解郁化痰飲對冠心病PCI術后伴發焦慮抑郁患者的治療效果觀察

左 昭, 侯乃靖, 王 晶

(1解放軍總醫院第四醫學中心, 北京 100142; 2解放軍總醫院第二醫學中心, 北京 100853)

近年,經皮冠狀動脈介入術(Percutaneous coronary intervention,PCI)已成為冠心病患者冠脈血運重建的重要手段,能夠有效降低冠心病患者病死率[1]。但因疾病本身、手術風險、醫療經濟負擔、術后并發癥等多種因素影響,多數患者存在較重心理負擔,極易產生焦慮抑郁情緒,不但影響術后恢復,同時可能會誘發心律失常、心肌梗死等不良心血管事件,導致冠心病PCI術后生存質量明顯降低[2]。冠心病屬中醫“胸痹”范疇,焦慮抑郁等神智異常表現則可歸于“郁證”、“臟躁”等范疇,且現代中醫認為冠心病術后焦慮抑郁情緒多由肝氣不舒、痰熱內擾所致,治宜疏肝理氣、解郁化痰[3]。基于上述病因病機與治則治法,解放軍總醫院第四醫學中心擬定了解郁化痰飲,該方具有疏肝解郁、理氣化痰之功效,但其具體應用價值尚未得到廣泛證實,基于此,本研究采用解郁化痰飲治療冠心病PCI術后伴發焦慮抑郁患者,旨在明確解郁化痰飲治療價值,以期為冠心病PCI術后伴發焦慮抑郁癥狀患者的中西醫治療方案提供新的參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

表1 兩組一般資料比較

1.1.2 診斷標準

1.1.2.1 西醫診斷 參照焦慮抑郁診斷標準[4]:采用漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale,HAMA)評估焦慮,量表總分56分,若總分≥29分則表明嚴重焦慮,≥21分則明顯焦慮,≥14分則肯定焦慮,≥7分則可能有焦慮,若總分<7分則排除焦慮;采用漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale,HAMD)評估抑郁,量表總分52分,若總分≥24分則表明嚴重抑郁,17～24分則肯定有抑郁,7～17分則可能有抑郁,若總分<7分則排除抑郁。

1.1.2.2 中醫診斷 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》中痰火擾心證診斷標準[5]:(1)主癥:心情抑郁,煩躁易怒,心神不寧,胸部悶痛;(2)次癥:胸脅脹滿,心悸,口苦咽干,多夢易驚,大便秘結;(3)舌脈:舌紅,苔黃膩,脈弦滑數。

1.1.3 納入與排除標準 納入標準:(1)符合焦慮抑郁診斷標準及痰火擾心證辨證標準;(2)PCI術后達到臨床近期成功;(3)年齡≥18歲,男女性別不限;(4)溝通、認知、意識正常,可配合研究;(5)自愿簽署研究知情同意書;(6)HAMA分值≥14分,HAMD分值≥17分。 排除標準:(1)心力衰竭或嚴重心律失常;(2)肝腎功能不全或合并肺部疾病、腦血管疾病;(3)合并造血系統或免疫系統疾病;(4)近期伴有嚴重感染;(5)伴有精神分裂癥等精神疾病,或有鎮靜劑、安眠藥服用史;(6)妊娠期或哺乳期婦女。

1.1.4 剔除標準 (1)誤納入者;(2)依從性差,未按照試驗方案接受治療;(3)臨床資料不完整,影響療效與安全性評估;(4)試驗期間發生嚴重不良事件,不宜繼續研究;(5)主動退出研究或失訪無法取得聯系者。

1.2 治療方法兩組在PCI手術后給予冠心病二級預防用藥:口服阿司匹林腸溶片(拜耳制藥有限公司,生產批號:BJ6953),100 mg/次,1次/d;氯吡格雷片(賽諾菲溫斯羅普公司,生產批號:CA341),75 mg/次,1次/d;曲美他嗪片(施維雅制藥有限公司,生產批號:2020202),20 mg/次,3次/d;瑞舒伐他汀鈣片(阿斯利康藥業有限公司,生產批號:503629),10 mg/次,1次/d,美托洛爾緩釋片(阿斯利康藥業有限公司,生產批號:SYLV),47.5 mg/次,1次/d。在此基礎上,對照組給予氟哌噻噸美利曲辛片(H.Lundbeck A/S公司,生產批號:2597530)聯合度洛西汀(上海上藥中西制藥有限公司,生產批號:20190601)治療:氟哌噻噸美利曲辛片口服,10 mg/次,1次/d;度洛西汀口服20 mg/d,7 d后參照患者病情將劑量調節至40 mg/d或60 mg/d;治療4周。試驗組給予解郁化痰飲治療:本方由柴胡6 g、郁金12 g、白芍12 g、香附6 g、枳殼12 g、遠志6 g、瓜蔞10 g、薤白10 g、清半夏10 g、雞血藤15 g、紅景天6 g、黃芪30 g、當歸6 g、酸棗仁20 g、陳皮6 g、炙甘草8 g組成。上述中藥材均由解放軍總醫院第四醫學中心中藥房統一采購并煎制,制備成濃縮藥汁300 mL,分早晚2次服用,治療4周。

1.3 觀察指標

1.3.1 心境狀態評分 采用HAMA、HAMD量表評估焦慮、抑郁狀態,分值越高則焦慮、抑郁狀態越嚴重。

1.3.2 中醫證候積分 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》癥狀分級量化標準[5],按照無、輕度、中度、重度將主癥分別計0分、2分、4分、6分,次癥分別計0分、1分、2分、3分。

1.3.3 生存質量評分 采用世衛組織生存質量測定量表簡表(The world health organization′s quality of life questionnaire,WHOQOL-BREF)[6]評估,量表包括生理、環境、社會關系及心理4個維度,每個維度0～100分,得分越高生存質量越高。

1.3.4 不良反應 在治療前、治療后分別進行肝腎功能、血常規、尿常規檢查,密切監測患者血壓、心率、體溫及呼吸等生命體征變化,同時記錄用藥期間頭暈、睡眠障礙、胃腸不適等不良反應發生率。

1.4 療效判定標準[7]HAMA評分或HAMD評分改善率>75%為痊愈,HAMA評分或HAMD評分改善率>50%～75%為顯效,HAMA評分或HAMD評分改善率>25%～50%為有效;HAMA評分或HAMD評分改善率≤25%為無效。改善率=(治療前評分-治療后評分)/治療前評分×100%;總有效率=(痊愈例數+顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較兩組均無剔除、失訪與脫落病例。試驗組臨床療效總有效率(96.67%)高于對照組(76.67%),差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組臨床療效比較/例(%)

2.2 兩組HAMA、HAMD評分比較治療前,兩組HAMA、HAMD評分比較差異無統計學意義(P>0.05);治療后,兩組HAMA、HAMD評分均較治療前降低,且試驗組低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組HAMA、HAMD評分比較(分,

2.3 兩組中醫證候主癥積分比較治療前,兩組中醫證候主癥、次癥各項積分比較差異無統計學意義(P>0.05);治療后,兩組中醫證候主癥、次癥各項積分均較治療前降低,且試驗組低于對照組(P<0.05)。見表4、表5。

表4 兩組中醫證候主癥積分比較(分,

表5 兩組中醫證候次癥積分比較(分,

2.4 兩組WHOQOL-BREF評分比較治療前,兩組WHOQOL-BREF各維度評分比較差異無統計學意義(P>0.05);治療后,兩組WHOQOL-BREF各維度評分均較治療前增加,且試驗組高于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組WHOQOL-BREF評分比較(分,

2.5 兩組不良反應發生率比較治療期間,兩組肝腎功能、血常規、尿常規及各項生命體征均未出現異常,對照組在服用西藥后2例出現頭暈(6.67%)、3例出現睡眠障礙(10.0%)、2例出現胃腸不適等不良反應,試驗組在服用中藥湯劑后1例出現不耐受中藥氣味出現一過性惡心。對照組不良反應發生率為23.33%(7例),試驗組為3.33%(1例),差異有統計學意義(χ2=5.192,P=0.023)。

3 討論

PCI作為目前治療冠心病的主要方法,能夠有效控制心絞痛發作,改善冠心病臨床癥狀[8]。研究顯示,部分患者在冠心病PCI術后會伴發焦慮抑郁情緒,而情緒障礙作為影響冠心病預后的獨立危險因素,會增加心血管事件發生風險與病死率,此可能與情緒障礙造成內分泌及神經調節功能異常,增強交感神經活動有關,導致血壓上升、心率加快,誘發心悸、胸痛、胸悶等癥狀[9]。研究顯示,存在情緒障礙的心血管疾病患者與未合并焦慮抑郁者相比,心臟病死率增加3至4倍,提示早期識別冠心病PCI術后焦慮抑郁,給予積極有效治療,對改善冠心病PCI術后患者預后及生存質量至關重要[10]。

西醫多采用抗焦慮抑郁藥物治療冠心病PCI術后情緒障礙,但西藥在消除情緒障礙的同時,也會產生一定程度的鎮靜作用,且可能會誘發心血管系統損害,長期使用也容易產生藥物依賴。近年,臨床針對中醫治療冠心病PCI術后情緒障礙也積極開展了相關研究,取得初步成就,且因中醫講究辨證論治,較常規西醫更具針對性,療效更為顯著[11]。現代中醫將冠心病歸于“胸痹”范疇,將焦慮抑郁歸于“郁證”、“臟躁”等范疇,指出肝氣不舒,郁結成火,灼津成痰而擾心是冠心病PCI術后伴發焦慮抑郁的主要病因病機[12]。有研究指出“心病”多由肝氣郁結而起[13]。肝郁抑脾,脾失健運而致痰濁內生,繼而上擾心胸清曠之處,閉阻心竅,終而心神不寧;因疾病思慮不斷,肝失調達,氣滯不暢,致郁證發生,且氣滯則血行不暢,瘀阻心脈發為胸痹,因此胸痹與郁證互為因果,相互影響[14]。基于此,本研究采用本院自擬方解郁化痰飲治療冠心病PCI術后焦慮抑郁患者,結果顯示,試驗組臨床療效高于對照組。分析原因主要在于:解郁化痰方針對冠心病PCI術后伴發焦慮抑郁的主要病因病機,以化痰,疏通氣滯,恢復三焦津氣升降出入為治療原則。解郁化痰飲方以黃芪、柴胡、瓜蔞、半夏為君,黃芪升陽舉陷、益衛固表;瓜蔞理氣寬中、清熱化痰;柴胡疏肝解郁、調暢情志、升舉陽氣,可助陳皮、半夏理氣疏肝,協助郁金發揮開解氣郁之功;半夏降逆和胃、燥濕化痰,共發揮行氣化痰解郁之功效,且半夏與柴胡配伍,一升一降,能調節中樞氣機;佐以陳皮能化痰理氣,半夏得陳皮之助,可實現氣順痰消,兩藥配伍,燥濕化痰之功尤勝;以郁金、薤白、白芍為臣,郁金活血止痛、開氣郁、暢心神、化痰行氣,此外,郁金不僅能抗心律失常、抗血栓、擴張冠狀動脈,且其有效成分能抗抑郁、鎮靜;薤白行氣止痛、通陽泄濁,協君藥寬胸理氣、化痰解郁;白芍柔肝緩急、養血斂陰,使肝體得疏、肝血得養;佐以香附疏肝解郁、理氣調中;枳殼行滯消積、理氣寬胸;遠志去痰開竅、安神益智;酸棗仁益肝養心、安神;雞血藤行血補血;紅景天活血化瘀;當歸活血補血,配合白芍可榮肝養血、使肝體得補,以助肝臟疏泄;以甘草為使,益脾和中,兼調和諸藥;全方配伍得當,共奏化痰解郁之效,兼有化瘀行氣之功,痰化氣則順,氣順痰則消,氣行血則行,血行氣則順,心脈通暢、氣機條達,故心痛可消,憂思得解。此外,解郁化痰飲針對冠心病PCI術后抑郁焦慮患者注重辨證論治,相較于西藥治療,具有個性化干預優勢,該藥方可理氣解郁、化痰行瘀,其不僅能緩解患者抑郁焦慮狀態,且能改善冠心病胸痛、胸悶癥狀。

本研究結果顯示,治療后試驗組HAMA及HAMD評分、中醫證候積分均低于對照組,提示解郁化痰飲有利于緩解冠心病PCI術后患者焦慮抑郁情緒,且可改善身心不適癥狀。分析原因可能與解郁化痰飲方藥多靶點多藥理機制有關:柴胡、半夏、郁金、白芍、酸棗仁、甘草等是治療冠心病伴焦慮抑郁頻次最高的中藥,且柴胡、郁金、白芍等能夠通過多條信號通路調節腦源性神經營養因子表達及腦內單胺類神經遞質含量,并可抑制糖皮質激素、腎上腺皮質激素生成,進而發揮抗焦慮抑郁作用[15]。當歸能夠促進雌激素分泌,而基底前腦海馬膽堿能神經元在雌激素缺乏狀態下會加強其易感性,因此當歸可通過雌激素發揮間接抗焦慮抑郁作用[16]。瓜蔞、半夏、薤白等均有調血脂、抗血小板聚集及保護心肌細胞等作用,郁金發揮抗焦慮抑郁作用的同時,也可抗心律失常、抗血栓、擴張冠狀動脈等[17-18]。可見,解郁化痰飲能夠在改善情緒障礙的同時,發揮心血管保護作用。

本研究結果顯示,治療后試驗組WHOQOL-BREF各維度評分高于對照組,表明解郁化痰飲有利于改善冠心病PCI術后焦慮抑郁患者生存質量。冠心病PCI術后伴發焦慮抑郁會進一步降低患者生存質量,分析原因可能與疾病本身及情緒障礙對患者生理、心理、社會關系等造成多重不良影響有關,如影響術后恢復進程、增加家庭照顧與經濟負擔、不利于患者早日恢復社會角色及實現社會價值等[19]。經解郁化痰飲治療,冠心病PCI術后焦慮抑郁患者身心均得到良好恢復,進而有利于減輕疾病及情緒障礙對患者生理、心理及社會關系的不良影響,故生存質量改善較常規西醫治療者更為顯著。

綜上,解郁化痰飲可有效緩解冠心病PCI術后患者焦慮抑郁情緒,有利于改善生存質量,治療效果顯著,且安全性高。