經皮腎鏡聯合輸尿管軟鏡治療的上尿路結石患者術前中段尿、術中腎盂尿病原菌培養結果分析

王 新 張軍平 馬 權

相比傳統的開放手術，經皮腎鏡聯合輸尿管軟鏡術解決了術后感染風險大、手術恢復期久等問題，逐漸成為治療上尿路結石的首選治療方案。但該方案仍具有一定的治療局限性，如輸尿管狹窄、出血、結石碎屑的內毒素或病原菌灌注至血液循環，導致尿源性感染等術后并發癥。其中尿源性膿毒血癥是較嚴重的并發癥，若不能得到及時有效的干預治療，患者會在短期內進展為感染性休克，危及生命安全。以往臨床中多采取患者術前中段尿細菌培養進行評估參考，但其診斷價值存在較大的臨床爭議[1]。本文通過分析輸尿管軟鏡術治療的結石患者術前中段尿、術中腎盂尿細菌培養結果，旨在探討尿細菌培養情況對患者術后感染的預測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2019年9月至2022年3月收治的采取輸尿管軟鏡術治療的上尿路結石患者120例。納入標準：腎功能完好，術前未發生尿源性膿毒血癥。排除標準：腰腹手術史、泌尿系統手術史；入院時存在嚴重的感染、休克、認知功能障礙；免疫功能障礙、膀胱結石、下尿路梗阻、雙側尿路結石；其他影響本次觀察的疾病。本方案符合《赫爾辛基宣言》對倫理的相關要求，患者均知情同意。男71例，女49例；年齡30～65歲，平均（48.9±13.5）歲；腎結石83例（69.2%），輸尿管上段結石37例（30.8%）；左側結石55例（45.8%），右側結石65例（54.2%）；結石直徑2.0～3.5 cm，平均（3.2±0.3）cm。

1.2 尿液收集及檢測方法

1.2.1 術前中段尿 采用肥皂水清洗外生殖器并用無菌生理鹽水沖洗，患者持續排尿，使用無菌尿杯接取收集中段尿液10～15 mL作為樣本送檢。男性患者在排尿中保持包皮上翻；女性患者需分開陰唇，自行排尿。將樣本送實驗室常規培養，尿液離心，取沉渣并接種于瓊脂平板35 ℃培養18～24小時，依據菌落生長特征和革蘭染色結果進行初步判斷病原菌種類，采用微生物鑒定儀鑒定病原菌種類。對于術前尿檢陽性者，予抗感染治療至尿常規正常再行輸尿軟管鏡手術治療。

1.2.2 術中腎盂尿 術中采用輸尿管軟鏡在患者膀胱內找到結石側輸尿管開口，逆行留置輸尿管導管至患側腎盂內，輸尿管導管末端觀察到尿液持續流出后，收集10～15 mL腎盂尿作為樣本送檢。若輸尿管導管無法通過梗阻段結石或無尿液導出，則在B超引導下行目標腎盂穿刺，用注射器抽取腎盂尿液10 mL左右作為樣本送檢。根據菌落特征和革蘭染色鏡檢結果初步判斷病原菌種類，使用微生物鑒定儀鑒定病原菌種類。

1.3 抗菌藥敏感性測試 參照美國臨床實驗室標準協會發布的M02-A11、M07-A9和M11-A8執行標準，對主要病原菌進行抗感染藥物敏感性試驗。

2 結果

2.1 術前中段尿、術中腎盂尿的細菌培養分布 術前中段尿培養陽性20例（16.7%），術中腎盂尿培養陽性28例（23.3%）。細菌培養主要菌種為肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌，見表1。

表1 術前中段尿、術中腎盂尿的細菌培養菌種分布情況 [例（%）]

2.2 主要菌種對抗生素敏感情況（表2） 對術前中段尿大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌敏感的抗生素，在術中腎盂尿中抗生素敏感率下降。

表2 術前中段尿、術中腎盂尿主要菌種對抗生素敏感情況 （株）

3 討論

經皮腎鏡聯合輸尿軟管鏡術后10%～30%的患者會發生不同程度感染，主要是由于手術操作可能帶入的病原微生物及在術中粉碎結石時可能釋放一定的細菌與內毒素，并隨著體液灌注至淋巴管、血液系統等進而誘發感染[2-3]。近年來廣譜抗生素大量使用造成病原菌耐藥性的問題，加劇了患者術后抗感染治療的難度。

患者術前中段尿培養結果與術后感染存在關聯性，雖然中段尿取樣便捷，但尿液的采集過程易受污染，影響檢測結果的準確性。上尿路結石患者多存在不同程度的尿路梗阻問題，細菌無法進入下尿路。導致中段尿培養結果陽性率較低[4]。本文結果顯示，術前中段尿培養陽性20例，術中腎盂尿培養陽性28例；主要菌種均為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌。術前中段尿與術中腎盂尿大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對抗生素敏感情況存在較大差異，主要表現為對術前中段尿病原菌敏感的抗生素，在術中腎盂尿中抗生素敏感率下降，預防相關感染對患者的治療、生存質量及預后至關重要。參考術中腎盂尿細菌培養和藥敏實驗結果，制定經皮腎鏡聯合輸尿管軟鏡術后患者的抗生素治療方案，能對所導致膿毒血癥的細菌進行有效干預，降低尿源性膿毒血癥的發生率，并進行及時有效的臨床預測。