共同性內(nèi)、外斜視患者術(shù)前眼表狀況及術(shù)后視覺功能的比較

白 瑩, 毛旖旎, 曾春梅

(成都市第六人民醫(yī)院眼科, 成都 610051)

斜視是由雙眼視軸不平行引起,不僅會引起視覺抑制和異常視網(wǎng)膜對應(yīng),而且會在一定程度上影響患者雙眼正常發(fā)育[1]。斜視會使眼球部位結(jié)膜暴露在外,在光化學刺激和外界長時間的接觸下,極易造成淚膜不穩(wěn)定。而淚膜完整性的破壞又會影響正常角結(jié)膜上皮結(jié)構(gòu)及其功能的維持,在臨床上可見患者頻繁眨眼、結(jié)膜充血等表現(xiàn)。目前,臨床對于斜視常采用外科手術(shù)治療,譬如顯微鏡下行斜視矯正術(shù)。結(jié)膜充血等臨床癥狀會縮短短淚膜破裂時間(BUT)和減少淚液分泌,影響手術(shù)治療效果。研究報道,內(nèi)斜視患者眼表健康狀況較外斜視患者更差,其淚膜不穩(wěn)定、淚河淺、炎癥反應(yīng)更重[2]。但臨床上關(guān)于斜視患者術(shù)前眼表狀況評估及對術(shù)后視覺功能的影響的報道較少,基于此,本研究選取80例共同性內(nèi)、外斜視患者的臨床資料進行回顧性分析,通過比較共同性內(nèi)、外斜視患者的眼表狀況及視覺功能恢復(fù)情況,為共同性內(nèi)、外斜視患者根據(jù)其眼表健康情況及時予以淚液補充、抗炎及手術(shù)治療,促進眼位恢復(fù)正常狀態(tài)提供科學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2018年2月至2020年5月成都市第六人民醫(yī)院眼科診治的80例共同性斜視患者的臨床資料,其中,共同性外斜視患者46例(A組),共同性內(nèi)斜視患者34例(B組)。診斷標準:符合眼科臨床指南(第2版)[3]中相關(guān)診斷標準。納入標準:①經(jīng)門診確診為共同性斜視;②臨床資料完整;③無眼科疾病及手術(shù)史。排除標準:①繼發(fā)性斜視;②伴有嚴重角膜炎;③合并眼部外傷。A組:男性24例、女性22例;年齡18～45歲,平均年齡(28.45±2.45)歲;體質(zhì)指數(shù)(Body mass index,BMI)19～27 kg/m2,平均BMI (23.45±2.02)kg/m2;B組:男性16例、女性18例;年齡18～43歲,平均年齡(28.34±2.37)歲;BMI 19～28 kg/m2,平均BMI (23.51±2.09)kg/m2。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法(1)術(shù)前眼表檢查方法:采用OCULUSKeratograph眼表綜合分析儀的R-Scan眼紅分析模式、非侵入式淚膜破裂時間程序、非侵入式淚河高度測量程序進行檢查。先測量右眼,再測量左眼,連續(xù)測量3次,取其平均值。(2)手術(shù)方法:兩組患者均在顯微鏡下行斜視矯正術(shù)治療,術(shù)前3 d指導(dǎo)采用左氧氟沙星滴眼液滴眼,4次/d;其次對患者進行表面麻醉,再采用利多卡因行球結(jié)膜下直肌浸潤麻醉,待麻醉發(fā)揮作用后將顯微鏡倍數(shù)調(diào)至4～5倍,利用開瞼器開瞼后作改良Parks切口,再根據(jù)患者斜視程度和類型選擇合適切口位置和形態(tài),采用直肌后徒方法剪開Tenons囊至鞏膜,分離Tenons囊與肌間膜之間的聯(lián)系,隨后采用可吸收縫線縫扎肌肉,于淺層鞏膜處固定,調(diào)節(jié)對眼位后在正位處結(jié)扎,并在術(shù)后整復(fù)結(jié)膜切口。(3)雙眼視覺功能檢查方法:采用同視機于術(shù)后對兩組患者行雙眼視功能檢查;其中,Ⅰ級:同時視,采用獅籠畫片檢查;Ⅱ級:融合功能,采用貓蝶畫片檢查;Ⅲ級:遠立體視覺,采用3支矛畫片檢查;所有檢查均由同一高年資檢查技師完成。

1.3 觀察指標

1.3.1 術(shù)前眼表淚指標 包括下瞼下方淚河高度、刺激后下瞼下方淚河高度、第一次BUT、平均BUT、結(jié)膜眼紅指數(shù)、睫狀眼紅指數(shù)等。

1.3.2 術(shù)后視功能指標 術(shù)后融合范圍(開散性、輻輳性)、斜視角(近視33 cm、視遠5 m)、立體視情況(近視33 cm、視遠5 m)。

1.3.3 手術(shù)前后雙眼視覺功能分級 通過Titmus立體視圖檢查:0級表示單眼或視功能混淆,Ⅰ級表示同時視,雙眼同時接受視覺信息;Ⅱ級表示融合視,在同時視前提下大腦神經(jīng)指導(dǎo)視網(wǎng)膜對物體綜合成像;Ⅲ級表示立體視,擁有獨立三維立體成像視覺功能。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前眼表淚指標比較A組的淚河高度、第一次BUT、平均BUT高于B組,而結(jié)膜眼紅指數(shù)低于B組(P<0.05);兩組在刺激后淚河高度、睫狀眼紅指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)前眼表淚指標比較

2.2 兩組術(shù)后視功能指標比較A組的開散性融合范圍高于B組,而輻輳性融合范圍低于B組(P<0.05);A組近視33 cm、視遠5 m的斜視角高于B組(P<0.05);A組近視33 cm、視遠5 m的立體視低于B組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后視功能指標比較

2.3 兩組手術(shù)前后雙眼視覺功能分級比較術(shù)前,兩組視覺功能0～Ⅲ級占比比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);術(shù)后,A組的0級、Ⅰ級占比低于B組,而Ⅱ級、Ⅲ級占比高于B組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組手術(shù)前后雙眼視覺功能分級比較/例(%)

2.4 術(shù)前眼表淚指標與術(shù)后雙眼視覺功能分級的相關(guān)性分析Spearman相關(guān)性分析顯示,淚河高度、刺激后淚河高度、第一次BUT、平均BUT與術(shù)后雙眼視覺功能分級呈正相關(guān)(r=0.792、0.826、0.729、0.731,P<0.001);結(jié)膜眼紅指數(shù)、睫狀眼紅指數(shù)與術(shù)后雙眼視覺功能分級呈負相關(guān)(r=-0.654、-0.889,P<0.001)。見表4。

表4 術(shù)前眼表淚指標與術(shù)后雙眼視覺功能分級的相關(guān)性分析

2.5 術(shù)前眼表淚指標預(yù)測術(shù)后視覺功能的效能分析ROC曲線分析顯示,淚河高度、刺激后淚河高度、第一次BUT、平均BUT、結(jié)膜眼紅指數(shù)、睫狀眼紅指數(shù)預(yù)測共雙眼視覺功能的AUC分別為0.776、0.749、0.737、0.761、0.754、0.855(P<0.05);敏感度分別為81.50%、88.90%、92.60%、81.50%、70.40%、92.60%(P<0.05);特異度分別為75.50%、62.30%、54.70%、75.50%、73.60%、73.60%(P<0.05)。見表5、圖1。

表5 術(shù)前眼表淚指標預(yù)測術(shù)后視覺功能的ROC曲線分析

圖1 術(shù)前眼表淚指標預(yù)測雙眼視覺功能的ROC曲線圖

3 討論

流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn),共同性斜視患者發(fā)病年齡較早,發(fā)生在2歲以內(nèi)占35.0%～70.0%[3];在總發(fā)病率中,女性共同性斜視患者約占三分之二[4-5]。共同性斜視的發(fā)病機制尚未明確,但普遍認為與眼球發(fā)育、家族遺產(chǎn)、屈光調(diào)節(jié)等病因有關(guān)[6-7]。有研究認為,后天因素也會引發(fā)共同性斜視,譬如眼外傷、弱視等,通常見于早產(chǎn)兒、神經(jīng)發(fā)育不良等兒童[5]。針對該病,臨床一般采用手術(shù)方式治療,且年齡越小接受手術(shù)治療的效果也越好,但在手術(shù)治療過程中發(fā)現(xiàn)部分患者斜視術(shù)后可出現(xiàn)角膜上皮霧狀水腫或局部角膜緣部上皮粗糙,甚至因上皮缺損形成潰瘍。有研究指出,上述表現(xiàn)的出現(xiàn)與局部角膜緣上皮愈合不良、血供中斷、淚液無法完整覆蓋有關(guān);但進一步分析發(fā)現(xiàn),行穹隆部顯微切口手術(shù)治療,仍可見上述情況[8]。本課題組推測可能與角膜緣隆起、眼瞼無法在凹陷處形成淚膜有關(guān)。有研究報道,淚膜不穩(wěn)定可能與患者眼位偏斜有關(guān),通過導(dǎo)致某些象限結(jié)膜暴露過多或與眼瞼、瞼結(jié)膜接觸,損傷杯狀細胞及減少黏蛋白分泌量,形成淚膜不穩(wěn)定[9-12]。

有研究指出,淚河正常高度為0.3～0.5 mm,BUT時間>10 s[13]。本研究發(fā)現(xiàn),A組術(shù)前淚河高度、第一次BUT、平均BUT顯著低于B組,即A組淚河更淺,BUT時間更短;另外,在結(jié)膜眼紅指數(shù)比較中,發(fā)現(xiàn)B組顯著高于A組。根據(jù)結(jié)膜眼紅指數(shù)可判斷B組為中度充血,A組為輕度充血。由此可見,B組患者眼表健康情況更差,即淚膜不穩(wěn)定、淚河淺及炎癥反應(yīng)重,均在一定程度上影響患者的術(shù)后恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示,兩組患者治療后雙眼視覺功能分級比治療前有所改善,但A組改善更為明顯,且在Spearman相關(guān)性分析中,發(fā)現(xiàn)淚河高度、刺激后淚河高度、第一次BUT、平均BUT與術(shù)后雙眼視覺功能分級呈正相關(guān);而結(jié)膜眼紅指數(shù)、睫狀眼紅指數(shù)與術(shù)后雙眼視覺功能分級呈負相關(guān)。以上結(jié)果,證實了眼表健康情況影響術(shù)后雙眼視覺功能。ROC曲線分析顯示,淚河高度、刺激后淚河高度、第一次BUT、平均BUT、結(jié)膜眼紅指數(shù)、睫狀眼紅指數(shù)預(yù)測雙眼視覺功能的AUC分別為0.776、0.749、0.737、0.761、0.754、0.855。提示上述指標對共同性斜視具有較高的預(yù)測價值。無論何種手術(shù)方式均會在一定程度上損害眼表,因手術(shù)切口位于結(jié)膜,操作中可能會損傷杯狀細胞,繼而影響?zhàn)さ鞍追置赱14-15]。另外,圍術(shù)期用藥也會在一定程度上損害眼表,譬如表面麻醉劑與滴眼液;前者能通過剝脫角膜上皮層,降低淚膜穩(wěn)定性和淚液分泌量,引起角膜知覺減退;后者藥液中含有防腐劑,亦可對結(jié)膜、角膜上皮造成影響,減少淚液分泌[16-17]。本研究結(jié)果提示,應(yīng)在圍術(shù)期及時為共同性斜視患者補充淚液,以便順利度過圍手術(shù)期及降低手術(shù)源性干眼。

綜上所述,共同性斜視患者的術(shù)前眼表淚液情況會對其術(shù)后視覺功能產(chǎn)生影響,與共同性內(nèi)斜視患者相比,共同性外斜視患者的術(shù)前眼表淚液情況會對其術(shù)后視覺功能產(chǎn)生更大影響,術(shù)后共同性內(nèi)、外斜視患者視覺功能分級比治療前均有所改善,但共同性外斜視患者改善更為明顯。術(shù)前可通過評估共同性斜視患者眼表淚液情況為臨床治療提供指導(dǎo),更好促進雙眼視覺功能恢復(fù)。