淺析“從瘀治癇”理論的沿革、發展與創新

王祎 于征淼

古代治癇多從痰、氣,“瘀”不占主流地位,而近、現代漸趨增多。這一現象具有復雜而深層的原因。本文從歷代對癇證認識的發展、名家臨證經驗及研究入手,系統總結“古今代表性方藥,討論“從瘀治癇”理論的發展,并試從現代癇證病因的變化、癇證證候學特點及西醫學研究的進展等角度探究其興起的原因,對“從瘀治癇”進行總結及探討。

1 “從瘀治癇”理論略于古代而發展于近代

“從瘀治癇”在古代不占主流地位。古代治癇,多從痰、氣。明代張景岳《景岳全書》曰:“癲病多由痰氣。”從氣論述者有:唐朝孫思邈《千金要方》認為小兒癇證“皆由臟氣不平故也”;宋代陳無擇《三因方》認為癇證“三因不同,忤氣則一”。元、明之后,從痰論治成為主流:元代朱丹溪《丹溪心法·癇》有“痰涎壅塞,迷悶孔竅”之論,明代虞摶《醫學正傳·癲狂癇證》認為“癇病獨主乎痰”;明朝樓英、李梴、龔廷賢,清代程鐘齡等亦主張從痰論治。

明代劉純增續《玉機微義》總結前代治癇八法:清心安神之劑、墜痰清神之劑、治痰溫熱之劑、吐劑、治痰攻下之劑、平肝瀉火之劑、通解風熱之劑、救壞證之劑,而無活血化瘀之劑。葉天土創“久病入絡”之說,擅用化瘀通絡之法,但《臨證指南醫案》并無從瘀治癇之法,書中記載癇證分虛、實,“癇之實者,用五癇丸以攻風、控癇丸以劫痰、龍薈丸以瀉火。虛者當補助氣血,調攝陰陽……大旨不越乎此”。

古籍僅有少量關于從瘀治癇的論述,列舉如下。楊士瀛《仁齋直指小兒方論》認為癇證多虛多瘀,可從瘀治之,方用當歸大黃湯。魯伯嗣《嬰童百問》認為:“血滯心竅、斜風在心、積驚成癇。”王清任在《醫林改錯》中提出“抽風不是風,乃屬氣虛血瘀和久病入絡為瘀血”,用黃芪赤風湯合龍馬自來丹“通氣活血”治療。后又有周學海《讀醫隨筆·證治類》言:“癲癇之病,其病在血……雜然凝滯于血脈,血脈通心,故發昏悶,而又有抽掣叫呼者,皆心肝為血困之相。”

近代從瘀治療腦病的興起是重要背景腦的血供及為豐富,其質量約占人體重2%,但血供占全身約20%,這種生理特點決定了腦病多與血行瘀滯相關。晚清民國時期,西學東漸,中西匯通學派形成,中醫學對“瘀致腦病”產生新的認識。西方解剖學傳入我國,腦外傷、腦出血、腦梗塞等疾病的病理本質被認識,因其符合中醫瘀血之特點,“瘀”在腦病辨證中的地位上升。

中風作為最重要最常見的內科疾病之一,腦脈破裂、腦內存在離經之血或腦脈痹阻均屬于瘀。張錫純認識到“卒中”可以成為癇證的誘因,《醫學衷中參西錄》記載“癇風兼腦充血者,腦髓神經失其所司,而有非常之變動,其腦部若充血過甚者,恒至排擠腦髓神經,使失其常司也;先治其腦部充血為急務”,治療上使用了“紅花、當歸、乳香、沒藥”消除腦中瘀血。

同期日本漢方學界亦重視腦病中的瘀證,從瘀治療多種腦病。尾臺榕堂(1799～1870)《類聚方廣義》記載了桂枝茯苓丸治療頭痛、頭重、眩暈,抵擋湯治療偏枯。湯本求真(1876～1941)《皇漢醫學·論瘀血之毒害》將尾臺榕堂的學術觀點進一步發揮,認為“頭痛、頭重、眩暈、偏枯”病機為“瘀血上沖頭腦……瘀血依襲于知覺神經”,并提出“陽者桃仁牡丹皮,陰者當歸芎,久者蜇蟲、水蛭、虻蟲、干漆之方劑”。

近代名家胡希恕(1898～1984)認為,“腦系常有瘀血證”,如《傷寒論》237條“陽明證,其人喜忘者,必蓄血,所以然者,本有久瘀血,故令喜忘”,且“血自下,下著愈”。此類腦病用祛瘀法可取得佳效。胡希恕有桃核承氣湯加減治療“14歲女性氣自腹上沖后出現暈厥、四肢抽搐”一案,還有桂枝茯苓丸加減治療“雷擊傷后癲癇”“癡呆”“腦梗死”等案[1-2]。

此時期從瘀論治腦病漸被廣泛運用,成為從瘀治癇發展的重要背景。

2 現代日趨重視“從瘀治癇”

2.1 歷版《中醫內科學》教材呈現重視癇證之瘀的發展趨勢

張伯臾《中醫內科學》(1985版)病機及獨立證型中未提及“瘀血”,但在加減法中有丹參、紅花、桃仁、川芎等活血化瘀之品。田德祿《中醫內科學》(2002版)在病因病機中提及了“瘀阻腦絡”,無“血瘀證”之獨立證型,但指出外傷史見血瘀證者,用活血化瘀加順氣化痰疏肝清火之品,如通竅活血湯加減。周仲英《中醫內科學》(2007版)將“瘀阻腦絡證”作為獨立證型,使用通竅活血湯,后續教材多采用了這種證治,如李軍祥(2015版)、薛博瑜(2016版)和張伯禮(2017版)。薛博瑜(2016版)指出癇證的核心病機為“風火痰瘀蒙蔽心竅”,明確提出瘀為重要病理因素之一。

2.2 現代名家臨證經驗亦重視癇證之瘀

國醫大師劉祖貽認為,癇證凡復發者,其中多伏瘀血,方用活血定癇湯[3]。華庭芳治療癇證主張陰陽分治、臟腑辨證,認為瘀血雖與臟腑辨癇關系不大,但瘀血是導致癇證的重要因素,故常用四物湯加減治療[4]。陳以國等[5]以王清任法,針對腦外傷所致癇證從氣虛血瘀論治,使用黃芪赤風湯。王晶輝[6]認為,顱腦外傷、難產引起的顱出血、腦腫瘤手術后、腦出血、腦梗塞均可因瘀致癇,這類癲癇的發作形式比較固定,多偏向一側,或局部抽搐,以“活血化瘀止癇散”治之。王永安[7]應用通竅活血湯治療腦卒中早發性癲癇持續狀態。馬融等[8]主編的《中醫兒科臨床診療指南·小兒癲癇》將“瘀癇證”列為常見證型之一。

2.3 辨證分型研究結果佐證癇證屬瘀

周信杰等[9]通過對古代文獻、《中醫內科學》教材、《中國病癥診斷療效標準》的中醫四診條目總結,并經14個省份46份專家調查問卷的德菲爾法及實踐調查驗證,形成的《癲癇證素調查表》中瘀證條目含“突發意識喪失、外傷史、頭痛有定處、頭刺痛、頭脹痛、顏面口唇青紫、舌質有瘀點、脈弦、脈澀、舌底絡脈曲張”10種。陸冰心[10]使用前者調查表進行調查,顯示292例癇證中瘀證占比39.93%。李淑芳等[11]對102 例顳葉癲癇患者進行橫斷面調查,發現“瘀阻腦絡證”為主要證型之一,占16.7%。吳彬才[12]總結王凈凈教授在991診次中,含瘀證型占23.41%(痰瘀阻絡182例,瘀毒阻絡50例)。以上調查研究證實了確有部分癇證患者存在瘀證表現。王宇[13]通過檢索2010～2019年公開正式發表的關于癲癇病癥的一次文獻,提取證素進行頻次分析,得出頻次最多的4個證型包含瘀血阻竅型。

2.4 “從痰治癇”發展成為“痰瘀同治”

從痰治癇是元、明以來的主流觀點,而今痰、瘀同被視為重要病理因素,故“痰瘀同治”為臨床廣泛認同。痰為水液代謝障礙的病理產物之濃者,伏而時發,易蒙蔽清竅、口吐痰涎;瘀為血行滯緩或血液停積的病理產物,病狀刻板固定。二者均致病廣泛、病癥繁多。痰滯脈絡,阻礙氣血,可成氣滯血瘀;瘀阻脈絡,津液輸布受阻,聚濕成痰,最后血瘀、痰凝、氣滯三者互為因果,逐漸惡化,痰瘀膠結為“夙根”,深入臟腑經絡,致癇證反復發作。鄭啟仲認為癇證病機中痰瘀二邪同源互衍,俱為陰邪,易于交結凝固,形成頑病痼疾,痰瘀互結更是難治性癲癇的重要因素,“由痰生瘀,由瘀生痰,痰瘀互結,互為因果”,治以化痰、逐瘀[14]。白海俠[15]認為,痰瘀交結為癇證發生發展過程中的主要病機,且貫穿于病程的始終。

2.5 歷代治癇方藥的比對可佐證從瘀治癇的發展歷程

由于古代少有醫家從瘀治癇,所以相關方劑甚少;隨著當代從瘀治癇理論的發展,該類方劑更為常見,其中,既有當代醫家新創立的方劑,也有部分古代并非治癇的化瘀類方劑,在當代被用于治療癇證。而數據挖掘研究顯示了相關目標文獻中用藥的頻次及排序。表1列舉了歷代從瘀治癇的代表性方藥。

表1 從瘀治癇的代表性方藥

3 現代重視“從瘀治癇”的原因

3.1 現代以瘀為主的病因占比更高

3.1.1 現代癇證病因中頭外傷更多見 在對成年期首發癲癇病因調查中發現,現代由頭外傷所致癇證比例較70年代前增多[21]。《靈樞·賊風》曰:“若有所墮墜,惡血在內而不去。”中醫角度看,跌撲損傷的核心病機是瘀血,傷科血瘀多由局部損傷出血所致。各種原因導致的頭外傷,使頭部脈絡受損,血液滲溢離經,從而形成“瘀”。從現代醫學角度來看,包括腦實質出血、蛛網膜下腔出血、硬膜下或硬膜外出血,以及腦挫裂傷多發微小出血等。有形之瘀血阻滯腦竅,氣血難行,氣機閉塞,神失所養難以統御臟腑、形體,可發為癇證。

3.1.2 人口老齡化導致腦血管病和腦腫瘤患病率增高 癇證的病因與年齡密切相關。根據《神經病學》各年齡段致癇病因按照發病率排序,18～35歲依次為頭外傷、腦腫瘤、特發性癲癇等;35～65歲者依次為腦腫瘤、頭外傷、腦血管病等;而65歲以后多為腦血管病、腦腫瘤、阿爾茲海默病伴發等。老年患者是癇證發病率的高峰。

根據2020年公布的第七次全國人口普查結果,我國60歲及以上人口較2010年增長5.44%。人口老齡化使得現代疾病譜發生改變。1957年死因順位前3位依次為呼吸系統疾病、傳染病、肺結核[22],而至2017年中國城市居民前三位依次為惡性腫瘤、心臟病、腦血管疾病,農村居民依次為腦血管疾病、惡性腫瘤、心臟病[23]。

流行病學調查示65歲以上新診斷的癲癇患者中,50%的病因與腦血管疾病有關(60歲以上、45%相關)。而隨著中風患者存活期延長,癇證患病率也逐漸提升。有研究發現出血性卒中患者癲癇發作的發生率為 10.72%[24]。腦血管病致癇多屬瘀。唐容川《血證論》言“然既是離經之血,雖清血,鮮血亦是瘀血”,根據中醫理論,腦血管病與瘀明顯相關。腦梗死的病機是腦脈痹阻,不通為瘀,腦出血的病機是腦脈破裂、血逸脈外,離經之血亦為瘀。王永炎《中醫內科學》(1997版)將中風的定義為腦脈痹阻或血逸脈外引起的病癥,大致分別類似于西醫治腦梗死與腦出血。

腦腫瘤致癇亦宜從瘀論治。古人論述腫瘤多從“癥瘕”“積聚”等,基本病機為氣滯、血瘀、痰結、毒聚。從氣而成者稱“瘕聚”,從血形成者稱“癥積”。《丹溪心法·卷二》言:“痰挾瘀血,遂成囊窠。”顱內血脈受阻,氣血運行不暢,內阻腦竅,久而痰瘀內生,故腦瘤形成,進一步阻礙腦竅氣機可引起癇證。

此外,老年本身易致瘀象。《難經·四十六難》曰:“老人血氣衰……榮衛之道澀。”有學者認為老年患者的病理特點是“多虛多瘀”[25]。年老體衰,臟腑功能下降,氣機不暢,氣難行血,致使形成血瘀,瘀血阻滯氣機難以上達清竅可發為癇證,王清任謂之“活人死腦袋”;或可與痰互結,蒙蔽腦竅,元神失養,亦發為癇證。綜上所述,現代以瘀為主的病因在癇證中占比更高。

3.2 癇證之臨證表現確有瘀象

癇證發作期癥狀具有瘀血的特點。強直期與陣攣期發作出現皮膚、口舌的青紫、發紺。發作之時,氣血逆亂,全身氣機阻滯至血液難行,瘀滯于外周皮膚口唇,故見全身青紫。

長期慢性病程符合瘀血特點。《素問·調經論篇》言:“病久入深,營衛之行澀,經絡失疏故不通。”癇證反復發作,津液虧耗,風火灼傷津液,耗傷氣血,如《景岳全書》言“凡人之氣血尤源泉也,生產則流暢,少則壅滯”,血液不行滯于脈內而成瘀。疾病由淺入深地發展,由氣入血,由血入“絡”。絡脈不通,血行瘀滯,與他邪相搏,漸成沉痼之疾。癇證是一種慢性腦部疾病,反復發作,病程較長,氣滯血瘀,氣血耗傷,多呈虛瘀。由于醫療條件改善、人口老齡化、慢性病增多、帶病存活更加普遍等原因,當代癇證更具有“慢性病程”之特點。

3.3 現代醫學研究對治癇理論產生影響

越來越多的現代醫學知識證明了癲癇的器質性、不可逆性、刻板性,這些特點可佐證“癇證屬瘀”。

3.3.1 器質性 大量現代研究表明癲癇腦內存在器質性損害,致癇因素可導致如神經退行性蛋白的積累、神經發生、促炎癥過程、神經元電壓和配體門控離子通道的改變、神經遞質的釋放或攝取特征,細胞內信號級聯等生理結構改變,細胞凋亡和異常的神經網絡重塑等機制[26]。在多種機制作用下,正常神經元網絡出現“癲癇發生”,轉變為慢性高興奮性網絡。可見,癇證患者并非“不發作時如同常人”,而是存在大量器質性病損。《素問》言:“陽化氣,陰成形。”張介賓認為:“陽動而散,故化氣,陰靜而凝,故成形。”若“陽化氣”作用不足,氣機運行紊亂,氣血化為有形之陰邪,聚于局部,固定不移。“陰成形”指陰邪形成有形的客觀實體,例如痰、瘀等。“氣”之致病,氣虛運化無力,氣滯經絡壅塞,可視為無形之邪,表現為功能性病變;血瘀為有形之邪,瘀積聚在體內可形成如“癥積”等器質性病變。

3.3.2 不可逆性 癲癇反復發作,加重了腦部的器質性病變,最終導致多種不可逆的病理改變,類似“瘀血”之特點。每一次發作,都可能引起新的神經元壞死,壞死區域的殘存神經元、新生神經元、膠質細胞又會形成新的網絡,從而導致癲癇反復發作的惡性循環[27]。從病理學角度,可見神經元死亡,膠質增生,尚存活的顆粒細胞發出苔蘚纖維,大量芽生,支配失神經支配的樹突。肉眼可見腦組織變硬,例如內側顳葉癲癇伴海馬硬化。從臨床角度,形成“藥物難治性癲癇”,須經手術切除腦內致癇灶,才能控制癲癇發作。

3.3.3 刻板性 無論是臨床癥狀,還是腦電圖,癲癇均表現出刻板性的特點。現代癲癇癥狀學證實了臨床發作過程的刻板性,多數成人癲癇僅有一種發作形式,盡管不同患者的癥狀可能多種多樣,但同一患者不同次的發作,癥狀及過程幾乎完全一致。腦電圖表現包括發作間期和癲癇發作期。發作間期腦電圖可顯示癲癇樣放電,位置和波形多刻板、固定。發作期腦電圖顯示,每次癲癇發作的起始部位和演變方式均相似。閱讀腦電圖時,癲癇樣放電所具有的刻板性特點,可被作為鑒別變異型圖形或偽差的依據。例如,類似于尖波、棘波的變異性圖形,常常僅出現于淺睡期,至深睡期即消失,而真正的癲癇樣放電常刻板恒定地存在于睡眠各期。