“路徑管理”二十年 “濟(jì)醫(yī)模式”看今朝

文/本刊記者 郭瀟雅

20 年來(lái)不斷深化臨床路徑管理工作，形成了獨(dú)具特色的臨床路徑管理“濟(jì)醫(yī)模式”，引領(lǐng)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)創(chuàng)新性變革。

2003年，在當(dāng)時(shí)“看病難、看病貴、患者不滿(mǎn)意”的醫(yī)療大背景下，我國(guó)公立醫(yī)院“按項(xiàng)目付費(fèi)”的支付方式暴露出逐利問(wèn)題，如醫(yī)生開(kāi)大處方，不合理用藥、不合理檢查等不規(guī)范診療行為，醫(yī)療市場(chǎng)亂象飽受社會(huì)輿論詬病。為了改善這一局面，減少醫(yī)療資源浪費(fèi)，濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“濟(jì)醫(yī)附院”）在全國(guó)開(kāi)創(chuàng)性地提出了“單病種限價(jià)”，并由此開(kāi)啟了一段長(zhǎng)達(dá)20年的臨床路徑管理探索之路。

2017年8月，濟(jì)醫(yī)附院受邀參加原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委“臨床路徑管理媒體溝通會(huì)”，將臨床路徑管理“濟(jì)醫(yī)模式”案例作為行業(yè)優(yōu)質(zhì)品牌，向相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及國(guó)內(nèi)近30家媒體進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)介紹。2018年，醫(yī)院成為山東省醫(yī)院協(xié)會(huì)臨床路徑及單病種管理委員會(huì)主任委員單位。2019年，醫(yī)院臨床路徑管理工作被評(píng)為“2018年度改善醫(yī)療服務(wù)十大亮點(diǎn)”受到表?yè)P(yáng)，并成為中國(guó)醫(yī)院品質(zhì)管理聯(lián)盟臨床路徑管理專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主任委員單位。2021年2月，國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳發(fā)布了《關(guān)于通報(bào)表?yè)P(yáng)2018—2020年改善醫(yī)療服務(wù)先進(jìn)典型的通知》，濟(jì)醫(yī)附院的臨床路徑管理再次獲得通報(bào)表?yè)P(yáng)。

據(jù)濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院院長(zhǎng)甘立軍介紹，至2023年3月，醫(yī)院完成臨床路徑管理的患者累計(jì)達(dá)96萬(wàn)余例，目前實(shí)施臨床路徑管理病種數(shù)達(dá)556個(gè)，入徑率82.4%，完成率92.3%，57%的出院患者完成了臨床路徑管理。在國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核及《山東省三級(jí)綜合醫(yī)院住院患者績(jī)效服務(wù)報(bào)告》中，多項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)在國(guó)內(nèi)保持優(yōu)秀水平。

三個(gè)階段 循序漸進(jìn)

濟(jì)醫(yī)附院的臨床路徑管理探索工作可以概括為三個(gè)階段。

第一個(gè)階段是單病種限價(jià)（2003—2009年）。2003年，醫(yī)院成立單病種限價(jià)辦公室，完成單病種成本測(cè)算，制定了單一病種的最高限價(jià)，并成功在心臟外科實(shí)施。

濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院副院長(zhǎng)趙曉偉對(duì)記者說(shuō)，單病種限價(jià)的成功實(shí)施，其一，促進(jìn)了醫(yī)療資源的合理利用，縮短了住院天數(shù)，減輕了患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)；其二，規(guī)范了醫(yī)療行為，規(guī)避醫(yī)生開(kāi)大處方及不合理用藥、不合理檢查，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的同質(zhì)化，使患者獲得最佳服務(wù)品質(zhì)；其三，提升了患者滿(mǎn)意度，促進(jìn)了醫(yī)院健康持續(xù)發(fā)展。

2004年，醫(yī)院借鑒國(guó)際上病種標(biāo)準(zhǔn)化管理的做法，引入臨床路徑管理模式，制定了醫(yī)師篇、護(hù)理篇、患者篇臨床路徑文本，并拓展了65個(gè)單病種限價(jià)；2005年，將臨床路徑管理納入績(jī)效考核，實(shí)現(xiàn)了128個(gè)單病種限價(jià)；2007年，在骨關(guān)節(jié)專(zhuān)科試行無(wú)陪護(hù)；2009年，開(kāi)始推行優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。

第二個(gè)階段是臨床路徑廣泛推開(kāi)（2010—2016年）。2009年,原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委將臨床路徑作為深化醫(yī)改和推進(jìn)公立醫(yī)院改革的重點(diǎn)任務(wù)。2010年，濟(jì)醫(yī)附院作為原衛(wèi)生部臨床路徑試點(diǎn)醫(yī)院，開(kāi)展兩期全國(guó)試點(diǎn)醫(yī)院臨床路徑管理培訓(xùn)班，并以此為契機(jī)，建立臨床路徑管理委員會(huì)、臨床路徑評(píng)價(jià)小組、科室質(zhì)量管理小組的院、部門(mén)、科室三級(jí)管理體系。制定臨床路徑質(zhì)管制度，包含依從性評(píng)價(jià)指標(biāo)、效果評(píng)價(jià)指標(biāo)（病種相關(guān)非特異性指標(biāo)、病種相關(guān)特異性指標(biāo)），將其納入績(jī)效考核體系。結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，開(kāi)始對(duì)復(fù)雜疾病實(shí)行臨床路徑管理。

1 醫(yī)院古槐路院本部院景。

2010年，醫(yī)院落實(shí)特定單病種數(shù)據(jù)上報(bào)及質(zhì)量管控，逐步將輔助用藥管理、VTE防治、鎮(zhèn)痛、加速康復(fù)外科、日間手術(shù)等醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)納入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化管理。2011年，升級(jí)臨床路徑系統(tǒng)，將臨床路徑醫(yī)囑套餐納入信息系統(tǒng)監(jiān)管。2013年，與濟(jì)寧市人社局共同探索“按病種結(jié)算方式”，此后四年中，對(duì)269個(gè)病種試行基于臨床路徑管理的病種付費(fèi)結(jié)算。2015年，根據(jù)原山東省衛(wèi)生計(jì)生委工作安排，承擔(dān)山東省二級(jí)醫(yī)院臨床路徑開(kāi)展及按病種收費(fèi)工作調(diào)研。

第三個(gè)階段是深化路徑管理（2017年至今）。2017年，原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑管理指導(dǎo)原則》，醫(yī)院不斷推進(jìn)臨床路徑管理四結(jié)合，即與醫(yī)療質(zhì)量控制相結(jié)合、與績(jī)效考核相結(jié)合、與信息化建設(shè)相結(jié)合、與DRG/DIP支付方式改革相結(jié)合。為此，濟(jì)醫(yī)附院建立單病種考核評(píng)價(jià)指標(biāo)，納入學(xué)科評(píng)價(jià)體系，用于科室發(fā)展評(píng)價(jià)、績(jī)效考核和科主任年度評(píng)先選優(yōu)。同時(shí)，推動(dòng)臨床路徑信息系統(tǒng)與HIS、LIS、PACS系統(tǒng)互聯(lián)互通，提高路徑運(yùn)行效率，實(shí)現(xiàn)路徑管理閉環(huán)。

2020年，醫(yī)院成為DIP國(guó)家試點(diǎn)單位，同時(shí)成為山東省醫(yī)院協(xié)會(huì)DRG應(yīng)用及醫(yī)院績(jī)效考核管理專(zhuān)業(yè)副主委單位。2022年，醫(yī)院實(shí)行以DIP為主的多元復(fù)合支付方式，該方式以病組臨床路徑的建立和優(yōu)化為目標(biāo)，以大數(shù)據(jù)方法建立病種組合標(biāo)準(zhǔn)體系，進(jìn)行DIP分組病種成本核算和效益分析，優(yōu)化臨床路徑管理模式，推動(dòng)臨床路徑管理工作逐漸深化。

2 寬敞明亮的門(mén)診大廳，設(shè)有一站式服務(wù)臺(tái)。

一個(gè)中心 六大策略

經(jīng)過(guò)20年的探索與實(shí)踐，濟(jì)醫(yī)附院的臨床路徑管理工作在規(guī)范醫(yī)療行為、提高醫(yī)療服務(wù)效率、控制醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用等方面取得了顯著成效，形成了獨(dú)具特色的“一個(gè)中心+六大策略”臨床路徑管理“濟(jì)醫(yī)模式”。

固相萃取是利用固體吸附劑將液體樣品中的目標(biāo)化合物吸附，與樣品基體和干擾化合物分離，然后再利用洗脫液洗脫，達(dá)到分離和富集目標(biāo)化合物的目的。根據(jù)不同目標(biāo)化合物，有不同的固相萃取柱，如活性炭柱、氨基柱、硅膠柱、氧化鋁柱等。梅文泉[5]等人利用GC—NPD測(cè)定茶葉中有機(jī)磷農(nóng)藥多殘留時(shí)，用石墨碳黑固相萃取柱對(duì)茶葉樣品進(jìn)行凈化；Saito[6]采用固相萃取小柱去除樣品提取液的色素和脂質(zhì)等雜質(zhì)，檢測(cè)果蔬中的多殘留農(nóng)藥。在固相萃取基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的固相微萃取，是利用涂有固定相涂層的石英纖維吸附樣品中的農(nóng)藥分子而達(dá)到萃取濃縮的目的。其優(yōu)點(diǎn)是無(wú)溶劑、可直接進(jìn)樣、操作簡(jiǎn)便快捷、靈敏度高等。

濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院質(zhì)量與安全管理部主任孫占國(guó)介紹，一個(gè)中心是以“患者需求為中心”。秉承“以患者需求”為導(dǎo)向，尊重患者的價(jià)值觀(guān)，重視醫(yī)患溝通和患者宣教，激勵(lì)患者及家屬參與醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)和醫(yī)療決策。醫(yī)生對(duì)患者出院后的康復(fù)治療提供延續(xù)性服務(wù)，滿(mǎn)足患者生理、安全、歸屬及自尊的需要。

“六大策略”是指：一是實(shí)行病種費(fèi)用控制，優(yōu)化病種費(fèi)用結(jié)構(gòu)，建立“科室成本-醫(yī)囑項(xiàng)目成本-每患者病種成本-病種成本”的核算模式,確定了較為科學(xué)的病種成本核算方法，形成單病種的最高限價(jià)，并與國(guó)家支付方式改革相結(jié)合，基于DIP病組，測(cè)算疾病嚴(yán)重程度與資源消耗在每一個(gè)病組的量化標(biāo)準(zhǔn)，建立病種組合標(biāo)準(zhǔn)。

二是實(shí)施人本位整體化護(hù)理，提升患者就醫(yī)感受。將患者從入院到出院需要的護(hù)理處置、護(hù)理觀(guān)察、護(hù)理教育等重點(diǎn)內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)化，并納入護(hù)理路徑，提升專(zhuān)業(yè)化護(hù)理服務(wù)水平，提高患者滿(mǎn)意度。

三是建立單病種質(zhì)量指標(biāo)體系，保障醫(yī)療安全。將臨床路徑管理納入各相關(guān)主管部門(mén)及科室日常質(zhì)控中，建立以醫(yī)療質(zhì)量與安全、醫(yī)療服務(wù)可及性、服務(wù)效率、費(fèi)用控制和患者滿(mǎn)意度為主要內(nèi)容的綜合評(píng)估指標(biāo)，建立督查、反饋、評(píng)價(jià)及改進(jìn)的運(yùn)行機(jī)制。

四是與績(jī)效考評(píng)相結(jié)合，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性。設(shè)立路徑比和目標(biāo)值的日常考核、臨床路徑年度專(zhuān)項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)，并將運(yùn)行指標(biāo)納入科室學(xué)科評(píng)價(jià)體系，通過(guò)績(jī)效考評(píng)的杠桿作用，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)開(kāi)展臨床路徑。

五是與信息化建設(shè)相結(jié)合，助力臨床路徑全過(guò)程管理。建立“醫(yī)護(hù)工作平臺(tái)-科室管理平臺(tái)-質(zhì)控監(jiān)測(cè)平臺(tái)”三位一體的臨床路徑信息化系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了操作使用、全員追蹤、全程追溯、科學(xué)統(tǒng)計(jì)及數(shù)據(jù)分析的全流程閉環(huán)管理。

2021 年4 月濟(jì)寧市委宣傳部組織20 余家中央省市媒體采訪(fǎng)臨床路徑工作。

六是依據(jù)循證醫(yī)學(xué)最新進(jìn)展，不斷優(yōu)化臨床路徑診療方案。醫(yī)院建立臨床路徑診療方案動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，每年都要求臨床科室依據(jù)最佳循證實(shí)踐的進(jìn)展，將評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范，納入臨床路徑管理。然后根據(jù)臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)，基于數(shù)據(jù)分析，總結(jié)變異和退出的原因，修訂優(yōu)化路徑方案。同時(shí)，參考各專(zhuān)業(yè)最新診療指南及科室新技術(shù)、新項(xiàng)目開(kāi)展的情況，對(duì)臨床路徑文本方案進(jìn)行更新，保障最佳的臨床實(shí)踐用于患者。

6.5天

在國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核中，濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院連續(xù)4 年進(jìn)入全國(guó)百?gòu)?qiáng)，國(guó)家監(jiān)測(cè)指標(biāo)等級(jí)為A+，平均住院日降至6.5 天。

總結(jié)經(jīng)驗(yàn) 提出建議

隨著我國(guó)DRG/DIP支付方式改革的推進(jìn)，醫(yī)藥、醫(yī)療和醫(yī)保的治理體系、頂層設(shè)計(jì)和落地都取得了顯著的進(jìn)展，而三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核單病種評(píng)價(jià)指標(biāo)，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理提出了更精準(zhǔn)、更具體的要求，“指揮棒”作用進(jìn)一步彰顯。

在此背景下，如何平衡質(zhì)量、成本、效益三者之間的關(guān)系？趙曉偉認(rèn)為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要做的就是以臨床路徑為抓手，以DRG/DIP下病組臨床路徑的建立和優(yōu)化為目標(biāo)，以大數(shù)據(jù)方法建立病種組合標(biāo)準(zhǔn)體系，形成疾病嚴(yán)重程度與資源消耗在每一個(gè)病組的量化治療標(biāo)準(zhǔn)、藥品標(biāo)準(zhǔn)、耗材標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)等，以此對(duì)CMI、成本產(chǎn)出、醫(yī)生績(jī)效等進(jìn)行監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)，引導(dǎo)醫(yī)院回歸功能定位，規(guī)范醫(yī)療行為，推動(dòng)醫(yī)院“控費(fèi)、提效、調(diào)結(jié)構(gòu)”，促進(jìn)收入分配更科學(xué)、更公平，保障醫(yī)療質(zhì)量與患者安全。

趙曉偉進(jìn)一步說(shuō)道，醫(yī)療機(jī)構(gòu)想要做好臨床路徑管理，可以從四個(gè)方面著手。

第一，作為精細(xì)化管理的重要工具，臨床路徑管理對(duì)科主任管理能力和科室工作配合程度，以及醫(yī)務(wù)人員對(duì)臨床路徑的理解提出了更高的要求。需要監(jiān)管部門(mén)指導(dǎo)科室，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)、遵從本院疾病診療規(guī)范的經(jīng)驗(yàn)，將技術(shù)與管理要素相結(jié)合，不斷優(yōu)化改進(jìn)本地化路徑文本，將醫(yī)療行為從經(jīng)驗(yàn)性診療模式轉(zhuǎn)化為基于循證理念的規(guī)范化診療模式。

第二，臨床路徑的實(shí)施需要有對(duì)應(yīng)的績(jī)效分配，要設(shè)立科主任、護(hù)士長(zhǎng)管理系數(shù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)護(hù)成本分離，進(jìn)行單獨(dú)績(jī)效核算，耗材收入不計(jì)入科室收入，建立包含專(zhuān)項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)、綜合績(jī)效評(píng)估、年度評(píng)價(jià)的綜合績(jī)效考核激勵(lì)機(jī)制，通過(guò)績(jī)效考核的杠桿作用，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)開(kāi)展臨床路徑管理工作，提高病種覆蓋率，提升同質(zhì)化服務(wù)水平。

第三，開(kāi)展人本位整體化護(hù)理，依據(jù)病種護(hù)理特色，將患者從入院到出院需要的護(hù)理處置、護(hù)理觀(guān)察的重點(diǎn)內(nèi)容納入臨床路徑，關(guān)聯(lián)醫(yī)師臨床路徑系統(tǒng)，設(shè)計(jì)建設(shè)護(hù)理臨床路徑信息系統(tǒng)，將專(zhuān)業(yè)照護(hù)、各類(lèi)評(píng)估等納入信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)下達(dá)醫(yī)囑后對(duì)應(yīng)生成護(hù)理操作內(nèi)容，評(píng)估信息、診療信息醫(yī)護(hù)共享。

第四，建立臨床路徑信息系統(tǒng)，列出醫(yī)療服務(wù)每個(gè)環(huán)節(jié)的診療照護(hù)活動(dòng)，按時(shí)間順序制定出每環(huán)節(jié)應(yīng)采取的正確診療（技術(shù)）服務(wù)行為，形成最佳的規(guī)范性診療照護(hù)方案，并以醫(yī)囑套餐形式維護(hù)至電子病歷系統(tǒng)，偏移路徑的原因均可在信息系統(tǒng)中留下記錄，用于統(tǒng)計(jì)分析，實(shí)現(xiàn)診療重點(diǎn)環(huán)節(jié)信息化監(jiān)管，助力臨床路徑過(guò)程管理及結(jié)果質(zhì)控，提高管理效率。

展望未來(lái)，甘立軍表示，濟(jì)醫(yī)附院將主動(dòng)作為，堅(jiān)決執(zhí)行國(guó)家深化醫(yī)改政策的相關(guān)要求，以創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)高質(zhì)量發(fā)展為戰(zhàn)略主線(xiàn)，在DRG/DIP下不斷優(yōu)化病組臨床路徑，提升單病種質(zhì)量?jī)?nèi)涵，形成新的學(xué)科優(yōu)勢(shì)和特色，推動(dòng)亞專(zhuān)科邁向高精尖，滿(mǎn)足患者對(duì)高品質(zhì)、多元化醫(yī)療服務(wù)的需求，努力實(shí)現(xiàn)“省內(nèi)領(lǐng)先、國(guó)內(nèi)知名、百姓信賴(lài)的醫(yī)學(xué)中心”的發(fā)展目標(biāo)。