子宮肌瘤患者全子宮切除術后發熱高危因素分析

龍騰飛,黃苗苗,張 英,周家德

子宮肌瘤是育齡女性中最常見的盆腔腫瘤,影響全球約70%以上的女性[1]。盡管大多數患有肌瘤的女性沒有癥狀,但其中大約30%會出現嚴重癥狀,包括異常子宮出血、貧血、盆腔疼痛和壓力、背痛、尿頻、便秘或不孕癥,此外,肌瘤也與不良的產科結局有關,如反復流產和早產等[2]。子宮肌瘤發病率高,但對于調節肌瘤發育、生長和消退的特定因素和分子機制知之甚少。目前針對子宮肌瘤的主要治療方法包括藥物療法、介入放射學和外科手術等。手術治療選擇包括子宮肌瘤切除術、子宮切除術、腹腔鏡射頻熱消融術和子宮內膜消融術等。盡管保留子宮的治療方案取得了進步,但子宮切除術仍然是有癥狀的子宮肌瘤的女性首選的治療方案,同時,子宮切除術最常見的病因也是子宮肌瘤[3]。

發熱是子宮肌瘤患者子宮切除術后最常見的并發癥之一,顯著影響患者術后的恢復,延長患者的平均住院日,并對患者的經濟造成一定的負擔,該研究擬分析子宮肌瘤患者全子宮切除術后發熱的高危因素,并建立列線圖預測模型,為臨床診治提供理論指導。

1 材料與方法

1.1 病例資料收集2017年11月—2019年11月因子宮肌瘤在安徽醫科大學第一附屬醫院住院行全子宮切除的患者資料。選擇標準:① 術后病理證實子宮肌瘤;② 年齡、術前是否診刮、貧血/輸血、肌瘤部位、肌瘤變性、手術方式、手術范圍、手術時間、術中出血、術后放置盆腔引流管等資料完整;③ 所有患者均具備全子宮切除的指征并行全子宮切除術式;④ 術前無明確感染跡象和急慢性感染疾病。

1.2 分組方法將納入研究的患者6 ∶4隨機拆分為訓練組及驗證組。年齡50歲為界限,年齡<50歲為一組,年齡≥50歲為一組;根據是否肌壁間/黏膜下/漿膜下/闊韌帶/宮頸/多發肌瘤分為兩組;基于術后病理結果,將肌瘤變性歸為一組,未變性歸為另一組;根據患者是否術前診刮、住院期間是否輸血、術后是否放置盆腔引流管、術后是否發熱(體溫升高超過37.3 ℃)將患者分成兩組;將血紅蛋白≥90 g/L患者分一組,血紅蛋白30～89 g/L分一組;手術方式包括開腹手術和腹腔鏡手術,手術范圍包括全子宮/全子宮+雙側輸卵管切除及全子宮+雙側附件切除術;手術時間<90 min為一組,時間≥90 min為一組,術中出血<50 ml為一組,術中出血≥50 ml為一組。

1.3 統計學處理描述分類變量采用頻數和百分比。χ2檢驗應用于分類變量的組間比較。單因素分析P<0.05的參數納入二分類Logistic回歸模型進行多因素分析,結果用森林圖展示。基于多因素結果建立列線圖。列線圖預測發熱性能通過受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve,ROC) 及受試者工作特征曲線下面積(area underreceiver operating characteristic curve,AUC) 來評估。AUC 值越趨近于1代表列線圖區分發熱患者的敏感性和特異性越好。此外,使用列線圖校準曲線來評估預發熱和觀察發熱之間的一致性,校準曲線的 45°對角線代表理想的曲線。決策曲線分析法(decision curve analysis,DCA)可反映該模型的臨床應用價值。所有的統計分析及作圖均使用R version 4.2.1(https://r-project.org)。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 訓練組患者一般特征該研究共納入440例全子宮切除患者,隨機分組后訓練組及驗證組組間各因素分布均無顯著性差異(見表1)。其中訓練組264例,以年齡<50歲病例為主,共152例。222例患者為多發性子宮肌瘤,且以肌壁間肌瘤占比最高,達94.32%。術后病理診斷肌瘤變性的患者共117例。術前有49例患者達中/重度貧血,而術前輸血患者僅15例。此外,術前診刮率達62.12%。多數患者行腹腔鏡手術(148/264例)并且保留卵巢(165/264例)。該研究中,手術時間多超過90 min(65.91%),且術中出血在50 ml之上(71.59%),并在術后放置盆腔引流管(51.14%)。訓練組患者中,發熱患者共33例,術后病率為12.50%。

表1 訓練組、驗證組基線特征分析結果[n(%)]

2.2 訓練組全子宮切除術后發熱危險因素分析單因素分析結果如表2所示,貧血、術前診刮、手術范圍、手術時間是發熱的危險因素(均P<0.05)。二分類Logistic多因素回歸分析結果如表3及圖1所示,貧血、術前診刮、手術范圍、手術時間是發熱的獨立預測因素。

表2 訓練組影響發熱單因素分析結果[n(%)]

表3 訓練組影響發熱多因素分析結果

圖1 子宮肌瘤患者全子宮切除術后發熱獨立危險因素森林圖

2.3 訓練組發熱風險列線圖基于二分類Logistic多因素回歸分析結果建立預測發熱風險模型,其中包括貧血、術前診刮、手術范圍、手術時間4個獨立危險因素(圖2)。手術范圍對列線圖的貢獻最大,其次為術前診刮、手術時間和貧血。如圖3A、B所示,內部及外部驗證發熱風險列線圖校準曲線與實際觀測結果擬合性較好,平均誤差分別為0.031、0.025。ROC曲線見圖3C、D,模型內外部驗證的 AUC 值分別為0.788、0.712,均超過0.7,進一步確認了模型的可靠性。根據DCA結果顯示,模型在一定閾值范圍內有較好的臨床獲益(圖3E、F)。

圖2 子宮肌瘤患者全子宮切除術后發熱風險列線圖

圖3 列線圖校準曲線、ROC曲線及DCA曲線

3 討論

子宮肌瘤的患病率超過全球75%的女性[4]。此外,子宮肌瘤是子宮切除術的主要原因,至少占所有子宮切除術的1/3,相比之下,所有類型的婦科癌癥占不到10%[5]。而術后發熱在接受手術的患者中很常見,患病率從10%～74%不等,原因可能涉及非感染性和感染性因素[6]。術后發熱對患者的經濟及身體均會造成不良影響,因此,術后發熱的早期診斷和治療很重要。目前尚無研究針對子宮肌瘤患者全子宮切除術后發熱的相關研究。基于此,該研究針對該人群進行相關研究。

基于多因素回歸分析結果顯示,手術范圍切除雙側卵巢后患者術后發熱風險增高最顯著。卵巢在女性生殖系統中主要負責產生成熟卵子并分泌雌激素等激素。受卵巢切除術后激素水平下降的影響,患者可能會表現出多種生理、代謝和免疫方面的變化[7]。根據對婦女病死率、發病率、殘疾和生活質量造成的負擔方面選出的11個關鍵健康問題中,圍絕經期或卵巢切除術后血管舒縮癥狀(例如潮熱、盜汗)負擔顯著[8]。潮熱與下丘腦釋放的外周促黃體生成素和促性腺激素釋放激素升高有關,這可能是卵巢切除術后體溫升高的主要原因之一。卵巢切除術后的體溫升高不僅影響術后恢復,更是影響患者長期的生活質量。目前,通過激素替代療法,非激素藥物治療,生活方式干預,飲食管理及營養保健品等多種方式均可有效緩解卵巢切除術后潮熱癥狀,圍術期根據不同患者的特點,結合多種治療方式,可有效預防和控制患者術后發熱的癥狀[9]。

其次,根據該研究顯示,術前中/重度貧血患者術后發熱的概率顯著提高,可能是由于紅細胞減少導致體內抗原及免疫復合物等的清除減少所致[10]。由于子宮肌瘤最常見的癥狀是月經量增多,因此,在該研究中,研究組中/重度貧血的患者比例達18.56%。而輸血似乎對術后發熱并無明顯影響,術前中/重度貧血患者可先行輸血或藥物補充血紅蛋白改善貧血狀態后再行手術治療。

診斷性刮宮是獲取子宮內膜病理樣本最常用的方法,對于子宮肌瘤常伴發的月經改變的患者應用十分廣泛[11]。但診斷性刮宮往往會增加宮腔感染的風險。嚴格的無菌意識,術中規范的操作,術者的實操水平,術后預防性抗生素的應用等都可降低刮宮術后及子宮切除術后發熱的風險。手術時間的延長會增加子宮切除術后發熱的風險,這與程琳 等[12]研究結果類似。手術時間的延長意味著更長的傷口暴露時間,會增加術后感染發熱的風險。該研究表明,完善手術流程,操作人員技術水平的培訓,術前對患者病情的充分評估,選擇適當的手術方式(腹腔鏡/開腹)等可有效縮短手術時間,降低術后病率。

列線圖是復雜數學公式的圖形表示。醫學列線圖使用生物學和臨床變量(例如腫瘤等級和患者年齡)來確定一個統計預測模型,該模型生成臨床事件的概率,例如癌癥復發或死亡等。目前列線圖已經被廣泛用于疾病的診斷、治療、預后的判斷[13-14]。基于多因素分析結果,該研究建立了子宮肌瘤患者全子宮切除術后發熱風險的列線圖。經過驗證,該研究的列線圖的AUC值超過0.7,均提示該模型有較好的預測能力。DCA曲線表明,在一定范圍的閾值內,該模型可使較多的患者有臨床獲益[15]。同時,該研究外部校準曲線顯示,實際曲線與理想曲線擬合良好,但內部驗證校準曲線存在一定的誤差,后續仍需更多的樣本及外部數據對模型進行驗證。