組與非腦積水組的臨床資料進行了比較,結果顯示腦積水組中男性、年齡、全血超敏C反應蛋白、腦脊液TRUST等指標顯著高于非腦積水組,男性神經梅毒并發腦積水的患者也顯著高于女性;在年齡上,由于高齡患者各種器官包括全腦功能的退化,腦脊液吸收的能力也會降低,從而導致腦積水的發生率更高;超敏C反應蛋白是全身炎癥反應的標志物[20],當神經梅毒并發腦積水時會伴有不同程度的免疫炎癥反應,因此會導致腦積水組的全血超敏C反應蛋白較高;TRUST檢測的目的是監測梅毒螺旋體的抗體[21],然后兩組患者的血清TRUST卻無明顯差異,推測可能是神經梅毒治療后,首先是患者血清中的梅毒受到抑制[22],之后才能通過血腦屏障抑制神經系統的病毒,因此腦積水患者的免疫炎癥更重。雖然上述統計結果在兩組患者中存在一定的差異,但神經梅毒并發腦積水無典型共有特征,因此對于梅毒并發腦積水的患者,臨床醫師應當及時完善相應檢查、綜合評估,已明確是否并發神經梅毒,避免漏診和誤診[23]。

神經梅毒臨床表現復雜、多樣,缺乏特異性表現和檢查手段進行明確診斷[24],因此臨床上面對精神異常或MRI異常信號的腦積水應警惕神經梅毒可能,及時完善相關檢查予以明確,神經梅毒一旦確診,應早期、規范、系統性治療,這對于改善疾病預后和終止疾病進展具有重要意義。目前推薦治療方案為美國疾病預防控制中心(CDC)關于神經梅毒的指南[25],待病情穩定后再根據臨床癥狀考慮是否行分流術,以改善其臨床癥狀。由于神經梅毒并發腦積水患者較為罕見,本研究的樣本量較小,后續仍需要大樣本、多中心的研究,為臨床的診斷和治療進一步提供依據和指導。

4 結論

神經梅毒繼發腦積水患者以中老年居多,男性多于女性,首發癥狀表現多樣,MRI檢查有助于臨床診斷及分型,早期規范驅梅治療可有效改善患者預后,驅梅治療后腦積水癥狀未緩解行V-P術可改善患者臨床癥狀。