改良宮頸冷刀錐切術(shù)對高級別宮頸上皮內(nèi)病變的療效觀察

王東海, 趙 丹

(保定市第二中心醫(yī)院婦科, 保定 072750)

宮頸上皮內(nèi)病變屬宮頸癌前期病變,多見于25～35歲婦女[1],其可轉(zhuǎn)歸為3種結(jié)局:自然消退、病情穩(wěn)定、進展為高級別宮頸上皮內(nèi)病變。根據(jù)臨床分級,可將宮頸上皮內(nèi)病變病情嚴(yán)重程度分為3個級別,Ⅰ級為低級別病變,Ⅱ～Ⅲ級為高級別病變[2]。通常低級病變無需給予患者特殊處理即可自然消退,但是當(dāng)宮頸上皮內(nèi)病變發(fā)展為高級別病變時,極易發(fā)展為浸潤性癌,嚴(yán)重威脅患者生命健康。目前臨床治療方案通常為宮頸冷刀錐切術(shù),該手術(shù)方式可對切緣做出明確定位,完整切除病變組織,保證治療效果[3]。但近年臨床研究發(fā)現(xiàn),宮頸冷刀錐切術(shù)術(shù)中出血量較多,術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥,部分患者預(yù)后不樂觀[4-5]。因此優(yōu)化術(shù)式對改善患者預(yù)后具有重要價值。本研究旨在探討改良宮頸冷刀錐切術(shù)對高級別宮頸上皮內(nèi)病變患者的治療效果,以期為臨床術(shù)式選擇提供參考依據(jù),現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取保定市第二中心醫(yī)院2018年1月至2021年1月收治的80例高級別宮頸上皮內(nèi)病變患者的臨床資料,按照手術(shù)方法將其分為改良組和傳統(tǒng)組,其中改良組49例,傳統(tǒng)組31例。兩組患者基本資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性(表1)。所有患者均知情同意,該研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組患者基本資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合文獻[6]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)經(jīng)多點活檢進行病理組織診斷,確診為宮頸上皮內(nèi)病變Ⅱ～Ⅲ級;(3)符合手術(shù)治療指征;(4)凝血功能正常;(5)本次為首次治療。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并生殖道其他疾病者;(2)合并心肝腎等器質(zhì)性病變者;(3)臨床資料不完整者。

1.3 方法(1)手術(shù)時間選取在月經(jīng)干凈3～7 d,均采取全身麻醉,幫助患者取膀胱截石位,常規(guī)消毒后鋪巾,進行碘試驗明確病變位置、形態(tài)及大小。(2)傳統(tǒng)組患者采用傳統(tǒng)宮頸冷刀錐切術(shù)治療。置入陰道拉鉤,以組織鉗牽拉子宮頸前唇固定宮頸,探測子宮腔深度和屈度;采用手術(shù)尖刀片做環(huán)形切口,切口位置選取于未染色區(qū)域外5 mm,切開宮頸黏膜,深達宮頸間質(zhì),將宮頸管作為軸線選取合理角度向?qū)m頸傾斜30°,深度為2.0～2.5 cm,錐形切除宮頸病變部位,固定標(biāo)本,送檢。于錐體12點處做縫合標(biāo)志,采用電凝止血,止血后對切口進行連續(xù)縫合,再以明膠海綿填塞宮頸管,陰道填塞紗布進行壓迫止血,并于術(shù)后24 h取出陰道紗布。(3)改良組給予患者改良宮頸冷刀錐切術(shù)治療。放置陰道窺器,將宮頸管擴張至8.5號,于宮頸碘試驗不著色和著色交界處將稀釋腎上腺素水(1∶200 000)注入宮頸局部,同時涂布30 g/L碘液,顯示宮頸病變范圍。電刀選取功率為45 W以下,切口位置選取于未染色區(qū)域外5 mm,切開椎底淺部宮頸組織后,采用冷刀切除深部組織,椎高延長至頸管2.5 cm,包括鱗柱交界部位。電凝止血,連接電極之后,止血功率設(shè)置為60 W,電凝宮頸兩側(cè)以及創(chuàng)面,2-0薇喬線連續(xù)鎖邊縫合重建宮頸,兩側(cè)“8”字縫合,重新形成宮頸外形,沖洗并觀察創(chuàng)面是否出現(xiàn)活動性滲血,再以三碘甲烷紗條填塞宮頸管,陰道填塞紗布進行壓迫止血,固定標(biāo)本,送檢。術(shù)后1 d,以50 mL注射器吸取稀釋碘復(fù)液,于窺視下灌洗陰道,注意不取出宮頸管內(nèi)三碘甲烷紗條,并于術(shù)后48 h取出陰道紗布。(4)兩組患者術(shù)后均進行抗感染治療24 h。

1.4 觀察指標(biāo)(1)比較兩組患者治療效果:于術(shù)后1個月月經(jīng)后第1次隨訪,觀察宮頸狹窄或者粘連發(fā)生情況以及創(chuàng)面愈合情況,術(shù)后第1年每3個月復(fù)查1次。隨訪的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]:宮頸上皮內(nèi)病變組織消失無殘留為治愈;治療6個月內(nèi)宮頸上皮內(nèi)病變組織仍存在為殘留;治療后無病變,1年后又發(fā)現(xiàn)病變則為復(fù)發(fā)。(2)比較兩組患者手術(shù)情況:主要包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切緣病變殘留情況、術(shù)后出血情況以及切口愈合時間。(3)比較兩組患者手術(shù)前后炎癥反應(yīng)以及免疫功能:分別于手術(shù)前1 d與手術(shù)后14 d采集患者晨起空腹靜脈血5 mL,離心10 min,3 000 r/min,取上清液。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清白細胞介素-6(IL-6)、白細胞介素-7(IL-7)水平;采用免疫熒光法測定細胞毒性T細胞(CD8+)、輔助性T細胞(CD4+)水平,使用貝克曼庫爾特公司生產(chǎn)的BD流式細胞儀測定,并計算CD4+/CD8+。(4)比較兩組患者手術(shù)前后宮頸機能變化:分別于手術(shù)前1 d與手術(shù)后3個月通過飛利浦公司生產(chǎn)的IU 22超聲診斷儀檢測患者宮頸長度、宮頸管寬度、宮頸內(nèi)口寬度。(5)比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥以及宮頸機能不全發(fā)生率:統(tǒng)計兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況并計算發(fā)生率,主要包括宮頸管粘連、宮頸管狹窄、感染、殘端出血。宮頸機能不全的診斷標(biāo)準(zhǔn):①有≥2次原因不明的妊娠中期自然流產(chǎn)史;②孕中期無宮縮時陰道超聲檢查顯示宮頸內(nèi)口進行性開大,呈漏斗狀,胎囊膨出至陰道內(nèi);③無明顯宮縮時,孕婦妊娠中期陰道超聲檢查顯示子宮頸管縮短,長度≤2.5 cm,宮頸內(nèi)口擴張≥1～2 cm。(6)對比兩組術(shù)后標(biāo)本切緣病理結(jié)果陽性率。標(biāo)本邊緣可見病變或距離病變與切緣<1 mm定義為切緣陽性,反之則為陰性。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較改良組患者治愈例數(shù)多于傳統(tǒng)組,復(fù)發(fā)例數(shù)少于傳統(tǒng)組,但兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療效果比較/例(%)

2.2 兩組患者手術(shù)情況比較改良組手術(shù)時間、切口愈合時間均短于傳統(tǒng)組,術(shù)中出血量少于傳統(tǒng)組(P<0.05),切緣病變殘留情況以及術(shù)后出血情況經(jīng)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)情況比較

2.3 兩組患者手術(shù)前后炎癥反應(yīng)以及免疫功能比較與手術(shù)前1 d比較,術(shù)后14 d兩組患者IL-6、IL-7、CD8+水平均降低,且改良組低于傳統(tǒng)組,CD4+、CD4+/CD8+水平均升高,且改良組高于傳統(tǒng)組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后炎癥反應(yīng)以及免疫功能比較

2.4 兩組患者手術(shù)前后宮頸機能比較與手術(shù)前1 d比較,術(shù)后3個月兩組患者宮頸長度均縮短,且改良組縮短程度低于傳統(tǒng)組,宮頸管寬度均增加,且改良組增加程度低于傳統(tǒng)組(P<0.05),兩組手術(shù)前后宮頸內(nèi)口寬度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者手術(shù)前后宮頸機能比較

2.5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥以及宮頸機能不全發(fā)生率比較改良組并發(fā)癥發(fā)生率與宮頸機能不全發(fā)生率均低于傳統(tǒng)組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較/例(%)

2.6 兩組術(shù)后標(biāo)本切緣病理結(jié)果陽性率比較改良組病理結(jié)果陽性1例(2.04%),傳統(tǒng)組病理結(jié)果陽性1例(3.23%),兩組術(shù)后標(biāo)本切緣病理結(jié)果陽性率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

臨床上對于高級別宮頸上皮內(nèi)病變具有多種治療方案,包括全子宮切除術(shù)、宮頸冷刀錐切術(shù)等,但是近年來多項臨床研究數(shù)據(jù)顯示,全子宮切除術(shù)雖然療效顯著,但損傷患者卵巢功能,臨床應(yīng)用受到極大限制[8-10]。宮頸冷刀錐切術(shù)可在完整切除病變組織的基礎(chǔ)上保留患者子宮,術(shù)后可維持患者生育和宮頸原有功能,該術(shù)式在臨床得到廣泛應(yīng)用[11-12]。但是仍有臨床調(diào)查研究發(fā)現(xiàn),宮頸冷刀錐切術(shù)在手術(shù)過程中術(shù)野較小,術(shù)中出血量增多,影響患者預(yù)后[13-14]。

腎上腺素具有血管收縮功能,因此改良宮頸冷刀錐切術(shù)在手術(shù)過程中,宮頸局部注射腎上腺素,可使創(chuàng)面血管收縮,減少出血;電刀通過有效電極尖端產(chǎn)生的高頻高壓電流與肌體接觸時對組織進行加熱,實現(xiàn)對肌體組織的分離和凝固,同時采用電刀電凝止血結(jié)合冷刀錐切方案,對創(chuàng)面進行適當(dāng)灼燒,進一步減少患者術(shù)中出血,還可保持手術(shù)視野清晰,有利于準(zhǔn)確定位,有效縮短手術(shù)時間[15]。本研究結(jié)果顯示,改良組手術(shù)時間、切口愈合時間均顯著短于傳統(tǒng)組,術(shù)中出血量顯著少于傳統(tǒng)組。提示改良宮頸冷刀錐切術(shù)可有效減少患者術(shù)中出血量,縮短手術(shù)時間,并可加快患者術(shù)后恢復(fù)進程。

高級別宮頸上皮內(nèi)病變患者多存在免疫功能失調(diào)癥狀,自身免疫性疾病也會影響患者預(yù)后,并且手術(shù)屬于創(chuàng)傷性操作,極易導(dǎo)致患者出現(xiàn)炎性反應(yīng)和并發(fā)癥[16-17]。采用改良宮頸冷刀錐切術(shù)治療患者,手術(shù)過程中使用腎上腺素可增強局部小血管、毛細血管收縮力,降低殘端出血發(fā)生風(fēng)險,減少術(shù)后感染;術(shù)后宮頸管采用三碘甲烷紗條填塞48 h,可減少術(shù)后宮頸管狹窄、粘連發(fā)生[18]。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后14 d改良組患者IL-6、IL-7、CD8+水平均低于傳統(tǒng)組,CD4+、CD4+/CD8+均高于傳統(tǒng)組,并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)組。提示改良宮頸冷刀錐切術(shù)對患者創(chuàng)傷較小,安全性較高。

宮頸機能不全是指宮頸先天發(fā)育異常或后天損傷造成宮頸機能異常,是妊娠中期習(xí)慣性流產(chǎn)及早產(chǎn)重要原因之一。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后3個月改良組患者宮頸長度縮短程度、宮頸管寬度增加程度、宮頸機能不全發(fā)生率低于傳統(tǒng)組。提示改良宮頸冷刀錐切術(shù)對患者宮頸機能影響較小,主要原因為改良宮頸冷刀錐切術(shù)在保證完整切除病變組織的情況下同時注重止血處理,在清晰的手術(shù)視野下,可極大降低手術(shù)對機體的損傷程度。有研究發(fā)現(xiàn),切緣病理陽性是高級別宮頸上皮內(nèi)病變術(shù)后病灶復(fù)發(fā)的獨立危險因素[19-20]。本研究結(jié)果顯示兩組患者術(shù)后標(biāo)本切緣病理陽性率差異無統(tǒng)計學(xué)意義,可能原因為術(shù)中醫(yī)師熟練掌握電刀切割技術(shù),組織熱損傷較少。

綜上所述,對高級別宮頸上皮內(nèi)病變患者采用改良宮頸冷刀錐切術(shù)治療,可減少患者術(shù)中、術(shù)后出血量,縮短手術(shù)時間,加快術(shù)后恢復(fù)進程,減輕機體炎癥反應(yīng),改善患者免疫功能,并發(fā)癥少,對宮頸機能影響較小,但本研究樣本量較小,研究結(jié)論可能存在一定偏倚,今后將在擴大樣本量基礎(chǔ)上進行深入研究。