血漿BNP和D-二聚體與老年腦梗死患者神經功能缺損評分及預后的關系*

崔艷萍 楊源瑞 林秀 肖丕娟 李彩文 吳婕

(西部戰區總醫院干部病房一科二病區,四川 成都 610083)

腦梗死(Cerebral infarct,CI)是以偏癱、失語、記憶力減退、吞咽困難為主要表現的臨床綜合征,占全部腦血管病的70%,是現階段威脅老年人健康的常見疾病,同時隨著老齡人口比例的持續上升,我國老年CI患病率呈逐年遞增趨勢,對患者及其家庭造成沉重負擔[1-2]。目前一致認為,動脈粥樣硬化(Atherosclerosis,AS)引起腦組織血液供應障礙,使患者機體血壓、體液調節發生紊亂,導致機體處于高凝血狀態是CI主要的生理病理基礎[3]。B型鈉尿肽(B-type natriuretic peptide,BNP)是一種心臟神經激素,主要由心室肌分泌,有關BNP對心衰、心源性呼吸困難等疾病的診治及預后方面的價值目前已得到充分的肯定,而國內外較多研究[4-5]也發現BNP貫穿了CI發生、進展整個過程,或許可作為評估CI病情程度及康復的特異性指標。D-二聚體(D-dimer,D-D)為特異性降解產物,其水平升高提示機體內有血栓形成并存在高凝狀態[6]。目前關于血漿BNP、D-D與老年CI患者神經功能缺損程度及預后的關系研究較少,本研究擬通過觀察老年CI患者血漿BNP、D-D水平變化,初步探討血漿BNP、D-D水平可否作為潛在的CI預警指標。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年12月—2021年12月西部戰區總醫院收治的老年CI患者118例為CI組,另按1∶1比例選擇同期與CI組年齡匹配的健康體檢者118例為對照組。納入標準:①符合CI診斷[7],經影像學檢查證實。②年齡≥65歲。③初診CI,發病至就診入院時間<2 d,未接受過相關治療。④自愿參與本研究簽署知情同意書。⑤臨床資料齊全。排除標準:①心、肝、腎嚴重障礙。②顱內感染。③復發性CI。④后循環梗死。⑤惡性腫瘤。⑥處于妊娠或哺乳期。⑦近1個月服用過影響BNP、DD代謝藥物者。根據美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)將118例患者分為輕度組(n=34)、中度組(n=49)和重度組(n=35)。本研究符合《世界醫學會赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 包括性別、年齡、體重指數(BMI)、吸煙、飲酒史、合并疾病。

1.2.2 NIHSS評分 評分范圍0分～42分,將NIHSS評分<7分、7～14分及>14分分別視為輕、中、重度神經功能缺損[8]。

1.2.3 預后評估 對患者進行為期30 d的隨訪,采用改良Rankin量表(mRS)評價其預后,0～2分視為預后良好,≥3分視為預后不良[9]。

1.2.4 生化指標檢測 采集CI組患者入院次日清晨和對照組體檢當天空腹靜脈血3 mL各2管,血漿BNP、D-D檢測采用全自動熒光免疫分析儀(法國梅里埃生物公司)檢測,血清總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高/低密度脂蛋白(H/LDL-C)水平采用日立7600型全自動生化分析儀測定,具體判斷標準及操作見說明書。

2 結果

2.1 CI組與對照組一般資料比較 兩組性別、年齡、BMI、飲酒、合并疾病比較差異無統計學意義(P>0.05),吸煙史比較差異有統計學意義(P<0.05),見表1。

表1 CI組與對照組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the CI group and the control group

2.2 CI組與對照組血漿BNP、D-D及血脂水平比較 兩組TC、TG、HDL-C水平比較差異無統計學意義(P>0.05);CI組血漿BNP、D-D及LDL-C水平明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 CI組與對照組血漿BNP、D-D及血脂水平比較Table 2 Comparison of plasma BNP, D-D and blood lipid levels between the CI group and the control group

2.3 CI的多因素Logistic回歸分析 以CI為因變量,以吸煙、BNP、D-D、LDL-C為自變量,行多因素Logistic回歸分析,結果顯示吸煙、BNP、D-D與CI的發生密切相關(P<0.05),見表3。

表3 CI的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate logistic regression analysis of CI

2.4 CI組不同神經損傷程度時血漿BNP、D-D水平比較 不同神經損傷CI患者,依據神經功能缺損程度,由低到高血漿BNP、D-D水平呈遞增趨勢,組間兩兩比較差異有統計學意義(均P<0.05),見表4。

表4 不同神經損傷程度CI患者血漿BNP、D-D水平比較Table 4 Comparison of plasma BNP and D-D levels among CI patients with different degrees of nerve injury

2.5 不同預后CI患者血漿BNP、D-D及血脂水平比較 預后不良組血漿BNP、D-D水平明顯高于預后良好組(P<0.05),見表5。

表5 不同預后CI患者血漿BNP、D-D及血脂水平比較Table 5 Comparison of plasma BNP and D-D levels between CI patients with different prognosis

2.6 BNP、D-D對CI患者預后不良的預測價值 血漿BNP預測老年CI患者預后不良的AUC值為0.868,敏感度、特異度分別為70.24%、85.29%;血漿D-D預測老年CI患者預后不良的AUC值為0.809,敏感度、特異度分別為86.90%、70.59%(均P<0.001)。見圖1、表6。

圖1 BNP、D-D預測CI患者預后不良的ROC曲線Figure 1 ROC curve of BNP and D-D predicting poor prognosis of CI patients注:A. BNP;B. D-D

表6 BNP、D-D對CI患者預后不良的預測價值Table 6 Predictive value of BNP and D-D for poor prognosis in patients with CI

3 討論

據報道[10-12],老年人隨著年齡增長,身體機能下降,往往合并糖尿病、高血壓、高血脂等基礎病變,且年齡越大,CI患病率及死亡風險越高,社會的醫療壓力越重。同時相關研究[13]表明,與青年CI患者相比,老年CI患者發病后出現肢體運動功能障礙的風險更高,對患者自理能力造成的影響巨大。因此老年CI的防治形勢十分嚴峻。

BNP為血漿心臟利鈉肽類激素(CNH)家族成員,主要由心肌細胞合成并分泌入血,在腦、心臟、肺、骨髓等組織亦有分布[14]。正常情況下,BNP在人體內儲備量較少,但當心腔內壓力和張力增加時,大量前BNP釋放入血,使血漿BNP含量升高[15]。相關研究[16]指出,BNP可通過與靶細胞表面受體(NPR-A)結合發揮利尿、利鈉和擴張血管的作用,實現對水、鈉、電解質及血壓、血容量的調控。此外,BNP能阻止心肌細胞的纖維化進展和平滑肌細胞的增殖,抑制血管痙攣,減輕心臟負荷,保護心臟功能[14]。目前除已明確的BNP對心衰的診斷價值外,近些年BNP在CI中的也作用頗引人注目。Tomich等[17]在研究中納入634例缺血性卒中患者,測定其入院后48 h生物標志物,發現其中有50.2%(318/634)的患者BNP濃度明顯升高,且邏輯回歸分析發現,高BNP與心源性卒中機制相關。上述研究證實,BNP可能在CI病理進展中發揮重要作用。本研究中,CI組血漿BNP水平較對照組顯著升高,且回歸分析顯示,血漿BNP異常與CI有關。調控主要在以下幾個方面:①CI后,顱內壓升高,血腦屏障通透性增加,神經源性BNP釋放入血,導致血漿BNP濃度升高。②CI后,損傷部位累及延髓、尾狀核、豆狀核以及下丘腦等,可損傷上述部位的重要神經核團,導致自主神經系統紊亂,血兒茶酚胺濃度增高,刺激心肌和血中BNP濃度升高。③CI后,腦組織缺血缺氧誘發炎癥反應,刺激BNP分泌。D-D是血漿介導的纖維蛋白原最終降解產物,一般情況下,在人體內含量較低,當機體凝血和纖溶系統活化時,D-D水平會異常升高[18]。Abbas等[19]檢測了急性腦卒中患者與健康人群中血清D-D水平,發現與健康對照組相比,急性卒中患者的D-D濃度顯著升高,且ROC曲線顯示,當D-D水平>310 ng/mL時,可作為DW-MRI中梗塞病灶大小>1.5 cm的預測指標,其敏感性和特異性分別為100%和83%。關于血漿D-D升高與缺血性腦卒中的嚴重程度、出血轉化、預后不良、腦梗面積等的相關性國外已有諸多文獻報道[20-22],而D-D因其穩定性強、半衰期久的特點也常被作為心腦血管疾病診斷的預測指標。本研究顯示,CI組血漿D-D水平明顯高于對照組,且回歸分析顯示,血漿D-D異常與CI有關。CI后血漿D-D升高的機制可能是:CI發生后,腦組織受損釋放凝血因子并升高顱內壓,激活促凝因子,而機體抗凝和纖溶機制受損,為糾正高凝低溶的不平衡狀態,繼發代纖溶活性亢進,故D-D伴隨凝血-失衡加劇而升高。此外,本研究中,CI組吸煙占比顯著高于對照組,且回歸分析顯示,吸煙與CI發生密切相關。其中較不吸煙者,吸煙者患CI的風險增加1.134倍。目前一致認為,吸煙是CI的重要可干預的獨立危險因素之一[23-24]。吸煙導致CI的機制是多方面的,長期吸煙可損傷內皮細胞,破壞血管壁,增加血流阻力,誘發動脈粥樣硬化(AS);煙霧中高濃度的一氧化碳可使患者產生缺氧癥狀,增加血漿內皮素(ET-1)表達,加速血管內皮功能紊亂,誘發局部炎癥反應,從而推動CI發生。

本研究中以NIHSS評分進一步將CI組分為輕、中、重度三組,結果顯示BNP有統計學差異,不同神經損傷CI患者,依據神經功能缺損程度,由低到高血漿BNP、D-D水平呈遞增趨勢;不同預后患者中,血漿BNP、D-D水平預后不良組明顯高于預后良好組,且ROC曲線分析顯示,血漿BNP預測老年CI患者預后不良的AUC值為0.868,敏感度、特異度分別為70.24%、85.29%;血漿D-D預測老年CI患者預后不良的AUC值為0.809,敏感度、特異度分別為86.90%、70.59%。提示血漿BNP、D-D表達與老年CI患者神經功能缺損程度、預后關系密切,表現為患者神經功能受損越嚴重,血漿BNP、D-D水平越高,預后越差。同時結合表4、表5數據可以得出,BNP、D-D水平上升可加重神經功能損傷程度,推動AS,造成不良預后。這提示血漿BNP、D-D有助于預測老年CI患者神經功能缺損程度及預后情況,但其中的因果關系仍不清晰,有待后期進一步研究。

4 結論

本研究結果提示, BNP、D-D在老年CI患者血漿中呈異常表達,其表達與神經功能缺損程度、預后關系密切,即血漿BNP、D-D水平越高,神經功能受損越嚴重,預后越差,可將其作為老年CI的預警指標,指導臨床診斷以及個體化治療方案的制定。