基于內控制度下公立醫院醫療新技術管理模式的探討

卞潔 李揚 周燕華

[摘要]?公立醫院是我國醫療服務體系的主體，是解決基本醫療、緩解人民看病就醫困難的主體。隨著我國醫療事業體制改革的日益推進，公立醫院要體現其公益性更需要加強規范內部控制。本文對公立醫院醫療新技術內控管理的模式進行探討，在醫療新技術的申報、準入、經費管理及追蹤評價等主要風險節點予以內控管理，設立內控目標，控制風險發生，進一步提升公立醫院社會效益和經濟效益。

[關鍵詞]?內部控制；公立醫院；醫療新技術

[中圖分類號]?R197??????[文獻標識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.16.031

內部控制是保障組織權力規范有序、科學高效運行的有效手段，也是組織目標實現的長效保障機制[1]。隨著我國醫療事業體制改革的日益推進，醫療機構提供醫療服務的基本職能更要體現出公益性。優質的醫療服務可通過先進的醫療技術體現，醫療技術水平的提升源自于醫療新技術的開展，醫療新技術的規范化管理離不開醫療新技術評價體系的支撐[2]。發展醫療新技術是提升醫院綜合實力和核心競爭力的前提，是醫院高質量發展的關鍵環節，因此，對醫療新技術進行規范管理，在促進醫療新技術進步發展的同時，保障患者的健康安全尤為重要[3-4]。本文對醫療新技術的內控管理模式進行探討。

1??公立醫院實行內控制度的重要性

公立醫院是我國醫療服務體系的主體，要遵循公益性質和社會效益原則，堅持以患者為中心[5]。實行內控制度是新醫改形勢下對公立醫院管理的要求，是按照法律法規進行經營管理的直觀體現，能保證醫院的經營管理合法合規、資產安全、財務報告等信息透明真實完整，對醫院各項工作起到良好的規范和約束作用，促進醫院可持續發展和醫療質量、技術水平的提升，提高其社會效益和經濟效益[6]。

2??基于內控制度管理醫療新技術的必要性

現行公立醫院內控風險內容包括醫療風險、財務風險、管理風險、運營風險、社會責任風險、學習與成長風險、戰略風險、內部流程風險及外部風險評價[7]。其中醫療新技術的開展涉及醫療風險及學習與成長風險兩部分，包括新技術的培訓、開展數量及開展新技術可能會發生的醫療糾紛及賠償，故而對醫療新技術實施內控管理很有必要[8-9]。

3??規范醫療新技術管理流程

醫療新技術的管理流程主要包括技術申請、審核、經費管理、中期評價及后期追蹤，見圖1。在管理過程中存在以下風險點：①醫院需制定新技術管理辦法、界定新技術的范圍、明確申報與審批要求和流程，立項后經費的追蹤管理等。②科室或個人對新技術界定范圍不準確，未能充分依據醫院制定的新技術管理辦法中的申報條件，誤將具備科研性質、僅依靠設備或試劑就能開展的及其他領域已成熟開展的項目當做醫療新技術。③臨床或醫技科室對新技術把關不嚴，流于形式。科室負責人未對臨床應用意義、有效性、安全性、可行性等進行具體分析評價。④院內審批不嚴格。醫療技術應用與管理委員會審核過于寬松，導致申報新技術過多，而真正具有提升業務能力、擴大專科知名度的新技術較少。倫理委員會未能嚴格進行倫理審查。⑤新技術立項后的中間評審、終末評審未嚴格實施，對新技術實施過程中的臨床應用效果、并發癥、合并癥、不良反應及實施過程中的不良事件管理、隨訪情況未能有效跟蹤，對新技術社會效益和經濟效益分析、推廣情況和論文發表情況等終末效果未能做出有效評價。⑥新技術立項后經費未能實現精細化管理，未實現經費申請、批準、報銷的閉環管理。未通過信息系統建立新技術檔案，并對新技術開展情況進行督查，及時發現醫療風險，并督促有關科室及時采取相應措施，將醫療技術風險降到最低。

4??內控制度管理醫療新技術

通過內控制度從新技術管理流程中存在的主要風險點予以控制，在技術準入、經費管理及追蹤評價期間設定控制目標進行管控。首先對新技術管理的職責范圍制定不相容職責要求，即新技術的申請、審核及經費管理的人員崗位職責不能重合，不能同時兼任兩個或以上的職責。通過內控制度管理醫療新技術目標，形成控制矩陣模型。

4.1??界定醫療新技術的范圍

規定以下情況不能納入醫療新技術范疇：違反國家有關法律法規、技術規范，或屬落后、淘汰的技術，未得到同行公認，有明顯爭議的技術；引進的技術尚不成熟，存在較大醫療風險或未能通過國家衛生健康委員會技術準入的技術；主要依靠引進的設備、藥物和生物制品開展的新技術項目；尚處于研究階段，未常規應用到臨床的技術或實驗性醫療技術等。明確重點扶持開展的醫療新技術：如公立醫院臨床重點專科技術標準中要求開展的重點技術；限制性醫療技術；有利于提升學科、專科建設水平的技術；其他社會效益、經濟效益明顯的技術。

4.2??完善新技術審批流程管理

醫院層面制作開展新技術的立項申請書，包括臨床應用意義、適應證和禁忌證；療效判定標準、評價方法，對有效性、安全性、可行性等的具體分析，對社會、經濟效益等進行預測；技術路線、技術操作規范和操作流程；擬開展新技術的科室技術力量、人才配備和設施等各項支撐條件；新技術臨床應用時的知情同意書等相關醫療文書；可預見的風險評估及應對風險的處理預案；經費預算；擬開展的新技術所需的專門醫療儀器、藥品等須提供《生產許可證》《經營許可證》《產品合格證》等各種相應的批準文件復印件。

首先由科主任就新技術的可行性組織科內立項討論，并提出論證意見；完成科內論證后由醫務部對申請書內容進行初步審查；初審通過后組織醫療技術與應用管理委員會及醫院倫理委員會討論。論證內容主要包含：新技術開展的場地應符合要求，包括醫院、科室管理、感染控制、醫療流程等；所需的設備、耗材、藥品等應符合國家相關規定，經醫院正式流程采購；是否具備技術損害預案及技術開展應急預案；是否有完備的知情同意書并經倫理委員會審核備案等[10-12]。涉及限制性醫療技術的，還需填寫備案申請表上報衛生行政主管部門備案[13-15]。

4.3??新技術立項后的管理

①新技術中間評審。新技術立項后，每半年由項目負責人按要求向醫務部門上報新技術開展情況階段總結，內容包括技術項目開展情況、適應證掌握情況、臨床應用效果、并發癥、合并癥、不良反應及實施過程中的不良事件管理、隨訪情況、安全性與有效性、日常行為監管、技術風險管理、下一階段的打算等。醫療技術與應用管理委員會對該技術開展情況進行中間評審，決定此技術是繼續開展或需要改進，或中止開展[16]。②新技術終末評審。技術項目立項實施期滿后，由項目負責人向醫療技術與應用管理委員會遞交新技術開展情況實施報告，由委員會對該技術項目進行終末評審。如未通過評審，則該技術中止實施。新技術終末評審應以下列條件為重點：技術開展數量；臨床應用效果、安全性與有效性；社會效益和經濟效益分析；發生醫療不良事件及其處置情況；新技術實施過程中的倫理問題；新技術推廣情況和論文、論著發表情況等。新技術在臨床應用過程中發生下列情形之一，科室應當立即停止技術項目開展：發生重大醫療意外事件、可能或已引起嚴重不良后果、技術支撐條件發生變化或消失、存在倫理缺陷、臨床應用效果不確切、已被衛生行政主管部門禁止使用等。

4.4??加強新技術精細化閉環管理

首先明確項目資助費用的使用范圍：開展新技術的進修、培訓費用、進修期間的補助等；因新技術早期開展需求，邀請外院專家會診費用；處理該新技術開展早期醫療糾紛費用；因新技術開展需要，無法向患者收取費用但需要臨時采購的經醫院許可的設備、耗材、試劑、藥品的費用；與外單位開展技術協作的費用；由醫院組織開展的新技術立項論證和成果鑒定等外請專家的評審費用等[17]。規定所有開支標準參照醫院報銷規定。醫院審計部門負責對新技術專項經費的使用進行審計，對經費使用預算編制、費用支出項目審核等進行把關，以防止弄虛作假、挪用、截留、擠占專項經費等違反財經紀律的行為發生。專項經費的審計分為三個環節：經費使用預算編制進行審計、經費使用情況進行中期抽查審計、終末評審前對專項經費使用情況進行審計。

建立信息化新技術檔案，對新技術開展情況進行實時督查，及時登記開展新技術的病例、預后情況及是否有并發癥，及時發現醫療風險，并督促有關科室采取相應措施，將醫療技術風險降至最低。通過信息化系統開展新技術經費線上管理，實現精細化閉環管理。

5??成效分析

醫療新技術由于其具有相對先進性、技術創新性、臨床實用性、應用可及性、倫理可行性，能夠有效提高醫療服務質量[12，18]。新技術在準入、經費管理及追蹤評價期間均存在風險點，結合醫院實際建立內控機制是提升醫院管理水平的關鍵。科室審核、醫療技術與應用管理委員會及倫理委員會對新技術準入階段的范圍界定審核層層把關；結合財務會計制度通過信息化系統對經費申請、批準、報銷等經費管理流程進行閉環精細化管理；技術立項后通過追蹤臨床應用效果，對新技術進行中期、終末評價。本院自2018年實施內控制度管理，4年來共申報新技術260項，正式立項118項，其中國家級新技術3項，省級新技術20項，院市級新技術95項。新技術的開展帶動院內4級手術比例由28%提升至36%。技術是專科建設的核心方向，在新技術的開展下，本院省級臨床重點專科數量增長2倍。由此可見，基于內控制度下新技術的管理取得一定成效。

公立醫院做好醫療新技術的內控管理既是新醫改的形勢所趨，也是保障醫院醫療質量安全的重要舉措[19]。在醫療新技術的申報、審核、經費管理及追蹤評價等節點予以內控管理能有效控制風險，保障醫療質量安全，進一步提升公立醫院的社會效益和經濟效益。

[參考文獻][1] 田紅，?許家仁.?我院開展內部控制基礎性評價工作的實踐與思考[J].?江蘇衛生事業管理，?2017，?28（3）：?98–100.

[6] 楊貴枝.?基于現行醫院財務制度下加強公立醫院科研經費管理的對策[J].?中國民商，?2018，?65（5）：?207.