鏈式管理：婦幼機構發展新機

文/本刊記者 黃柳

社會對婦幼保健院、婦產醫院的期待和需求中，包含了診療鏈條之間的更完美銜接。

“經過疫情，我們更加明確臨床與保健、公共衛生相結合是醫療機構更好的運行模式。”國家衛生健康委衛生發展研究中心研究員朱兆芳表示，婦幼保健院是提供婦產醫療與保健服務的主體，也是我國在體制機制上有著獨特性的一類醫療機構。

正如一位專家所言，國家已把婦幼保健機構定位為區別于綜合型醫院及疾控中心CDC的第三類走復合醫學道路的獨立發展體系。原國家衛生計生委婦幼司出臺了一系列規范化管理文件，包括《關于婦幼健康服務機構標準化建設與規范化管理的指導意見》(國衛婦幼發(〔2015〕54號)以及《各級婦幼健康服務機構業務部門設置指南》，對婦幼保健機構內部啟動大部制改革以及在當前圍繞績效“國考”指標做好鏈式管理具有重要指導意義。

大部制管理起步

上述54號文及配套文件指導省、市級婦幼保健院業務部門設置孕產保健部、兒童保健部、婦女保健部以及計劃生育技術服務部“四大部”。

在山東大學一位學者的調研中，山東省威海市婦幼保健院四大部科室設置相對比較完善，滿足政策所要求的“科室設置比應達到80%以上”，且通過科室的合理分工能夠承擔起政策要求的各項職能任務。

該院在2017年9月成立產前檢查服務中心，實現孕婦掛號、分診、生育保險備案等一站式服務；2018年新建保健大樓投入使用，開展生育全程的醫療保健服務，實現了從孕、產、新生兒等服務集中，提供“一站式”服務。

作為曾經的綜合醫院，該院當前也同時掛牌威海市立第二醫院、威海市婦女兒童醫院，對專科之間的交流、融合頗為重視。因此，早在2018年，威海市婦幼保健院就制定了《醫院轉介服務管理辦法》，制定轉介流程，定期組織保健科室及臨床科室間的培訓，強化保健與醫療相結合的理念。

2017—2019年的數據顯示，該院門診、住院轉介率逐年上升。但院內醫務人員向調研者表示，出院后患者的保健管理欠缺是客觀存在的難題。

這位匿名的工作人員表示，當前，該院婦女保健部依然以治療性收入為主，兒童保健部治療性業務虧損過高，計劃生育服務部尚未明確發展方向，“各自之間存在較大差異。”總而言之，保健相關業務帶來的收入十分有限，醫院容易出現“重臨床、輕保健”“重有償服務、輕無償服務”的傾向。

孕產環節服務的連貫性，對確保母嬰安全、提高出生人口質量有重要意義。

在廣東省婦幼保健院2021年新就任的院長劉國成眼中，臨床與保健相結合不僅僅只是文件要求，同時也是扭轉目前運營困境的一大抓手。

“各級婦幼保健院，保健部長期吃不飽，而兒科門診、婦科門診忙得不得了……”疏解不平衡需要臨床與保健相結合，而如何結合？醫院設置好科間轉診率作為經濟杠桿，促進院內互轉。與此同時通過多學科協作（MDT），促進新的業態形成，助生新的經濟增長點。這其中，劉國成尤其推薦醫院首創的全生命周期門診，從產檢開始，到治療、隨訪，真正實現以患者為中心，多科專家聯動的模式，迄今已有1000多名患者入圍該項目。

通過集結更多更好的優質醫療資源，最大限度滿足患者的健康與醫療需求，廣東省婦幼保健院探索出一條臨床與保健相結合、多科協同促進新業態的業務模式。

鏈式服務受認可

院內強調科間轉診率、轉介率，一定程度上正是為了讓醫院可以提供的醫療與保健服務更為連貫、延長，形成“鏈式服務”，這與國家層面對醫院的績效考核著力點高度契合。

“服務更優質、服務更主動，與患者和服務需求對象的黏性才能更強。”廈門市婦幼保健院蘇志英在我刊舉辦的一次直播會議上介紹，醫院通過修訂績效分配細則，“從婦女懷孕后初次就診到建檔、產檢、臨產入院、順利分娩出院……如果醫療組可以‘一條龍’全面跟進，那么就可以拿到醫院發放的專項獎勵。”

在孕產環節就確保服務的連貫性，這不僅僅是出于運營層面的考慮，更加可以從早把控風險，將相關風險系數降至最低。當然，此過程中，醫院、醫療小組、醫生、護士都需要用心付出與關愛。

為了方便孕產婦產檢的流程與路線，北京市通州區婦幼保健院就創新性地推出了“全平層產檢設計”，它還有一個特殊的名字，叫HAOF模式，就是管家式（Housekeeping）、顧問式（Advisory）、一站式（One-stop）、全時制服務（Fulltime）。

走進產科門診，這里被明亮的綠色、橙色、紫色分成不同的區域，前來產檢的準媽媽們通過隨機分配，可以很清晰的找到對應的診室，且在這里產檢不需要家屬陪同，但凡有需要，巡檢的護士會隨叫隨到。在150步的平層區域內，孕婦可以獨立掛號、診療、檢驗、超聲、胎心監護、心電圖等所有就醫流程。就診時間也從原來的4～6個小時縮短到1.5～2個小時，最快不到1個小時就能檢查完。

在通州區婦幼保健院的兒科，“A To B”服務新模式同樣令人有全新體驗感。“the arriving is to the beginning”,翻譯過來就是“到達即開始”，也就是患兒進院就是診療的開始。開展了“A To B”服務模式后，首先通過一醫一護的分診單元快速識別危重癥，醫療安全得到了有效保障，其次通過“一站式服務”進行開藥、咨詢，提前行化驗檢查，使患兒就診時間從之前的4～6小時縮短為現在的1～3小時，且增加了患兒的有效診療時間。

“產檢階段，‘管家式’‘顧問式’的服務就增強的孕產婦的依賴度與信任感，跟醫療組護士都成了閨蜜了，那么隨后的新生兒喂養、產后保健，第一時間肯定是尋求她的幫助，家里老人如果有更年期保健、盆骨修復的需求，也會第一時間反饋給‘閨蜜’，這自然就形成了一條全年齡段、全生命周期的婦兒醫療保健服務鏈條了。”曾經到訪調研過通州區婦幼保健院，朱兆芳就對醫院推出的HAOF新醫療保健服務模式十分認可。

人員隊伍至關重要

做好鏈式服務的關鍵是人才，以及人員結構。

“近幾年因為薪酬待遇和患者質量（治療難度）的問題，醫院陸續流失了幾位學科帶頭人，導致相關學科逐漸萎縮，人員進一步流失，還要花費時間和精力去物色新的學科帶頭人，不穩定的因素增多。”上述地市級婦幼保健院員工還如是談及醫院的發展困境，他同時表示，保健的環節做不強，也跟人員隊伍的專業背景、職業素養關系密切，“保健部來自護理崗位的人多，且很多人員并沒有臨床醫生的工作經驗，遇到問題很難想到與臨床對接，也不太懂得如何反饋給臨床，這構成臨床與保健融合難的重要原因。”

人員結構不合理的同時，2017—2020年該院人員支出均占到業務支出比重的40%以上，2020年甚至達到了50%。《國家衛生健康委印發婦幼保健機構績效考核操作手冊（2020年版）的通知》提到，在各地婦幼保健機構實際支出中，人員經費占支出總額的比例普遍高于40%。

圖1 全生命周期健康服務理念是婦幼衛生工作方針的宏觀體現

該院相關數據呈現出與政策相適應的趨勢，但也的確構成了較沉重的運營壓力。如果同時伴隨有學科帶頭人的流失，整體治療難度進一步下降，這家醫院未來的前景將十分暗淡。因此，對于該院的管理者而言，有必要整體梳理人力資源并做全盤部署，如何將大部制既部署完善，也落到實處，創造價值，那就一定需要在各個保健部都安排適合的管理者和人員隊伍。

人員隊伍的練強，無非內部培養和外部引進兩大路徑。將成本的因素充分考慮，很多醫院都選擇了優先內部培養，而內部培養最容易出成效的方式就是搭建新平臺，設置新專業或者細分亞專業，實行診療小組負責制。

而如何設置新的平臺，那一定是從大趨勢以及整體的薄弱處入手。廣州市婦女兒童醫學中心夏慧敏就在今年兩會的人大代表建議中明確指出，婦女兒童疾病譜發生著快速變化，妊娠合并嚴重內外科疾病、兒童過敏、惡性腫瘤、神經發育遲緩等發病率持續上升，長期帶病生存兒童比例增加，還有成人慢性疾病（糖尿病、肥胖、高血壓等）的低齡化，都對婦女兒童健康產生著新的重要威脅。

2 各家醫院產科都在改善流程、提升孕產婦體驗感方面出謀劃策。

在業務層面主動改革，滿足更多疑難患者就醫的需求。劉國成2021年就帶領醫院在位于番禺的主院區陸續開設起兒童血液科、神經內科、腎臟內科、內分泌代謝科，“其中大部分的科室我們并沒有從一開始就大幅引進外部專家和團隊，就是靠我們自己的力量先做起來，從門診到住院，病區病床從無到有，到每個星期都有增加，直至成規模，說實話這讓我們管理團隊相當欣慰。”他表示，未來通過引進高水平的專家和團隊，這些新設學科不愁沒有競爭力，也可以更好地適應來自綜合醫院和其他專科醫院的競爭。

特色門診是突破口

正如河北省秦皇島市婦幼保健院黨委書記韓忠厚在我刊“空中醫管院”直播會議上所言，“一家醫院的發展很大程度取決于其滿足社會需求的愿望和程度，如果全院上下都能貫徹這一理念，醫院一定能夠發展好。”

另有一項來自山東威海婦幼保健院的數據，“從全成本核算的情況來看，2021年只有門診實現了全成本結余為正，為了實現醫院的生存，第一突破口是做大門診，門診科學合理排班，增加門診醫生的數量。”

門診如何做出特色、做出品牌，仍然需要緊密結合社會大眾的需求。天津市中心婦產科醫院院長胡元晶就曾介紹該院推出的幾大特色門診，包括生育力保護門診、宮頸疾患專科門診、糖尿病一日門診以及青春期門診、更年期門診等。在她的介紹中，這些門診很大程度發揮出健康維護、保健管理的職責，比如宮頸疾患專科門診就針對HPV初診及復診患者，為需要疫苗接種的女性提供咨詢，對已診斷為宮頸病變的女性提供規范的診療以及隨訪管理。糖尿病一日門診則為妊娠期高血糖孕婦提供包括產檢、營養評估、運動指導、自測血糖、飲食記錄等一天的體驗活動，為整個孕期的血糖控制打下好的基礎。

劉國成則表示，該院特色門診的開設就讓臨床一線與管理者集思廣益，發揮出醫生的主觀能動性。廣東省婦幼保健院近年陸續推出的面部年輕化門診、更年期綜合門診以及青春期少女婦科門診等，其中不乏全廣州市獨有的門診，“正是來自醫生自己的想法。”

“門診部會定期征詢各科室意見，是否有開始新門診的想法，從患者需求的角度出發，醫院都會給予大力支持！”劉國成坦言，做一個能激發每個人能量與創新精神的管理者，是自己作為院長的職業目標與追求。

2022年度，在高危孕產婦比例上升、業務較上年增長的同時，廣東省婦幼保健院剖宮產率低于40%，全年搶救孕產婦及新生兒500例，無1例孕產婦死亡。醫院新生兒科還榮晉國家級臨床重點專科行列，邁上更高臺階。