2018-2020年新疆39家縣域醫療機構門診抗菌藥物合理用藥評價

艾則孜江·艾爾肯, 王寧寧, 楊瑤瑤, 鞏志文, 海沙爾江·吾守爾,3, 管曉東,史錄文,3, 凱賽爾·阿不都克熱木

(1新疆醫科大學藥學院, 烏魯木齊 830017; 2北京大學藥學院藥事管理與臨床藥學系; 3北京大學醫藥管理國際研究中心, 北京 100191)

合理使用抗菌藥物是遏制細菌耐藥的重要措施之一,近20年來我國衛生管理部門相繼出臺了多項政策以加強對抗菌藥物的使用管理,并取得了一定成效[1]。由于新疆縣域間經濟發展水平及醫療衛生資源配置的不同,基層醫療機構抗菌藥物合理使用水平及管理方式表現出較大的地域性差異,相比于二級和三級醫療機構,基層醫療機構抗菌藥物不合理使用情況較為突出[2]。目前對新疆縣域醫療機構抗菌藥物合理使用的研究十分缺乏,為了解新疆縣域醫療機構抗菌藥物合理使用情況,本研究對2018年-2020年新疆縣域醫療機構門診處方中抗菌藥物的使用情況進行分析,為提升新疆縣域醫療機構抗菌藥物的合理使用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究以2018年-2020年新疆39家縣域醫療機構(其中基層醫療機構30家,二級醫療機構9家)為研究對象,隨機抽取基層醫療機構每月第二周周二的全科門診處方100張,二級醫療機構的內科、兒科門診處方各100張。課題組將基層醫療機構進行編碼后,采用隨機數碼表的方法進行抽取。若有醫療機構每月第二周周二全部處方數≥100張,則抽取100張;若< 100張,則抽取當天全部處方。記錄提取處方的編號、診斷日期、科室、患者性別、患者年齡、報銷類別、臨床診斷、藥品名稱、藥品規格、給藥劑量、給藥劑量單位、給藥頻率、給藥周期、給藥途徑、藥品數量、藥品數量單位、藥品單價、處方總金額等信息。數據的提取和轉錄由雙人背靠背完成,當出現雙人核對數據出現差異時,由第三名研究人員進行獨立核驗。

1.2 研究概念的界定本研究中抗菌藥物是指藥品解剖學治療學化學分類(Anatomical therapeutic chemical, ATC)[3]亞類為J01的全身用抗菌藥物。

1.3 指標的測定

1.3.1 抗菌藥物處方率 根據患者診斷情況選取11個常見診斷,即“感冒”、“扁桃體炎”、“肺炎”、“喉炎”、“咽炎”、“支氣管炎”、 “急性上呼吸道感染”、“口腔感染”、“尿路感染”、“皮膚感染”和“眼部感染”,計算各診斷抗菌藥物處方率。抗菌藥物處方率=含抗菌藥物處方數/處方總數×100%。

1.3.2 抗菌藥物使用結構指標 本研究選取以下3個維度分析抗菌藥物使用結構,分別是:(1)根據藥品ATC分類,對抗菌藥物進行分類,計算各類抗菌藥物處方占比;(2)根據《新疆抗菌藥物臨床應用分級管理目錄(2019年版)》[4],將抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級和特殊使用級3個級別,計算各級抗菌藥物處方占比;(3)根據2021年《WHO抗菌藥物AWaRe分級目錄》[5],將抗菌藥物分為可用級(Access)、慎用級(Watch)、備用級(Reserve)、不推薦使用(Not recommended)4個級別,計算各級抗菌藥物處方占比。

1.3.3 抗菌藥物使用合理性指標 替代性指標(Proxy indicator, PI)由Thilly等[6]提出,定義為在無法獲得臨床指征數據時利用抗菌藥物使用量數據計算得到的指標,其間接反映抗菌藥物使用合理性且與明確的抗菌藥物管理實踐目標相關。本研究在前期研究的基礎上共納入10個替代性指標,但由于每個指標需最少10張處方進行計算,因此根據本研究收取的處方數據情況,最終選擇6個符合計算條件的PI用于評價抗菌藥物合理性,分別是:(1)PI1:總抗菌藥物處方的季節性變化;(2)PI2:喹諾酮類抗菌藥物處方的季節性變化;(3)PI3:阿莫西林處方/二線抗菌藥物處方;(4)PI4:非常規推薦抗菌藥物處方率;(5)PI5:抗菌藥物聯用全身用非甾體類抗炎藥處方率;(6)PI6:抗菌藥物聯用全身用皮質類固醇處方率,具體計算公式及目標值見表1。

表1 PI計算公式及目標值

1.4 統計學處理采用Stata 16.0軟件進行統計分析,計數資料以例(%)表示,采用χ2檢驗,檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 樣本情況共納入9家二級醫療機構和30家基層醫療機構(2018年為22家),總計抽取處方47 211張,平均抽取處方1 210.5張,其中含抗菌藥物處方7 877張,平均含抗菌藥物處方202.0張,見表2。

表2 2018-2020年新疆縣域醫療機構數量及處方量

2.2 各類抗菌藥物使用情況2018-2020年新疆縣域醫療機構使用占比前5的含抗菌藥物處方分別為:青霉素(含β-內酰胺酶抑制劑)類、第二代頭孢菌素、第三代頭孢菌素、大環內酯類、廣譜青霉素類和氟喹諾酮類的復方,其中第二代頭孢菌素和青霉素(含β-內酰胺酶抑制劑)類的復方連續3年都是處方占比前2名的抗菌藥物;二級醫療機構使用占比前5的含抗菌藥物處方分別為:青霉素(含β-內酰胺酶抑制劑)類、第二代頭孢菌素、第三代頭孢菌素、大環內酯類和β-內酰胺酶敏感的青霉素類;基層醫療機構處方占比前5的抗菌藥物類別為:青霉素(含β-內酰胺酶抑制劑)類、第二代頭孢菌素、大環內酯類、廣譜青霉素類和氟喹諾酮類,見表3。

表3 2018-2020年新疆縣域醫療機構各類抗菌藥物使用情況/(張/%)

2.3各級抗菌藥物使用情況2018-2020年新疆縣域醫療機構各級抗菌藥物處方中,開具非限制使用級抗菌藥物的處方占比為89.0%,開具限制級使用級抗菌藥物的處方占比為10.9%,開具特殊級抗菌藥物的處方占比為0.1%。二級醫療機構和基層醫療機構開具不同級別抗菌藥物處方占比,差異無統計學意義(非限制使用級:P=0.191;限制使用級:P=0.210;特殊使用級:P=0.393),見表4。2018-2020年新疆縣域醫療機構開具可用級抗菌藥物處方占比從49.3%下降到42.5%,不推薦使用級別的抗菌藥物處方占比為1.5%;二級醫療機構開具可用級抗菌藥物處方占比從50.9%下降到39.2%,慎用級抗菌藥物處方占比從45.7%上升到58.0%,不推薦使用級別的抗菌藥物處方占比為2.8%,見表5。

表4 2018-2020年新疆縣域醫療機構不同限制級別抗菌藥物使用情況/張(%)

表5 2018-2020年新疆縣域醫療機構不同使用級別抗菌藥物使用情況/張(%)

2.4 常見病種抗菌藥物使用情況2018-2020年新疆縣域醫療機構開具抗菌藥物處方率排名前5的病種為:急性上呼吸道感染、支氣管炎、扁桃體炎、肺炎和口腔感染,開具抗菌藥物處方率最高的病種為口腔感染(71.1%),最低的病種為感冒(16.4%)。二級醫療機構開具抗菌藥物處方率排名前5的病種為:支氣管炎、急性上呼吸道感染、肺炎、扁桃體炎和喉炎,抗菌藥物處方率最高的病種為肺炎(61.3%),最低的病種為咽炎(6.8%)。基層醫療機構開具抗菌藥物處方率排名前5的病種為:上呼吸道感染、支氣管炎、扁桃體炎、口腔感染和咽炎,抗菌藥物處方率最高的病種為口腔感染(72.0%),最低的病種為感冒(13.6%)。2018-2020年3年合計,肺炎、口腔感染、尿路感染、眼部感染和支氣管炎抗菌藥物處方率在二級醫療機構和基層醫療機構間差異無統計學意義(P>0.05);二級醫療機構扁桃體炎、感冒、喉炎、急性上呼吸道感染、皮膚感染和咽炎抗菌藥物處方率高于基層醫療機構,差異有統計學意義(P<0.05),見表6。

表6 2018-2020年新疆縣域醫療機構常見病種抗菌藥物處方數/張(%)

2.5 抗菌藥物使用合理性PI總抗菌藥物處方的季節性變化指標從17.3%下降到-0.4%,符合目標值;喹諾酮類抗菌藥物處方的季節性變化指標2018年為25.6%,2019年為-2.0%,2020年為0.5%,均符合目標值;阿莫西林處方/二線抗菌藥物處方指標低于目標值;非常規推薦抗菌藥物處方率從10.4%上升到15.7%,遠高于目標值;抗菌藥物聯用全身用非甾體類抗炎藥處方率從16.1%下降到11.9%,高于目標值;抗菌藥物聯用全身用皮質類固醇處方率符合目標值。二級醫療機構總抗菌藥物處方的季節性變化指標從-0.8%上升到4.7%,符合目標值;喹諾酮類抗菌藥物處方的季節性變化指標符合目標值;阿莫西林處方/二線抗菌藥物處方指標2018年為5.8%,2019年和2020年均為7.4%,遠低于目標值;非常規推薦抗菌藥物處方率從7.3%上升到18.7%,遠高于目標值;抗菌藥物聯用全身用非甾體類抗炎藥處方率高于目標值;抗菌藥物聯用全身用皮質類固醇處方率符合目標值。基層醫療機構總抗菌藥物處方的季節性變化指標逐年下降,2020年為-5.0%,符合目標值;喹諾酮類抗菌藥物處方的季節性變化指標逐年下降,2019年為5.6%,2020年為3.1%,均符合目標值;阿莫西林處方/二線抗菌藥物處方指標遠低于目標值;非常規推薦抗菌藥物處方率從15.3%下降到12.8%,遠高于目標值;抗菌藥物聯用全身用非甾體類抗炎藥處方率從21.0% 下降到10.0%,高于目標值;抗菌藥物聯用全身用皮質類固醇處方率符合目標值,見表7。

表7 2018-2020年新疆縣域醫療機構抗菌藥物使用合理性PI情況

3 討論

新疆縣域醫療機構最常使用的抗菌藥物為第二、三代頭孢菌素、青霉素(含β-內酰胺酶抑制劑)類的復方、大環內酯類、廣譜青霉素類和氟喹諾酮類。 新疆縣域醫療機構急性上呼吸道感染抗菌藥物處方率從2018年的26.0%升至2019年的28.2%,后降至2020年的24.2%。從全國范圍來看,本研究結果低于前期研究結果,這說明十年來針對抗菌藥物合理使用采取的一系列措施是有成效的[7-8]。鑒于基層醫療機構臨床診斷的規范性偏低,諸如扁挑體炎、感冒等診斷的抗菌藥物處方率仍然較高,這與抗菌藥物規范治療知識的欠缺有關[9]。除醫生自身的因素外,患者的期望和要求也是基層醫生抗菌藥物濫用的重要原因[10-12]。

新疆縣域醫療機構總抗菌藥物處方的季節性變化指標、喹諾酮類抗菌藥物處方的季節性變化指標和抗菌藥物聯用全身用皮質類固醇處方率均符合目標值,阿莫西林處方/二線抗菌藥物處方指標低于目標值,非常規推薦抗菌藥物處方率高于目標值,抗菌藥物聯用全身用非甾體類抗炎藥處方率高于目標值,這個結果與我國抗菌藥物使用結構與國外之間存在不同有關,縣域醫療機構臨床醫生對抗菌藥物合理應用知識掌握不夠全面[13],對國家指南依從性不足[14]等原因也會導致抗菌藥物使用不合理的情況。本研究所選的PI及其目標值是基于法國衛生體系及相關研究選取的,在中國衛生體系下的適用情況及目標值邊界的適用性仍需深入探索。