螺絲固位和粘接固位在第一磨牙種植修復中的效果評價

王雪松,吳日玥,杜若鴻,后 軍

近年來,種植義齒修復成為牙列缺損和牙列缺失患者的常見治療手段。在種植修復效果評價中,鄰接關系是一項重要指標,鄰接關系不良會造成食物嵌塞進而誘發種植體周圍炎[1]。目前臨床常見的螺絲固位(screw-retained,SR)與粘結固位(cement-retained,CR)兩種種植修復固位方式各有優缺點:SR可以規避粘接劑殘留在齦下的風險,但對種植體植入及修復的精準度要求較高;CR具有良好的修復寬容度,容易達到被動就位[2]。但兩者應用于第一磨牙單顆種植中的修復效果尤其是鄰接關系恢復情況在文獻中鮮有報道。該研究旨在對SR和CR應用于第一磨牙種植單冠的修復效果進行綜合評價,為口腔醫師在種植修復時選擇合適的固位方式提供參考。

1 材料與方法

1.1 病例資料對2019年9月—2020年9月在安徽醫科大學第一附屬醫院口腔科就診,完成第一磨牙單顆種植修復后的91例患者共104顆種植修復體進行回顧性分析,男性44例,女性47例;年齡 18～70(37.3±11.9)歲。按照臨床適應證隨機選擇修復方式,其中52例為SR基臺一體冠,52例為CR修復。兩組患者的年齡、性別、缺牙位置差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料對比[n(%)]

1.2 納入與排除標準納入標準:① 18周歲以上第一磨牙缺失患者,無種植禁忌癥;② 種植體均為ITI straumann種植系統,臨床檢查及影像學檢查資料完整;③ 未行上頜竇提升術、未行骨增量手術;④ 種植體三維位置理想,無明顯偏斜;⑤ 咬合關系良好,缺牙間隙、頜齦距離理想,對頜牙為天然牙;⑥ 患者知情同意,依從性良好。 排除標準:① 吸煙 ≥20支/天;② 全口有嚴重未受控制的牙周病;③ 鄰牙有充填體或修復體,形態、位置異常者。

1.3 治療過程按照常規種植手術流程,由同一名有經驗的口腔外科醫師為納入患者進行牙種植術。根據術前口腔CBCT結果,綜合考慮術區牙槽骨條件和種植體初期穩定性,選擇合適型號的種植體。種植體植入術后(3～4個月),視植體類型、初期穩定性等情況,用硅橡膠(德國DMG公司)一步法非開窗直接取模或行二期手術2 周后再取模進行種植冠修復,上部結構均為ITI原廠基臺和氧化鋯全瓷冠。基臺一體冠螺絲固位組(SR組)戴牙時保證鄰接關系為牙線有阻力通過的情況下,用扭力扳手將基臺一體冠加力至 35 N/cm,小棉球暫封中央螺絲孔后樹脂充填,再精細調合至均勻接觸并拋光(如圖1);粘接固位組(CR組)戴牙時同樣保證鄰接關系為牙線有阻力通過的情況下,調合至均勻接觸、無咬合高點,最后嚴密隔濕,使用光固化樹脂粘接劑(美國3M公司)粘接固位,用探針和牙線清理溢出的粘接劑。

圖1 螺絲固位基臺一體冠典型病例

1.4 隨訪復查由同一名經驗豐富的口腔科醫師對納入患者的機械并發癥、鄰接關系、軟組織、硬組織影像學及患者滿意度進行檢查。

1.4.1機械并發癥檢查 參照 Buser 標準記錄種植體留存率[3],檢查SR組病例的固位螺絲有無松動、修復體有無折裂崩瓷等機械并發癥;

1.4.2鄰接關系檢查 參照Barnes評定標準[4], 根據鄰接關系對牙線的敏感度進行修復體與鄰牙的鄰接關系分級: 將牙線有阻力的通過且牙線無斷裂評級為A;牙線通過鄰接時阻力較小記為B;鄰面肉眼可見開敞不接觸記為C。戴牙時拍攝X線片確認牙冠完全就位,并指導鄰面清潔及口腔衛生宣教。由同一臨床醫師在戴牙時和戴牙后6、12個月用牙線檢查鄰接關系,將評級為A、B的視為合格鄰接。

1.4.3軟組織檢查 復查時檢查種植體牙周組織情況。改良菌斑指數(modified plaque index,mPLI)評分方法:用探診檢查牙面的菌斑數量和厚度,齦緣區無軟垢記為0級,輕劃種植體平齊齦緣表面可見菌斑記1級,有肉眼可見菌斑記2級,有大量菌斑和軟垢記3級; 改良出血指數 (modified sulcus bleeing index, mSBI)評分方法:牙周探針輕探齦溝,牙齦健康,不出血記0級,有分散性點狀出血記1級,齦溝內線狀出血點記2級,重度或自發出血記3級[5]。

1.4.4硬組織影像學檢查 由同一位醫師收集患者種植修復體戴牙當天(視作時間基線)和6、12個月復診時X 線根尖片,使用 Digimizer 4.3.4軟件,每顆修復體取3次測量后的平均值。測量方法如下:以種植體肩臺cd為基線,分別測量6、12個月復查時近遠中牙槽嵴頂到種植體肩臺的高度,再根據種植體的實際長度和直徑得出比例,最后換算出6、12個月復查時相較于戴牙當天近遠中牙槽嵴頂的高度差,近遠中高度差取平均值記為該病例的種植體邊緣骨吸收量(marginal bone loss,MBL)。見圖2。

圖2 Digimizer軟件測量種植體邊緣骨吸收量

1.4.5患者滿意度調查 在患者種植修復完成后6、12個月復查時,發放問卷調查表,囑患者自填,如實記錄對種植牙在使用期間的咀嚼、說話、牢固程度、美觀程度和是否食物嵌塞等問題進行打分,分值為0～10 分[6]。

2 結果

2.1 機械并發癥檢查結果修復完成后 6 、12 個月,該課題納入的104枚種植體均無脫落或松動,患者無疼痛或其他不適癥狀,SR組、CR組種植體骨結合良好。3顆基臺一體冠在修復完成后6個月復查時發現中央固位螺絲松動,重新加力至 35 N·cm后12個月再次復查未見松動。

2.2 鄰接關系檢查結果鄰接關系復查結果如表2,統計結果顯示在戴牙后12個月復查時CR組鄰接關系合格率99.04%顯著高于SR組90.38%((P=0.037)。

表2 兩組修復體復診時鄰接關系統計表

2.3 軟組織檢查結果兩組修復體在修復完成后6、12個月復查時的mPLI和mSBI評級見表3、4,mPLI和mSBI評分結果差異無統計學意義(P>0.05)。

表4 兩組修復體復診時改良出血指數(mSBI)評級表[n(%)]

2.4 硬組織影像學檢查結果兩組修復體在修復完成后6、12個月的邊緣骨吸收量見表5,統計結果顯示差異無統計學意義(P>0.05)。

表5 兩組修復體復診時邊緣骨吸收量統計表

2.5 滿意度調查結果兩組修復體在修復完成后6、12個月的咀嚼功能、語言功能、固位功能、美觀程度、食物嵌塞和總體滿意度調查結果見表6。除了在食物嵌塞滿意度方面SR組顯著低于CR組外(P=0.043),其余5個方面滿意度差異均無統計學意義(P>0.05)。

表6 兩組修復體復診時患者滿意度評分統計表分)

3 討論

目前,粘接固位(CR)和螺絲固位(SR)是種植義齒上部結構與種植體間的兩種主流固位方式。CR美觀性好,制作成本相對較低,可以彌補從取模、修復體加工制作到戴牙過程中產生的累積偏差,具有良好的修復寬容度,并且在種植體植入位置不理想時,CR更容易實現被動就位從而獲得更好的修復效果,但是該固位方式因為邊緣間隙存在的粘接劑殘留問題,有誘發種植體周圍炎的可能。SR優點在于取戴和拆卸維修方便,且在后牙頜齦距離短、修復空間不足時,SR基臺一體冠修復常常是唯一的修復選擇。但是SR也存在制作工藝繁瑣、成本高,頜面(或切端)的螺絲開孔影響美觀,也破壞了冠的連續性和整體性,發生崩瓷的概率高于CR修復[7]。Gracis et al[8]認為固位螺絲松動是SR修復種最常發生的機械并發癥,Pjetursson et al[9]通過隨訪研究顯示種植修復后5年固位螺絲松動的發生率為5.3%。Heckmann et al[10]認為被動就位對種植修復的穩定性至關重要,然而由于印模制取和義齒制作等環節累積偏差的存在,完全的被動就位無法真正獲得,非被動就位所產生的不良應力容易導致基臺螺絲松動折斷,甚至種植體脫落。該研究中兩種固位方式種植修復均取得良好效果,但在戴牙后6個月復查時SR組出現3例螺絲松動的情況可能與上述因素有關,另該研究病例全部為第一磨牙種植修復,相較于前牙,較大的咬合力會加速中央固位螺絲的松動。因此,臨床上在后牙種植選擇SR修復時,對中央固位螺絲定期的檢查加力是十分必要的。

鄰接關系的恢復是評價種植修復效果的重要指標之一。鄰接關系緊密度常用牙線和 50 μm的鋁條兩種方法檢查,也有通過測力計拉動鋁條來量化鄰接的最大摩擦力,該研究選用的是臨床上方便快捷、操作性強的牙線法[11]。Byun et al[11]經過4年多的橫斷面研究表明種植修復后鄰接不良發生率為34%,鄰接關系不良會直接造成食物嵌塞的頻發,在患者清潔不當時會誘發牙周炎癥和骨結合失敗等。該研究中,SR組和CR組在修復完成后6個月時鄰接合格率分別為98.08%和100%,差異無統計學意義,但在修復后12個月時SR組鄰接合格率為90.38%,顯著低于CR組99.04%的鄰接合格率(P=0.037)。在種植牙滿意度調查中,SR組患者在12個月復查時的食物嵌塞方面滿意度也顯著低于CR,這與兩組固位方式鄰接合格率差異相吻合。原因可能為咀嚼時咬合力的前向分力會造成天然牙齒的生理性近中漂移,而種植牙相對靜止,從而造成種植牙和天然牙間的鄰接不良[11]。Karl et al[12]學者采用口內應變計量表法測量SR和CR兩種固位方式的種植修復體應力值,得出CR組修復體產生的應力值明顯低于SR組的結論。當種植體植入方向不能合適的平分缺牙間隙,種植修復的就位道與種植體長軸存在較大角度偏差而選擇SR基臺一體冠修復時,因為基臺一體冠與種植體間的剛性連接,非被動就位所產生的不良應力會影響鄰牙牙周組織的改建,進而造成鄰接關系的喪失。因此,臨床醫師應根據缺牙實際情況嚴格按照適應證選擇合適的種植修復固位方式。SR組在鄰接關系恢復和食物嵌塞滿意度方面的表現較CR組差,提示臨床在后牙種植修復選用SR基臺一體冠時,應重視鄰接關系的恢復,并定期對鄰接關系進行復查,在鄰接恢復不良時發揮基臺一體冠拆卸方便的優勢,及時加瓷恢復正常的鄰接關系以保證修復效果。

Vigolo et al[13]學者針對12例雙側單顆牙缺失病例,每側分別采用SR和CR種植修復,4年隨訪結果表明兩組種植體邊緣骨吸收量同樣差異無統計學意義。CR組殘留在齦下的粘接劑成為菌斑聚集和繁殖的天然培養皿,粗糙的表面對牙齦形成的機械刺激,會導致植體邊緣骨吸收的發生[14],而SR基臺一體冠非被動就位產生的不良應力也不利于種植體的穩定和牙周健康。該研究中SR組、CR組的MBL和兩項牙周軟組織指標(mPLI、mSBI)差異均無統計學意義,這與張海波[15]研究結果一致。但由于該研究病例的臨床觀察時間較短、樣本量較小,其遠期修復效果差異尚需要進一步觀察與分析。