機器人輔助腎部分切除術后創面的超聲評價體系構建及臨床應用分析

李 亮,牛 迪,楊 誠,梁朝朝

世界范圍內,腎臟腫瘤占所有惡性腫瘤的2%～3%,近年來檢出率仍在逐漸提升[1]。腹腔鏡手術,包括機器人輔助腎部分切除術(robotic-assisted nephron-sparing surgery,RANSS),是T1腎臟腫瘤的標準推薦術式[2],其術后并發癥主要包括出血、感染及尿瘺等[3]。臨床上目前缺少預測術后并發癥的客觀依據,所以不同的機構或不同的醫師往往采用不同的術后康復進程來預防術后并發癥的發生[4]。腎部分切除術后的腎臟創面與腫瘤性狀及切除范圍等因素有關,理論上創面的形態學特征可以反應術后腎臟創面的穩定程度和嚴重程度,從而預測術后并發癥的發生,幫助臨床制定更加合理的康復進程。

超聲是目前腎臟檢查的一線影像學手段,可以清晰顯示腎臟結構及周圍組織。常規超聲結合超聲造影(contrast-enhanced ultrasound,CEUS)已經被廣泛應用于腹部臟器的疾病診斷及嚴重程度評估。研究[5]表明,通過顯示超聲造影劑的外滲,可以提示臟器損傷時動態出血。Rosenblatt et al[6]通過動物實驗表明,通過在腎動脈中注射顯色染料,顯示染料由縫合后的腎臟創面滲出。該實驗理論上超聲造影劑可以由不穩定的腎臟術后創面滲出,從而被超聲檢出。超聲造影相較與其他影像學手段,具有可床旁動態觀察的優勢,并且與常規超聲檢查可同時進行。該研究的目的在于構建基于超聲的腎臟創面分級體系,聯合CEUS評估RANSS術后腎臟創面,并探討其與RANSS術后并發癥的相關性。

1 材料與方法

1.1 病例資料選取2019年5月—2020年1月在安徽醫科大學第一附屬醫院行RANSS的患者80例,年齡25～80(52.8±12.4)歲,其中男性42例(52.5%),女性38例(47.5%)。納入標準:術前經過影像學檢查評估為T1期,術后病理確診腎腫瘤;能簽署知情同意書并配合超聲造影檢查。排除標準:有手術禁忌證;年齡小于18或大于80歲;有明確的藥物、食物、白蛋白和其他血制品過敏史以及超聲造影檢查前新發現的藥物過敏;合并伴心內分流的先天性心臟病,心功能Ⅳ級;合并重度肺動脈高壓、肺氣腫、哮喘及呼吸衰竭;不能配合檢查。該研究為前瞻性、觀察性隊列研究,經安徽醫科大學第一附屬醫院倫理委員會批準(PJ2019-17-19, 24 February 2019)。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 手術相關資料所有患者均接受氣管插管全身麻醉。術中采用3種途徑:經腹、腰、腰腹聯合途徑。術中使用單極電凝標記腫瘤邊界,用無損傷“哈巴狗鉗”阻斷腎動脈主干或上下級分支,使用單級電剪沿腫瘤邊緣外5 mm進行標準切除,部分病例緊貼腫瘤假包膜剜除和對部分錯構瘤患者行吸引器吸除。用可吸收倒刺線沿創面基底部縫合內層,腎實質創緣用2-0可吸收倒刺線連續縫合,縫合線收緊后用Hem-o-lok夾固定。部分切除創面較淺的病例用2-0可吸收倒刺線單層縫合。所有患者均放置引流管,每日引流液小于50 ml時拔除。術后患者均臥床3 d。按Clavien-Dindo手術并發癥分級系統評價術后有無并發癥[7]。記錄手術相關資料。

1.3 超聲檢查使用Mindray Resona 7型彩色超聲儀和SC-5-1U 探頭,頻率3～5 MHz。超聲造影采用低機械指數對比脈沖序列(CPS)成像技術,機械指數0.082。造影劑使用全氟丙烷人血白蛋白微球注射液(雪瑞欣,湖南康潤藥業有限公司)。術后第1天和第2天各行1次常規超聲及CEUS。超聲檢查時患者平靜呼吸,保持仰臥位或側臥位,超聲探頭置于腋后線附近,常規超聲評估術后腎臟創面位置、范圍和形態,獲取腎臟創面矢狀位、冠狀位及橫斷位超聲圖像,存儲靜態及動態圖像。后啟動CPS進入低機械指數狀態,經病人外周靜脈快速注入造影劑2.5～3.0 ml,隨即注入5 ml生理鹽水。注入造影劑同時啟動計時器,觀察腎臟創面的造影表現,記錄造影全過程并存盤。檢查后監測患者基本生命體征和臨床癥狀,觀察有無造影不良反應。常規超聲及造影檢查由同一位高年資超聲醫師在泌尿外科醫師協助下完成。

1.4 超聲圖像判別常規超聲檢查結果由2名高年資超聲醫師同時判別,討論后形成統一意見,主要評估腎臟整體形態、腎臟創面處包膜形態及腎臟創面周圍腎單元丟失情況,通過分析超聲圖像建立分級體系。腎臟造影圖像由2名高年資超聲醫師同時判別,觀察是否存在創面的造影劑外滲(圖1)。

圖1 腎創面長軸切面超聲造影顯示腎臟創面出現造影劑不連續的短線狀外滲

2 結果

2.1 建立超聲圖像分級(the grades of ultrasound images,GUIs)腎臟創面常規超聲圖像按以下標準分為3個等級。Grade1:腎臟形態正常,手術區域腎實質結構可見,腎包膜相對平滑;Grade2:腎臟形態相對正常,手術區域腎實質結構失常,腎包膜高低不平;Grade3:腎臟形態失常,手術區域腎單元丟失,腎表面明顯凹陷。見圖2。

圖2 常規超聲腎臟創面長軸切面顯示腎臟創面

2.2 一般結果術后并發癥情況:80例患者術后出現并發癥32例(32%),未出現并發癥48例(60%);Grade1:25例(31.3%),Grade2:41例(51.3%),Grade3:14例(17.5%);造影劑外滲35例(43.8%),無外滲45例(56.2%)。各組間術前、術中、術后與并發癥可能有相關性的基線數據差異無統計學意義(P>0.05)。見表1～4。

表1 GUIs中患者基線資料分析

2.3 GUIs及CEUS與術后并發癥的相關性Grade1-3各組間術后并發癥差異有統計學意義(χ2=6.674,P=0.034),等級增高并發癥比例增高。見表2。造影劑外滲組與無外滲組之間術后并發癥差異有統計學意義(χ2=10.370,P=0.001),外滲組并發癥比例增高。見表4。GUIs中出現造影劑外滲比例存在差異,隨著分級升高,出現造影劑外滲的比例升高(χ2=12.276,P=0.002)。見表2。

表2 GUIs中患者術中、術后指標分析

表3 有、無造影劑外滲組患者基線資料分析

表4 有、無造影劑外滲患者術中、術后指標分析

3 討論

相對于開放手術,腹腔鏡腎部分切除術包括RANSS可以大幅縮短住院時間,促進患者進行康復運動。但是,如何判斷腎臟創面的恢復程度從而指導康復進程,仍然主要依靠醫師的主觀判斷[8]。對于術后采取何種康復進程,目前仍有爭議。為了預防術后并發癥,一些機構往往采用保守的康復策略,比如相對延長術后制動時間與臥床時間,同時也有機構采用更積極的策略,提倡早期的術后活動,加速康復進程。通過影像學手段判斷腎臟創面的穩定性,可能是預測術后并發癥的有效手段,從而為臨床選擇康復策略提供依據。

腎臟術后創面與輕度腎臟損傷具有相似的病理生理學機制,不同之處在于手術創傷存在縫合因素,從而更加穩定。目前臨床上與腎臟損傷相關的指南中均以腎臟損傷的解剖形態和血流動力學狀況作為嚴重程度分級的參考指標,其中解剖形態評估主要依賴超聲檢查發現腎臟包膜和腎實質裂傷的證據[9]。因此,該研究通過超聲評估腎臟包膜和實質回聲來判斷腎臟術后疤痕的嚴重程度。參考既往關于臟器損傷的研究結果[10],并通過對大量圖像的綜合分析,將腎臟術后疤痕分為3個等級,理論上該分級系統最大限度涵蓋了術后疤痕的解剖學特征。

RANSS所切除的范圍不僅涉及腫瘤本身,部分手術同時切除腫瘤周圍的部分正常組織[11]。手術目標是完整切除腫瘤,同時盡可能保存正常的腎單元,但很多情況下,由于腫瘤界限不易判別,周圍腎單元的切除范圍取決于手術過程中的具體情況以及醫師的主觀判斷[12]。所以,術后造成的腎臟損傷并不能僅僅依靠腫瘤大小、深度或是標準的術式來進行預測。超聲分級系統對腎臟術后疤痕進行了直觀地描述及分類,從一定程度上規避了判斷創面嚴重程度的主觀因素影響。

CEUS可以評估常規超聲無法提供的圖像特征,如組織高灌注、低灌注及造影劑外滲情況[13]。很多研究表明,通過超聲造影劑外滲可以判斷腹腔臟器損傷動態出血[14]。以往動物實驗研究,也觀察到了腎損傷時超聲造影劑由損傷處外滲至周圍組織。手術中的多層縫合保證了腎臟創面的穩定,存在術后明顯造影劑滲漏的可能性很小,這也與該研究中觀察到的造影劑由創面向周圍組織低速的,短線狀的外滲相符。雖然目前仍缺乏造影劑外滲與創面動態出血相關的證據,筆者仍然認為在創面區域觀察到造影劑外滲可能與創面的穩定性有關,從而與術后并發癥的發生存在相關性。

該研究造影劑外滲的檢出率隨GUIs增加而升高,趨勢與并發癥的發生規律吻合,說明形態學上的顯著創面更加不穩定。所以理論上說,將CEUS與GUIs整合可能更具有臨床價值。然而,CEUS結論的可重復性仍存在疑問,既往研究[15]表明,腹腔臟器損傷的超聲造影檢查可重復性較好,但該研究表明腎臟術后創面的超聲造影圖像并不典型,動態圖像留存及觀察過程中很容易漏判輕微的造影劑外滲,外滲圖像也可能與周圍組織低灌注圖像混淆。造影結果的可重復性有賴于操作者對創面的準確識別和動態掃查過程中的細致觀察。該實驗未將CEUS與常規超聲結果合并進行分級,而是作為常規超聲分級系統的補充展開研究。

該研究仍存在一些不足之處:研究樣本量有限,納入變量相對較多,可能會導致研究結果偏差;同時一些可能影響研究結果的變量由于分組后樣本量不足,并未納入研究,如不同手術者可能導致的創面差異;后續的研究中計劃不斷增加樣本量,將可能影響研究結果的其他變量納入統計,同時將其他影像學結果加入研究,或通過設計隨機對照研究,進一步分析超聲檢查結果是否可以指導康復進程。