靜脈全麻復合臂叢神經阻滯麻醉在肩部關節手術中的應用效果

劉 侖, 賀云云, 江 濤

(安徽理工大學附屬淮南東方醫院集團總醫院1麻醉科, 2骨科, 安徽 淮南 232001)

肩關節鏡手術是目前國內治療肩袖損傷、肩關節穩定性障礙、肩袖周圍炎等肩關節疾病的首選術式,相對于傳統的外科手術顯著減少了術中出血量和機體創傷,縮短了患者的術后恢復時間,有較好的臨床應用前景[1-2]。然而,肩關節鏡手術作為微創術式,術中視野較為局限,加之肩關節部位的血運豐富,早期實踐中往往需維持術中對關節腔的加壓沖洗,同時為避免灌洗液外滲壓迫氣管,造成呼吸不暢,常行氣管插管全身麻醉,麻醉難度明顯增加[3-4]。臂叢神經阻滯麻醉是基于神經病理學研究的基礎上,對臂叢神經傳導信號進行精確化阻滯的一種麻醉術式,麻醉效果更為明顯,同時該術式在超聲輔助引導下進行,可避免對臂叢神經毗鄰組織的損傷,促進手術方案的進行[5-6]。為進一步證實靜脈全麻復合臂叢神經阻滯麻醉的復合麻醉效果,本研究選取84例擬行肩關節鏡手術的患者進行研究,旨在為后續臨床實踐中麻醉方案的實施提供理論指導及數據參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取安徽理工大學附屬淮南東方醫院集團總醫院2020年9月至2022年9月收治的接受肩關節鏡手術治療的患者84例。采用隨機數字表法分為試驗組和對照組,每組各42例,其中試驗組患者年齡37～67歲,平均(54.10±4.04)歲;女性29例,男性13例;疾病類型:肩袖損傷31例,肩袖撕裂9例,凍結肩1例,肩部鈣化性肌腱炎1例;美國麻醉師協會(ASA)分級:Ⅱ級22例,Ⅰ級20例。對照組患者年齡39～67歲,平均(55.40±4.04)歲;女性27例,男性15例;疾病類型:肩袖損傷34例,肩袖撕裂6例,肩胛下緣骨折1例,旋轉袖綜合征1例;美國麻醉師協會(ASA)分級:Ⅱ級24例,Ⅰ級18例。兩組疾病類型、ASA分級等資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。該研究經本院醫學倫理委員會審批。

1.2 納入與排除標準納入標準:(1)均為首次接受肩關節鏡手術治療;(2)年齡>18歲;(3)ASA分級Ⅰ～Ⅱ級;(4)意識清晰,治療依從性和遵醫行為良好;(5)患者家屬簽訂知情同意書。排除標準:(1)哺乳、妊娠期女性;(2)血液系統疾病;(3)手術禁忌癥;(4)合并惡性腫瘤;(5)消化道或呼吸道急性感染;(6)肝、腎功能異常。

1.3 麻醉方法所有患者術前均建立靜脈通道,健側橈動脈穿刺監測有創動脈壓,并置管持續輸注生理鹽水,手術開始后30 min控制速率10 mL·kg-1·h-1,后穩定速率為6 mL·kg-1·h-1至手術結束。

1.3.1 對照組 采用靜脈全麻麻醉誘導:舒芬太尼0.5 μg/kg+丙泊酚2.5 mg/kg+咪達唑侖0.05 mg/kg苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg行氣管插管麻醉。麻醉維持:靜脈泵輸注丙泊酚6 mL·kg-1·h-1+瑞芬太尼0.2 μg·kg-1·min-1。術后在關節鏡引導下將鎮痛泵引流管植入肩峰下間隙,鎮痛泵藥物成分:150 mg羅哌卡因+100 mL生理鹽水,背景劑量(即持續輸注給藥的劑量)2 mL/h,鎖定時間15 min,自控鎮痛劑量5 mL,負荷劑量0.1 mL/kg。

1.3.2 試驗組 采用靜脈全麻復合臂叢神經阻滯麻醉,超聲引導下確定臂叢神經位置后,穿刺注射羅哌卡因(濃度0.375%)20 mL行神經阻滯,待術肢無痛覺、觸覺后行麻醉誘導和麻醉維持,麻醉誘導、麻醉維持及術后自控鎮痛的麻醉方案均同對照組。

1.4 觀察指標

1.4.1 血流動力學指標 分別記錄兩組患者術前(T1)、開始手術時(T2)、手術開始30 min(T3)、拔管后10 min(T4)的平均動脈壓(MAP)和心率(HR)。

1.4.2 應激指標 采集患者圍術期T1、T2、T3、T4時刻的動脈血4 mL,加入離心機離心分離12 min(2 800 r/min)后,取上清,采用ELISA法檢測血清皮質醇(Cor)水平。試劑盒購自上海信裕生物科技有限公司。

1.4.3 并發癥發生率 記錄兩組患者術中麻醉藥物瑞芬太尼和丙泊酚的使用劑量,以及患者術后并發癥發生情況。

2 結果

2.1 兩組圍術期不同時間點MAP比較試驗組T2、T3、T4時點MAP均低于對照組(P<0.05);T2、T3、T4時點,試驗組和對照組的MAP較T1時點均降低(P<0.05);對照組自T1時點至T2、T3時點MAP逐漸降低,T4時點回升,各時間點比較差異均具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍術期不同時間點MAP比較

2.2 兩組圍術期不同時間點HR比較T2、T3、T4時點,試驗組和對照組的HR較T1時點均降低(P<0.05)。見表2。

表2 兩組圍術期不同時間點HR比較次/min)

2.3 兩組圍術期不同時間點血清Cor水平比較試驗組T2、T3、T4時點血清Cor水平均低于對照組(P<0.05);T2、T3、T4時點,試驗組和對照組患者血清Cor水平較T1時點均降低(P<0.05);對照組T4時點血清Cor水平高于T1、T2、T3時點(P<0.05)。見表3。

表3 兩組圍術期不同時間點Cor水平比較

2.4 兩組術中瑞芬太尼、丙泊酚使用劑量比較試驗組術中瑞芬太尼、丙泊酚使用劑量均低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術中瑞芬太尼、丙泊酚使用劑量比較

2.5 兩組術后并發癥發生率比較試驗組患者的術后并發癥發生率低于對照組患者(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者術后并發癥發生率比較/例(%)

3 討論

近年來,肩袖損傷、肩袖撕裂等肩關節疾病的患者數量不斷增加,關節極度疼痛、僵硬、水腫等癥狀對患者的日常生活及身心健康造成嚴重的負面影響[7-10]。近些年,隨著醫療科技的快速發展,肩關節鏡手術等微創術式憑借其創傷小、恢復快等優點逐漸取代傳統外科開肩術式廣泛應用于臨床實踐[11-12]。然而由于肩關節部位的血運豐富,術中出血量增加可直接影響術者視野,因此適當性降壓處理且避免造成重要器官的缺血、缺氧性損傷,對促進肩關節手術的正常進行尤為重要[13]。

有研究指出,借助超聲醫學可實施肌間溝臂叢神經阻滯麻醉,切斷臂叢神經向中樞神經的信號傳導,產生與靜脈全麻的協同降壓效應,有助于促進手術的順利進行[14-15]。本研究結果顯示,對照組圍術期各時間點MAP水平波動明顯高于試驗組,表明靜脈全麻復合臂叢神經阻滯麻醉應用于肩部關節手術,有助于降低患者圍術期的應激反應。李宜等[16]通過對漢江大學醫學院及武漢市第四醫院收治的40例接受肩關節鏡手術患者的研究發現,患者在全身麻醉基礎上聯合臂叢神經阻滯麻醉,更有助于穩定患者的麻醉維持效果,MAP水平波動更小,本研究與其結果較為一致。有研究認為,肩關節鏡術前采用臂叢神經阻滯麻醉,可實現阻斷疾病本身痛覺反應的同時對后續手術創傷具有預防性鎮痛作用,從而阻斷術中創傷應激引導的痛覺神經信號傳遞,降低痛覺神經中樞、外周神經應對機體創傷時的高敏感性,進而穩定患者圍術期的平均動脈壓、心率等基礎生命體征[17-18]。

盡管對肩關節鏡手術患者行靜脈全麻復合臂叢神經阻滯麻醉,在一定程度上降低了患者的應激性創傷,但術中對內分泌、免疫、體液、神經等功能的影響仍不可忽略,隨著麻醉時間的延長或麻醉深度的增加仍可能增加心肌細胞缺氧和免疫抑制等風險,從而增加手術失敗率和術后并發癥發生風險,遷延患者預后[19-20]。為此,本研究監測了患者圍術期各階段的血清學應激代謝指標Cor,結果顯示,試驗組圍術期各時間點Cor波動水平低于對照組。齊立杰等[21]研究提出,肩關節鏡手術患者在靜脈全麻基礎上聯合臂叢神經阻滯麻醉,更有助于降低患者的Cor水平。傳統靜脈全麻狀態下行肩部關節手術時,術中往往采用調高灌注水壓泵的方式沖洗手術部位,保證術中視野清晰,從而導致患者關節外間隙的灌洗液增加,造成局部滲透壓比例失衡,增加了機體本能的應激反應和肩部水腫,同時肩部水腫產生的疼痛刺激可導致靜脈壓升高,加重出血,形成惡性循環,影響整體手術效果[22-23]。而術中復合超聲引導下的臂叢神經阻滯麻醉,為術者提供了更為清晰的手術視野,更有助于術者觀察臂叢神經的結構及周圍組織、神經的走形,避免了肩關節部位水腫、滲透壓失衡等風險,從而更有助于維持血流動力學的穩定,降低機體的應激反應,抑制血清氧化應激指標上游信號的激活、傳輸[24-25]。本研究結果顯示,試驗組術中瑞芬太尼、丙泊酚使用劑量均低于對照組,表明靜脈全麻復合臂叢神經阻滯麻醉應用于肩部關節手術,有助于減少術中麻醉藥物使用劑量。

本資料為單中心小樣本研究,結果可能存在偏倚,今后需擴大樣本量進一步研究證實。靜脈全麻復合臂叢神經阻滯麻醉應用于肩部關節手術,患者術后肢體感覺恢復時間可能相對延遲,但不影響患者的正?？祻?。

綜上所述,靜脈全麻復合臂叢神經阻滯麻醉應用于肩部關節手術,有助于降低患者圍術期的應激反應,并減少術中麻醉藥物的使用劑量,安全性良好。