智慧健聯體賦能“天北中心”
——訪中國工程院院士、清華大學附屬北京清華長庚醫院院長董家鴻

文/本刊記者 郭瀟雅

董家鴻

構建起全地域覆蓋、全人群服務、全生涯管理的“整合式區域健康醫療聯合體”。

為進一步構建緊密型醫聯體，切實提升基層衛生健康服務能力，2022年3月13日，北京市昌平區天通苑北街道社區衛生服務中心（以下簡稱“天北中心”）簽約儀式在天通苑北街道辦舉行，該中心由清華大學附屬北京清華長庚醫院（以下簡稱“清華長庚醫院”）與北京市昌平區衛生健康委共建，將為當地與周邊群眾提供優質高效、經濟可及的基本醫療、公共衛生和健康管理服務。2022年6月11日，天北中心正式投入運營，同年年底拿到醫保資質。

在中國工程院院士、清華大學附屬北京清華長庚醫院院長董家鴻看來，健康中國戰略的實施是醫療衛生系統由過去以“治病”為中心向以“健康”為中心的轉變，重塑以全民健康為目標的現代健康醫療服務體系。我國新型健康醫療服務體系將布局在強基層、建高峰兩個維度上，建高峰針對復雜疑難病救治和重大科技問題進行研究，由國家醫療中心、國家區域醫療中心及牽頭聯合全國三級醫院所組成專科或是專病醫聯體來承擔。強基層是由區域三級醫院作為中心，來牽頭整個城區或縣域基層醫療機構，形成區域健康醫療聯合體，提供集預防、診療、康復、慢病管理、高齡照顧于一體的基本健康醫療服務。天北中心是響應“強基層”的一個重要布局。

此外，從北京市的層面來看，2021年7月，北京市印發了《深入推進回龍觀天通苑地區提升發展行動計劃（2021—2025年）》的通知，要求持續完善分級醫療衛生服務網絡，加強醫療衛生服務設施標準化建設與均衡化布局。“作為誕生于新醫改背景下的清華大學附屬醫院，我們深入貫徹黨中央、國務院關于‘實施健康中國戰略’的重大決策部署，認真落實北京市新一輪‘回天計劃’和探索建立健康聯合體的工作要求。在面向國際醫學科技前沿，探索重大醫學科技問題和重大疾病防治方略的同時，全力推進以健康為中心的基層醫療衛生服務能力建設。”董家鴻對《中國醫院院長》雜志記者說道。

“THIS”賦能智慧醫療

董家鴻：清華智慧健康醫療體系計劃簡稱“THIS”（Tsinghua Healthcare Intelligent System），針對北京市天通苑這一超大型社區健康需求和健聯體痛點問題，天通苑健聯體將以清華長庚醫院為龍頭，借助“THIS”系統數字健康和智能醫療技術的高效賦能，整合包括社區醫院、社區衛生站、家庭醫生等在內的社區醫療資源，形成整合式健康醫療聯合體。通過基本醫療服務、基本公共衛生服務、高齡整合照護等多元化的服務方案，提供覆蓋社區全人群、全生涯、全維度的健康醫療服務，為從孕婦、兒童到老年人，從健康者到慢病、急癥、失能和院后康復的居民，提供全面、系統、連續的健康照護。

在這樣全覆蓋健康照護體系下，“THIS”推出一案到底、服務到家的理念。比如，一個患者急性期住院后，專科醫師和家庭醫師團隊合作，結合患者以前病史和健康檔案，制定精準醫療方案。急性期后，患者從醫院迅速轉診銜接社區端，直到最后回歸家庭。這個過程就是家庭醫生、專科醫生、個案管理師和社管照護專員分工協作，運行有序且系統連續的健康照護方案。

在健聯體的建設中，組織、機制、人才、技術等方面仍然存在許多亟待突破的挑戰和難題，而智慧醫療正是破解健聯體難題的關鍵路徑。智慧醫療嫁接于健聯體，可提升社區健康醫療服務的效能和效率，延展健康服務的時域、空域和領域，整合各層級醫療機構，形成同質化、系統化、連續性健康醫療服務。清華大學在智慧醫療這個領域里，擁有比較優質的臨床資源和科技資源，成立了北京市智慧健聯體工程中心，著力于健聯體關鍵技術突破和應用。

為此，天北中心以“智慧醫療”建設為導向，助力夯實公共衛生服務的信息化基礎。中心以區域醫療信息共享為目標，以智能化設備、物聯網、人臉識別、語音錄入等技術為手段，實現區域醫療的患者影像、病理、檢驗等信息共享；實現中心內導航、信息推送、智能導醫、遠程醫療等建設任務；實現中心醫院與社區衛生服務中心居民健康檔案信息互聯互通。

中心凸顯五大特色

董家鴻：清華長庚醫院與天北中心之間實現了“管理垂直化、資源共享化、服務同質化、信息一體化”。天北中心主要的醫師、護理、醫技、管理人員均來自清華長庚醫院，提供預防、保健、醫療、康復、健康教育及計劃生育技術六大服務。

其中，醫療方面開設預防保健科、全科醫療科、內科、外科、婦產科、婦女保健科、兒童保健科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮膚科、精神科、康復醫學科、醫學檢驗科、醫學影像科、中醫科等科室。中心下轄5個社區衛生服務站，服務范圍直接輻射天通苑北部3個行政村及9個社區，總面積約4.7平方公里內的14.4萬居民。中心運營直接改善了以往患有基礎疾病和慢性病的居民直接涌入三級醫院的現狀，同時努力構建新型社區衛生工作模式，實現疾病預防在社區、小病解決在社區、早期干預在社區、病后康復在社區、終生健康在社區。

天北中心致力于打造獨具特色的基層醫療衛生服務模式與體系，其特色表現在以下五個方面。

第一，醫防結合，整合式區域衛生醫療服務模式。建立集成“預防-診療-康復-慢病管理-高齡照護-安寧療護”的一體化綜合性社區醫療服務體系，面向社區全人群、健康全過程、生命全周期，提供優質、高效、經濟、便利的系統健康照護。

第二，全專融合，層級式聯動化有序就醫模式。以家庭醫療服務為核心、全科醫師為主體、專科醫師下沉社區服務為輔助，為民眾提供社區初診、雙向轉診、社區康復、多級聯動的分級診療與轉介接續服務。

2022 年6 月11 日，天北中心正式投入運營。

第三，家醫服務，定制式家庭健康照護模式。由全科醫生、健康管理師、專科醫師、護士組成團隊，展開家庭健康責任制管理簽約服務。同時，根據社區居民健康狀況及特殊需求，制定上門居家醫療、云端健康管理、高齡照護、居家安寧療護等服務內容，無縫銜接社區健康管理及醫療照護。

第四，科技賦能，智慧型社區大健康生態體系。構建新一代區域數字健康醫療平臺，這一系統融合醫保、公共衛生、分級診療、預防保健等體系，利用先進的“數智醫療”技術手段，實現智能慢病管理、智能高齡及特殊人群照護、智能應急救治等智慧應用，為居民提供“人人、處處、時時”可及的健康服務。

第五，全網融通，全域傳染病監測防控系統。該系統以全人群五大癥狀為觸發點，融入社區醫療機構的信息管理系統，自動化、實時性捕獲和分析疾病數據，及早預警新發與突發傳染病，超前采取防控措施，防止疫情蔓延。

打造“頂天、立地、惠民”格局

董家鴻：清華長庚醫院的健康醫療服務體系可以概況為“頂天、立地、惠民”，天北中心正是該格局中的“立地”。為此，中心以建設“國內一流、居民滿意的社區衛生服務中心”為目標，全面貫徹落實“精準醫療、精誠服務、精益管理”的“三精醫療”服務理念，全力推動形成切實有序的“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療格局，塑造“防大病、管慢病、治急癥、促健康”的區域性智慧大健康生態體系，創建可復制和可持續的健康醫療聯合體示范單位，打造全球社區健康醫療服務創新高地。關于天北中心的規劃目標，主要包括以下五點。

一是中心治理體系更加完善，中心治理結構權責清晰，行政效率顯著提升，中心治理效能明顯提高；二是醫療服務能力突出，具有區域內領先的醫療技術水平，輻射和引領區域內醫學發展和醫療服務能力提升；三是公共衛生服務能力突出，在區域內牽頭構建醫療服務和疾病防治網絡，具有一流的突發公共衛生事件處理能力；四是醫學教育體系更加完善，成為住院醫師規范化培訓基地和北京市全科醫生轉崗培訓基地，有效提升本區域全科醫師整體服務水平；五是醫學創新成效更加顯著，完善天北中心科研隊伍建設，多方協同進行“THIS”項目，同時啟動科技創新與醫工交叉創新項目。

董家鴻：“頂天”即打造國家級醫學中心，解決重大前沿醫學問題和復雜危重病診療難題，培養卓越學者型醫師，向業界輸出技術標準規范指南，引領行業發展。醫院依托清華大學雄厚的綜合性學科優勢、教育教學優勢，開展了一系列以解決臨床問題和滿足社會健康需求為引擎的科學研究，促進科研碩果更好的臨床轉化。

天北中心的醫生為區域內慢性病患者提供更便捷、連續的醫療服務。

天北中心提供優質、高效、經濟、便利的系統健康照護。

“惠民”則要求醫院建設與發展緊緊圍繞“服務人民健康”的目標。清華長庚醫院踐行“以人民健康為中心、辦人民滿意醫院”的理念，突出“醫療以患者為中心、運營以醫師為核心”的現代化醫院治理新模式，實現醫院高質量發展。

要提升患者就醫獲得感，就要從患者角度出發。比如清華長庚醫院推行整合式醫事服務，以多個“一站式”平臺，讓患者少跑路、少排隊、一攬子解決問題。如一站式門診服務柜臺、住出院服務中心、結算中心等，實現出院患者即時結算、異地醫保結算等功能。醫院成立了整合式客戶服務中心，提供全天候、一站式咨詢投訴服務。黨委每月研究“接訴即辦”工作，從主動治理向“未訴先辦”轉變。此外，醫院還引入社會服務工作機制，通過個案服務、病友團體、社服基金、社區服務、志愿服務，形成覆蓋患者從社區、入院、出院到社區照護的完整閉環服務體系，為患者提供“生物—心理—社會”的綜合療愈。

樹立醫聯體建設標桿

董家鴻：2017—2023年，清華長庚醫院作為昌平區東部醫聯體牽頭單位，成員單位逐漸擴大至6家，其中基層醫療機構4家。醫院在不斷地拓展外部醫療合作資源，力爭將更多的基層醫療機構納入區域健康醫療聯合體的規劃中。

近年來，醫院為基層醫療機構預留門診號，為養老機構開通遠程VPN掛號開單，極大滿足了居民對優質醫療資源的需求。醫院設置專人負責與下級成員單位的雙向轉診工作，暢通雙轉渠道。通過持續不斷地派出各專科的專家，下沉到基層成員醫療機構，給予門診出診、臨床帶教等工作。同時，免費接收基層成員單位醫務人員到清華長庚醫院進修培訓，無形中成了培養優秀基層醫務人員的“孵化器”。

此外，醫院積極聯合基層醫療機構舉辦各類培訓、科普義診，與基層醫療機構醫生形成良好的互動與交流圈，為區域內百姓提供良好的醫療保障。目前已經初步實現了常見病、多發病患者在基層醫療機構能夠得到有效治療的局面。

為了更好地推動醫聯體發展，醫院在制度層面做了大量的工作，通過制定醫聯體協同經營、醫師下沉基層薪酬等方面的規章制度，對參與推動醫聯體合作的專家進行合理激勵補貼，提高了醫聯體雙向合作的積極性。醫院與天通苑北、東小口、北七家3家基層社區衛生服務中心共同申報了特色科室建設，目前，部分專家已持續在基層社區衛生服務中心出診。

在創新特色方面，醫院與基層社區衛生服務中心共同協作開展《構建醫聯體模式下全程個案管理服務體系》創新性便民惠民服務項目，在醫聯體單位開設“糖尿病個案管理門診”，以糖尿病、腦卒中兩類常見的慢性疾病為切入點，將個案管理服務延伸至社區，通過有效的個案管理及上下轉診機制，初步探索構建醫聯體模式下慢性病全程個案管理服務體系，為區域內慢性病患者提供更便捷、連續的醫療服務。

董家鴻：隨著醫聯體工作進入新發展階段，清華長庚醫院將根據上級衛生行政部門的工作要求，結合區域內實際情況，不斷地將更多的基層醫療機構納入醫聯體成員單位中來，以醫聯體各單位實際需求目標為導向，不斷更新完善各類工作制度及流程，創新上下聯動的合作模式，調動各方的積極性，形成長期、有效的工作機制，引導清華長庚醫院在醫療、教學、科研、管理等多方面資源共享至基層，確保醫院與基層醫療機構之間分級診療工作的科學可持續地開展。

為了提升清華長庚醫院與基層醫療服務機構資源共享的質量及效率，醫院希望在現有信息互聯互通的基礎上，與昌平區衛生行政部門進一步溝通及合作，探索與各級成員單位之間實現各類醫療信息深度互聯互通的可能性，助推天北中心和智慧健聯體的高質量發展。

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