歸脾湯加減治療青春期崩漏驗案一則

金宇青 王素霞

青春期異常子宮出血在中醫學屬“崩漏”范疇，指經血非時暴下不止或淋漓不盡。西醫采用口服激素類藥物治療，但存在依從性差、不良反應多、停藥后復發率高等問題。王素霞主任醫師是國家級名中醫何嘉琳主任醫師學術繼承人，筆者有幸隨師學習，現選取王師應用歸脾湯加減治療青春期崩漏驗案一則，以饗同道。

1 病案摘要

患者，女，19歲，2022年1月5日初診。主訴：月經紊亂1年余。現病史：14歲初潮，平素月經規律；1年多前因學業壓力大出現月經提前，20～25天一行，伴經期延長，淋漓11～12天凈，經量較前減少，色淡質稀，無痛經，無血塊，經前乳脹，經期腿酸，末次月經1月5日。刻下畏寒，手足不溫，晨起有痰，不易咳出，量少色白，汗少，納寐欠佳，便秘；舌淡，舌尖紅，苔薄白，脈弦細弱。西醫診斷：異常子宮出血。中醫診斷：崩漏（心脾兩虛證）。治以益氣補血、健脾養心，方用歸脾湯加減。組方：黨參9 g，黃芪9 g，茯神15 g，酸棗仁9 g，龍眼肉15 g，木香6 g，生白術20 g，制遠志3 g，紅棗15 g，當歸10 g，陳皮6 g，石菖蒲6 g，白及6 g，薄荷3 g，北柴胡3 g，炒白芍10 g，阿膠珠3 g，桔梗10 g，炒枳殼6 g，肉蓯蓉10 g，紫石英15 g。共14劑，日1劑，水煎服，早晚分服。囑患者加強戶外活動，勞逸結合，以紓學業壓力。1月19日二診：末次月經量中，7天凈，色淡質稀，經前乳脹，經期腿酸較前好轉。刻下晨起有痰，量少色白，可咳出，仍有便秘，大便質干；舌淡紅，舌尖紅，苔薄白，脈細。前方基礎上加杏仁6 g，萊菔子10 g，通草3 g，丹皮6 g，續服14貼。后隨訪患者訴月經規律，崩漏未發。

2 按語

中醫將崩漏的病因概括為“虛、熱、瘀”，分為血熱證、腎虛證、脾虛證、血瘀證。然崩漏病因病機復雜，王師認為辨證不可拘泥于此，并女性的崩漏多見心脾兩虛或脾不統血，遂常投以歸脾湯加減治之，療效甚佳。

本案崩漏以心脾兩虛為本，腎虛肝郁為標。患者學業壓力大，思慮過度，所謂“思出于心，而脾應之”，首先損傷脾氣，出血日久，暗耗心血，故而心脾俱虛，發為崩漏。脾氣虧虛則統攝無權，沖任不固，故見經期提前、淋漓不盡；脾失健運則水濕不化，故見晨起咳痰、納呆食少。心血不足則心神失養，故見夜寐欠佳；陰血虧耗則津液不足，故見汗少、便秘；失血傷陰則虛熱內生，故見舌尖邊紅、面部痤瘡。心脾兩虛則氣血生化乏源，沖任失養，血海不足，故見經行量少；舌淡苔薄白，脈細弱均屬心脾氣血兩虛之證。患者年少，天癸初至，腎氣未充，加之病來一年有余，久病及腎，故其素體腎氣已虛，故見經期腿酸。就診時節氣正值小寒，寒邪漸生，最易傷陽，相火失守，腎陽虛衰，故其溫煦失司，見畏寒、手足不溫等癥狀。“女子以肝為先天”，氣血不足則肝體失養，加之患者正值青春期，平素不善調攝情緒，病程纏綿反復，肝失疏泄，而見經前乳脹、脈弦等肝郁氣滯之證。

王師強調治病必求于本，患者情志起病，故應以“改易心志”為先，可通過戶外運動轉移憂思，繼而“用藥扶持”，方可達事半功倍之效。患者經來第一天，雖有淋漓不盡之虞，然此時不可妄投涼澀之劑，運用歸脾湯加減以標本兼治。方中肉蓯蓉溫補腎陽、潤腸通便，紫石英溫宮暖肺、重鎮安神；阿膠珠滋陰潤燥、補血止血；石菖蒲豁痰益智；薄荷、北柴胡、炒白芍諸藥合用，取“逍遙”之意，調和肝脾、和營解郁。佐以桔梗引藥上行，炒枳殼理氣寬中，以防補藥滋膩礙胃。二診患者家屬代訴此次月經7天方凈，經行前后諸癥好轉，刻下仍有痰多、便秘。王師指出，患者因情志起病，導致心脾兩虛，繼而累及陽明，故見諸癥叢生。手陽明大腸受累則傳導失常，大便秘結不通；“肺和大腸相表里”，故肺失宣肅，又因脾失健運則聚濕成痰，前方功在助脾運化，故現雖痰多但能自咳。然究其根本，仍責之心脾兩虛，故效不更方，續以歸脾湯打底；同時兼有肺脾虧虛的表現，有是證用是藥，加杏仁、萊菔子肺脾同治，加強化痰潤腸；另予通草取其甘淡之性，清熱利濕，丹皮清熱涼血，以除其虛火。