思維導圖聯合微課堂對腰椎術后綜合征患者自我效能及生命質量的影響

許偉麗 陳曦 林湫泠

腰椎術后綜合征(failed back surgery syndrome，FBSS)是指手術后仍存在程度不一的腰腿部疼痛、下肢酸脹、疼痛及皮膚感覺異常等表現的臨床綜合征[1-2]。FBSS 的發生不利于術后康復。而自我效能在改善疾病預后中發揮著重要作用，不僅可以促進患者依從性，還有助于提高患者的生活質量[3]。思維導圖是將思維可視化、形象化的工具，具有高度的組織性、發散性，能夠幫助理解記憶[4]。肖英等[5]報道顯示，思維導圖在改善腰椎間盤突出癥術后患者自我效能中發揮了顯著效果。微課堂是一種新型的教育方式，在借助多媒體與互聯網平臺的幫助下，應用結構化的微課堂形式來強化健康教育的真正效果[6]。由于FBSS 需要較長的康復期，故有效的健康教育手段對患者的康復起關鍵作用。目前微課堂在腹腔鏡闌尾切除術、糖尿病、腦卒中等多種領域應用，并取得較好的效果[7-8]。但目前尚未有應用于FBSS 的相關報道。故本研究創新嘗試將思維導圖聯合微課堂用于FBSS 患者管理中，旨在探討思維導圖聯合微課堂為主的教育對FBSS 患者自我效能及生活質量的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020 年1—12 月我院收治的FBSS 患者120 例作為研究對象，納入條件：符合FBSS 的診斷標準；術后病程超過2 周，切口未見感染，病情穩定；年齡18～65 歲。排除條件：伴有肌力功能障礙、感覺異常、椎間隙感染者；存在智力低下，精神障礙者；合并重要臟器終末期疾病者；無法配合此研究者。按照組間基本特征匹配的原則分成對照組和觀察組，各60 例。對照組脫落1 例，最終納入研究59 例，男41 例，女18 例；年齡25～65 歲，平均44.17±6.28 歲；術式：骨折切開19 例，椎板減壓19 例，滑脫復位21 例。觀察組脫落2 例，最終納入本研究58 例，男44 例，女14 例；年齡29～65歲，平均45.03±6.35 歲；術式：骨折切開23 例，椎板減壓17 例，滑脫復位18 例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。本方案通過我院倫理委員會審核；所有患者均知曉本方案，簽署知情同意書。

1.2 干預方法

兩組對象均遵醫囑給予常規針刺治療，主穴：兩側腎俞、大腸俞、腰陽關、委中，表現為下肢疼痛、麻木者配以秩邊、環跳及殷門、承山、風市、絕骨、丘墟等穴位。留針時間30 min，每天1次，每周 5 次，共6 周。

1.2.1 對照組 給予常規管理及健康宣教，包括FBSS 癥狀評價、皮膚護理及專科基礎照護等。此外給予日常健康宣教，提高患者疾病認知度。

1.2.2 觀察組 在對照組護理基礎上實施思維導圖聯合微課堂為主的教育。

（1）思維導圖：①設計與應用，為保證干預效果，由課題小組成員以培訓師身份對2 個病區4名責任護士進行思維導圖概念、實施過程與跟進等培訓，實現小組成員掌握實施方法。康復對于FBSS患者極為重要，故思維導圖培訓過程中以“功能鍛煉方法宣教”為關鍵點，具體見圖1。②實施方法，將設計好的思維導圖打印出固定放在責任護士的護理臺車上，方便責任護士時時為FBSS患者提供指導，確保思維導圖的有效實施。

圖1 FBSS 康復思維導圖

（2）微課堂教育：對微成員進行每周2 次的微課講座。錄制的課程內容要求表達要簡單、通俗易懂，講解過程流利，無口頭語或重復現象等情況；以微信語音或通過微贊平臺的形式推送給患者。教育內容包括建立健康的飲食和運動方式及并發癥識別等，責任護士在研究期間進行指導性宣教。在此期間，如患者出院，則在每周門診復查時對其進行“面對面”的健康指示。

1.3 觀察指標

（1）治療優良率：治療前、后為觀察點，以日本骨科協會評估治療（JOA）[9]值百分數緩解情況為標準。優：JOA 緩解百分數≥91%；良：JOA 緩解百分數71%～90%；可：JOA 緩解百分數40%～70%；差：JOA 緩解百分數≤39%。

（2）疾病知識知曉率：應用我院自擬的“FBSS知識調查問卷”對患者評估，共10 個條目，10 條均回答正確為知曉。

（3）鍛煉依從率：應用“疾病治療依從性問卷”對FBSS 患者評估，問卷包涵20 個條目，采用4 級評分法，總分大于80 分者為依從，計算依從率。

（4）預后情況：參考視覺模擬測量法（VAS）[10]及JOA[9]評分評估預后情況。VAS 評分0～10 分，得分越高代表痛感越明顯。JOA 共包括主觀癥狀、臨床體征、日常活動受限3 方面內容，滿分0～29 分，分值越大代表腰椎功能越高。

（5）自我效能：采用自我效能感量表評價，包括3 個分量表，即疼痛管理（self-efficacy for pain management，PSE）、 軀體功能（self-efficacy for physical function，FSE）、癥狀應對（self-efficacy for coping with symptoms，CSE），22 個條目[11-12]。各條目以 5 級評分法計分，分值高代表效能水平優。

（6）生活質量：采用健康測量量表[13]（SF-36）測評。SF-36 共包括8 個維度，分別是總體健康、生理功能、生理職能、軀體疼痛、活力、社會功能、情感功能、精神健康；每個維度和總分均為0～100 分，得分高代表FBSS 患者生活質量好。量表的Cronbach’sα系數為0.894。

1.4 數據分析方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件對數據進行處理，計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗；計數資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預效果比較

干預后，觀察組治療優良率、疾病知識知曉率、鍛煉依從率均高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組干預效果比較

2.2 干預前后兩組VAS、JOA 評分比較

干預前兩組患者VAS、JOA 評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組VAS 低于對照組，JOA 評分高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 干預前后兩組VAS、JOA 評分比較(分)

2.3 干預前后兩組患者自我效能水平比較

干預前兩組患者自我效能水平比較差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組PSE、FSE、CSE 及自我效能總分均高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表3。

2.4 干預前后兩組患者生活質量比較

干預前兩組患者SF-36 各維度評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組SF-36各維度評分均優于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 干預前后兩組患者SF-36 量表評分比較（分）

3 討論

FBSS 患者術后仍會有明顯疼痛，皮膚感覺異常等癥狀，臨床康復治療療程較長，為確保FBSS 患者提高鍛煉依從性，改善術后癥狀，應用思維導圖聯合微課堂幫助患者自我康復，改善檢驗功能，提高生活質量。

3.1 思維導圖聯合微課堂對FBSS 患者治療效果的影響

FBSS 患者術后可以通過有效的干預獲得較好的治療效果，但目前臨床常規方式的干預，多以護士為主導，受多種因素影響，護理教育內容缺乏全面性及針對性，宣教內容單調枯燥，存在一定的局限性，難以實現理想的效果。本項目試圖對傳統護理模式進行創新，嘗試運用思維導圖聯合微課堂對FBSS 患者進行干預，結果發現，觀察組患者干預后治療優良率、疾病知識知曉率、鍛煉依從率均高于對照組。說明此方法能夠提高FBSS患者的治療效果，提高患者對疾病知識的了解程度及鍛煉的依從性。主要是由于思維導圖是一種信息表征工具，它能使抽象的內容可視化，提高隱性知識的識別力[14-15]。再配合微課堂，可保證學習的隨時性、便利性，提升學習教育效果[16]。同時結果顯示，觀察組患者干預后VAS 評分較對照組下降，JOA 評分較對照組升高。說明兩者結合的方式不僅能夠提高治療效果，治療依從性，同時有助于減輕患者疼痛癥狀，改善腰椎功能。

3.2 思維導圖聯合微課堂對FBSS 患者自我效能的影響

FBSS 患者受疼痛、功能受限、肢體麻木等癥狀影響，心理承受能力下降，壓力增加，尤其是功能受限的患者，與他人溝通交流的意愿降低，交流機會減少，應激壓力上升，導致自我效能下降，對患者的康復產生負向影響。本研究顯示，干預前，兩組患者PSE、FSE、CSE 及自我效能的總得分均較低，表明FBSS 存在自我效能下降的情況，而干預后，兩組各項評分均增加，且觀察組PSE、FSE、CSE 及自我效能的總得分均較對照組高，表明思維導圖聯合微課堂較常規干預更有助于提高FBSS 患者的自我效能。分析主要是由于：思維導圖可視化強，管理者可通過思維導圖依據患者的理解與學習能力、個性特點、心理狀況等，作出細致的分享，患者通過思維導圖可立刻明晰干預內容，明確自身特點，識別需求點，可積極調動患者的依從性，強化術后康復的信心。微課堂教育模式的實施，增加了教育途徑，強化了患者知識的掌握程度及鍛煉依從性。兩者有效結合協同促進FBSS 患者自我效能的提高。

3.3 思維導圖聯合微課堂對FBSS 患者生活質量的影響

國外研究FBSS 的發生率在10%～40%[17-18]，國內研究發病率22.73%左右[19]。FBSS 病程持續時間久，對患者的生活質量影響極大。目前，護理干預對于腰椎手術效果的促進、功能康復及生活質量的提高已獲得眾多學者的認同，但不同的干預手段存在一定的差異性。本研究顯示，通過思維導圖聯合微課堂干預后，觀察組患者SF-36 量表各維度評分均優于對照組，表明兩者聯合有助于提高FBSS患者的生活質量。分析可能是由于患者在治療過程中，由護士以思維導圖為原則，并形成宣教思路，詳細講解FBSS 知識，并在出院時將打印好的思維導圖交給患者，以延續院內思維導圖的干預流程，保證護理服務的持續性。在實施干預過程中，一方面責任護士借助思維導圖可提高工作的條理性，工作更加輕松有序；另一方面，患者的興趣和關注度得到有效激發，知識掌握及理解程度更深入，遵醫行為持續漸進性提高。故思維導圖能夠助力患者理解力的提升，同時可穩定患者情況，減輕生理不適，最終提高患者的生活質量。但單純的思維導圖模式，由于患者間學習能力差距較大，且受學習時間等限制，從而導致干預效果差異較大。因此，我們配合了微課堂教育的模式，以強化相關內容的掌握，保證干預的有效性、實施的簡便性與持續性。

綜上所述，實施思維導圖結合微課堂為主的教育，可有效提高FBSS 患者的治療效果，同時能夠減輕患者疼痛，改善腰椎功能，提高患者的自我效能及生活質量，促進病情康復。但本研究為單中心研究，研究時間、樣本量有限，未來考慮擴大樣本量，進行多中心研究來進一步證實兩者結合方式的有效性。