五種評分系統預測高甘油三酯血癥性急性胰腺炎嚴重程度的比較

王鵷臻, 員雅玲, 謝 娟, 黃李雅

1 寧夏醫科大學總醫院消化內科, 銀川 750004; 2 寧夏醫科大學總醫院心腦血管病醫院消化內科,銀川 750004

急性胰腺炎(AP)是臨床常見急癥之一,病死率較高,近年來,高脂血癥已成為引起AP的第二大常見病因[1-2],與膽源性胰腺炎相比,高甘油三酯血癥性急性胰腺炎(hypertriglyceridemia acute pancreatitis,HTGAP)患者趨向年輕化,重癥化傾向更明顯,并發癥多并且病死率高[3]。為了更好地判斷AP的嚴重程度及預后,國內外提出了許多評分系統,但少有研究對HTGAP的嚴重程度進行相對全面的比較。本研究回顧性分析HTGAP患者的臨床資料,探討五種評分系統對HTGAP病情和預后的預測價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本研究收集了寧夏醫科大學總醫院2016年1月—2022年1月收治的HTGAP患者。納入標準:(1)AP診斷標準符合2019年發布的中國急性胰腺炎診治指南[4];(2)HTGAP診斷標準為血甘油三酯(TG)>11.3 mmol/L,或血TG水平在5.56～11.3 mmol/L且血清呈乳糜狀。排除其他如酒精性、自身免疫性、膽源性、藥物性等病因所致的AP。

1.2 研究方法 收集患者的臨床病歷資料,記錄如下信息。(1)一般資料:年齡、性別、BMI等;(2)既往史、個人史、合并癥、藥物服用史等;(3)入院24 h實驗室檢查結果;(4)根據患者入院24 h內的病歷資料進行HAPS評分、BISAP評分和APACHE-Ⅱ評分,根據48 h內的病歷資料進行Ranson評分,根據患者臨床資料進行PASS評分,進而根據患者病歷資料評估病情嚴重程度及預后[5],每項指標均選擇最為異常的數據進行評分。

2 結果

2.1 一般情況 共收集300例患者,其中男247例,女53例,年齡19～70歲,平均(36.8±8.7)歲。根據患者病情程度分為輕癥急性胰腺炎(MAP)、中度重癥急性胰腺炎(MSAP)和重癥急性胰腺炎(SAP),三組患者分別占比為66.3%(199例)、16.1%(48例)和17.6%(53例),經比較三組間性別、年齡、BMI等基線資料差異均無統計學意義,對入院患者的生命體征進行比較,結果提示SAP組和MSAP患者呼吸頻率明顯高于MAP組,差異均有統計學意義(P值均<0.01),但三組患者心率差異無統計學意義;其次,本研究針對三組患者的個人史(吸煙史、飲酒史)、既往藥物服用史、合并癥(脂肪肝、代謝綜合征及腹腔積液)進行比較,差異均無統計學意義,但經比較,SAP組患者合并呼吸衰竭、SIRS、代謝性酸中毒、膿毒癥、MODS及胸腔積液的比例明顯升高,且差異均有統計學意義(P值均<0.01)(表1)。

表1 3組患者一般情況比較Table 1 Comparison of the general information among the three groups

2.2 臨床資料比較 本研究回顧性分析患者入院24 h的實驗室檢查資料,根據統計分析結果提示三組間白細胞計數(WBC)、中性粒細胞絕對值(NEUT#)、D-二聚體(D-dimer)、國際標準化比值(INR)、凝血酶原時間(PT)、空腹血糖(GLU)、血鈣(Ca)、血尿素(BUN)、白蛋白(Alb)、乳酸脫氫酶(LDH)、血淀粉酶(AMY)、血脂肪酶(LIP)、C反應蛋白(CRP)、淋巴細胞絕對值(LYM)差異均有統計學意義(P值均<0.05),提示上述指標為重癥HTGAP發生的危險因素(表2)。

表2 三組患者實驗室檢驗結果比較Table 2 Comparison of laboratory results among the three groups

2.3 五種評分系統及臨床結局比較 本研究結果顯示,三組間PASS評分、Ranson評分、APACHE-Ⅱ評分和BISAP評分系統差異均有統計學意義(P值均<0.01);對三組患者的疾病轉歸進行比較,根據統計分析結果提示三組間住院天數、住院費用、入住ICU率和復發率差異均有統計學意義(P值均<0.05),但三組間死亡率差異均無統計學意義(P值均>0.05)(表3)。

表3 三組患者評分系統和疾病轉歸及預后比較Table 3 Comparison of scoring systems, disease outcome, and prognosis among the three groups of patients

2.4 五種評分對HTGAP病情嚴重程度、并發癥和死亡的評估 (1)對病情嚴重程度(MSAP、SAP) 的預測: PASS評分的敏感度(0.945)和AUC(0.963)高于其他四種評分系統,Ranson評分的敏感度(0.655)和AUC(0.819)次之,HAPS評分AUC僅為0.478;(2)對并發癥的預測:對于胸腔積液評估的AUC比較,BISAP評分>Ranson評分>PASS評分>APACHE-Ⅱ評分;(3)對于死亡的預測:BISAP評分和Ranson評分的AUC最高,均為0.995(表4)。

表4 五種評分系統對HTGAP患者病情嚴重程度、并發癥和死亡的評估準確性比較Table 4 Comparison of the accuracy of the five scoring systems in evaluating patients’ severity of disease, complications, and mortality

五種評分系統預測AP患者病情嚴重程度、并發癥和死亡的ROC曲線見圖1,圖1a中ROC曲線對五種評分系統預測病情嚴重程度的準確度進行了比較,其中PASS評分預測病情嚴重程度的敏感度最高,其次是Ranson評分,HAPS評分對預測病情嚴重程度無統計學意義。圖1b中ROC曲線對五種評分系統預測并發癥的準確度進行了比較,BISAP評分預測并發癥的敏感度和特異度最高,其次是Ranson評分,HAPS評分對預測并發癥無統計學意義。圖1c中ROC曲線對五種評分系統預測死亡的準確度進行了比較,除外HAPS評分,另外四種評分系統對預測死亡的敏感度、特異度均較高(均>0.90)。

注:a,預測患者病情嚴重程度;b,預測患者并發癥(胸腔積液);c,預測患者死亡。圖1 五種評分系統的ROC曲線Figure 1 ROC curves of the five scoring systems

3 討論

多個研究[6-7]表明,相較于其他病因所致的AP,HTGAP患者多為年輕人,病情進展更快更重,預后差且復發率高,正因為HTGAP特殊的臨床表現,要求臨床醫師準確并高效的確定疾病的嚴重程度,對于潛在的重癥患者盡早給予特殊的監護措施及治療方案。目前雖無完美的預測HTGAP病情的工具,但存在一些多因素評分系統(基于臨床、實驗室、影像學證據)以及單因素評價指標(多為生物標志物),其側重點和臨床價值各不相同[8]。

HTGAP病程具有高度可變的特點,早期患者可能表現為輕癥,但會迅速發展為危急重癥狀態,為了更好地研究、評估和預測疾病發展,2017年國際專家提出了新的胰腺炎活動評分系統(PASS)[9-10],本研究結果顯示對于HTGAP病情嚴重程度的預測:PASS評分的敏感度和AUC均高于其他四種評分系統。既往多數評分系統,大部分聚焦于早期評估HTGAP患者的病情嚴重程度,PASS評分的提出旨在對患者病程中以12 h為增量進行一次評分,不僅客觀評估患者實驗室指標,還加入了患者主觀感受(如疼痛耐受程度、經口進食耐受程度),從理論上來說更能綜合全面評估患者病情[11-12],動態預測不同時間點患者的病情嚴重程度等能力更優,綜上,PASS可能對HTGAP患者的病情預測和干預具有更重要的臨床意義,是一項很有前景的定量測量HTGAP患者疾病活動的評分系統。

Ranson評分納入了11項臨床和實驗室參數,最初主要用于評估酒精性AP患者的病情。有些研究認為,Ranson評分耗時較長,內容相對繁瑣,對臨床應用價值不大,但隨著對HTGAP發病機制的進一步了解,以及對于HTGAP的規范化治療,近年來多項臨床研究[13-14]證實了Ranson評分系統對于AP的病情嚴重程度評估的準確性和有效性。本研究發現SAP組的Ranson評分值顯著高于其余兩組,其次,Ranson評分對于胸腔積液和死亡的預測能力也較高,這說明采用Ranson評分系統水平能夠對HTGAP嚴重程度及預后進行一定的評價,但不足之處在于第2次評分需在入院48 h后進行,故難以早期預測HTGAP病情的走勢。

同多數研究結果一致,BISAP在預測HTGAP嚴重程度、局部并發癥等方面具有較高的準確性,且本研究提示BISAP評分對HTGAP的病情嚴重程度的預測特異度達94.5%。同時,BISAP評分系統臨床數據易獲取,操作相對簡便,有利于早期指導臨床治療決策[15-17]。因此BISAP評分系統目前仍廣泛在臨床應用,但該評分系統在是否需要介入或手術干預等方面預測價值有限[18]。

HAPS評分是由Lankisch等經過一項前瞻性研究于2009年提出,該評分將無反跳痛和肌緊張、正常紅細胞壓積水平和正常血清肌酐水平這3項對非嚴重病程有最強預測的參數結合起來[8],多數研究提示入院時HAPS評分預測MAP的效能較高[19],但國內外鮮有關于HAPS評分對于HTGAP的大樣本評價,本研究結果顯示HAPS評分對于HTGAP嚴重程度的預測AUC僅為0.478,提示HAPS評分對于識別非重癥急性胰腺炎有較高的臨床價值,但其預測SAP的可靠性較低,對于重癥HTGAP的預測價值有待于進一步研究。

本研究存在一定的局限性,單中心研究且樣本量有限,回顧性的研究分析數據可能存在偏差,所以目前還需要大樣本的、前瞻性、多中心的研究來驗證以上評分系統對HTGPA患者病情嚴重程度及預后的預測作用。

綜上所述,對于HTGAP患者,相較于其他四種評分系統,PASS評分可以更準確地評估HTGAP患者的病情嚴重程度,有望在臨床中更好的推廣應用。臨床醫師需要多結合各評分系統的優點,靈活使用每種評分系統的優勢,以便及時、有效地評估病情,指導臨床醫師采取積極的治療措施,從而降低HTGAP的病死率、改善預后。

倫理學聲明:本研究于2022年10月20日經由寧夏醫科大學總醫院倫理委員會審核批準,批號:KYLL-2022-1209。

利益沖突聲明:本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明:王鵷臻負責課題設計,資料分析,撰寫論文;員雅玲、謝娟參與收集數據,修改論文;黃李雅負責擬定寫作思路,指導撰寫文章并最后定稿。