基于語言表露的胸部創(chuàng)傷病人創(chuàng)傷后成長(zhǎng)干預(yù)方案的構(gòu)建與實(shí)施

劉亞男，江萍，鳳春燕，張燕芬

·綜合研究·

基于語言表露的胸部創(chuàng)傷病人創(chuàng)傷后成長(zhǎng)干預(yù)方案的構(gòu)建與實(shí)施

劉亞男1，2，江萍2，3*，鳳春燕3，張燕芬3

1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院，上海 200120；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)；3.上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院

構(gòu)建基于語言表露的胸部創(chuàng)傷病人創(chuàng)傷后成長(zhǎng)干預(yù)方案，探討其對(duì)胸部創(chuàng)傷病人創(chuàng)傷后成長(zhǎng)、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙及情緒表達(dá)的影響。選取2021年5月—2021年8月上海市某三級(jí)乙等醫(yī)院因意外傷害導(dǎo)致胸部損傷的33例住院病人為對(duì)照組，2021年10月—2021年12月上海市某三級(jí)乙等醫(yī)院因意外傷害導(dǎo)致胸部損傷的34例住院病人為干預(yù)組。對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組給予基于文獻(xiàn)分析結(jié)合專家會(huì)議法構(gòu)建的胸部創(chuàng)傷病人語言表露干預(yù)方案，評(píng)價(jià)兩組創(chuàng)傷后成長(zhǎng)、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙及自我表露意愿。干預(yù)組干預(yù)結(jié)束時(shí)及干預(yù)后1個(gè)月創(chuàng)傷后成長(zhǎng)得分均高于對(duì)照組（<0.05），但兩組創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙及自我表達(dá)意愿差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）。語言表露方案可以提高胸部創(chuàng)傷病人創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平，但對(duì)于創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙及自我表達(dá)意愿的影響還需進(jìn)一步研究。

胸部創(chuàng)傷；創(chuàng)傷后成長(zhǎng)；語言表露；創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙；護(hù)理

傷害是我國(guó)三大類健康問題之一，在我國(guó)城市人口死亡原因中排名居第5位，其中胸部創(chuàng)傷占10%[1]。研究表明，25%遭受傷害的病人死于胸部創(chuàng)傷或其并發(fā)癥[2?3]。胸部創(chuàng)傷累及呼吸、循環(huán)系統(tǒng)，威脅病人生命，且病人傷后的長(zhǎng)期恢復(fù)、疼痛和脫離工作會(huì)影響病人心理狀態(tài)，導(dǎo)致創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（post?traumatic stress disorder，PTSD）、焦慮、抑郁等負(fù)性情緒。遭遇意外傷害后3～6個(gè)月內(nèi)，54%的病人報(bào)道抑郁、焦慮或壓力高于正常人；7～12個(gè)月內(nèi)，32%的病人創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙篩查陽性；傷后患有抑郁或創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的病人在傷后12個(gè)月內(nèi)不能重返工作的概率增加了5倍或6倍[4?6]。因此，改善這類人群的心理健康、提高生活質(zhì)量是目前臨床護(hù)理工作中亟待解決的關(guān)鍵問題。創(chuàng)傷后成長(zhǎng)（post?traumatic growth，PTG）是個(gè)體在經(jīng)歷創(chuàng)傷性事件后自我知覺或體驗(yàn)到的心理上的積極改變[7]。研究顯示，受傷后的短時(shí)間內(nèi)，創(chuàng)傷后成長(zhǎng)可以作為一種策略緩解創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，而長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)創(chuàng)傷后成長(zhǎng)可以作為一種結(jié)果由創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙轉(zhuǎn)化而來[8]，且較高的創(chuàng)傷后成長(zhǎng)程度與病人生活質(zhì)量密切相關(guān)[9]。自我表露是指在他人面前將自己內(nèi)心的感覺和信息真實(shí)地表現(xiàn)出來的過程[10]，創(chuàng)傷后適當(dāng)?shù)淖晕冶砺队欣诓∪朔e極的心理適應(yīng)，獲得更高的成長(zhǎng)水平[11?12]。本研究擬構(gòu)建基于語言表露的胸部創(chuàng)傷病人創(chuàng)傷后成長(zhǎng)干預(yù)方案并探討其應(yīng)用效果，以提高病人創(chuàng)傷后成長(zhǎng)，改善其心理狀態(tài)。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選取2021年5月—2021年8月上海市某三級(jí)乙等醫(yī)院因意外傷害導(dǎo)致胸部損傷的住院病人為對(duì)照組，2021年10月—2021年12月上海市某三級(jí)乙等醫(yī)院因意外傷害導(dǎo)致胸部損傷的住院病人為干預(yù)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）因車禍、工傷、跌倒等傷害導(dǎo)致胸部損傷（伴或不伴其他損傷）入院治療；2）傷后病情平穩(wěn)（重癥監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)出或手術(shù)后）1周內(nèi)；3）年齡>18歲；4）意識(shí)清楚，愿意配合語言表露干預(yù)；5）急診創(chuàng)傷指數(shù)（TI）評(píng)分≥9分；6）近期沒有接受過心理治療、心理咨詢或藥物治療；7）自愿參與本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：不能移動(dòng)，無法實(shí)現(xiàn)單人表露環(huán)境的病人。終止或剔除標(biāo)準(zhǔn)：拒絕繼續(xù)參與，或因病情惡化、情緒激動(dòng)無法控制或其他因素退出或無法繼續(xù)參與者。本研究以創(chuàng)傷后成長(zhǎng)為主要效應(yīng)指標(biāo)，通過預(yù)試驗(yàn)進(jìn)行樣本量計(jì)算確定每組至少33例病人。研究期間共89例病人符合納入標(biāo)準(zhǔn)，67例病人知情同意參與本研究，其中對(duì)照組33例，干預(yù)組34例。研究過程中，干預(yù)組流失3例（家庭矛盾、交流不通暢、無法聯(lián)系），對(duì)照組流失2例（認(rèn)為隨訪麻煩、電話未接），最終兩組各32例病人完成干預(yù)，31例病人完成全部隨訪研究。兩組性別、年齡、TI評(píng)分等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05），具有可比性，詳見表1。

表1　兩組一般資料比較

① 采用Fisher確切概率法。

1.2干預(yù)方法對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，包括做好相關(guān)評(píng)估；密切監(jiān)測(cè)生命體征，觀察病情；及時(shí)、有效完成各項(xiàng)治療護(hù)理；做好圍術(shù)期護(hù)理；做好健康教育、心理護(hù)理。干預(yù)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施語言表露干預(yù)方案，具體如下。

1.2.1成立語言表露干預(yù)小組干預(yù)小組由1名心理護(hù)理專家（主任護(hù)師、國(guó)家二級(jí)心理咨詢師）、2名護(hù)士（主管護(hù)師）、2名護(hù)理研究生組成。干預(yù)的主要實(shí)施者為研究者本人（已完成護(hù)理心理學(xué)及咨詢技巧等相關(guān)培訓(xùn)），心理護(hù)理專家負(fù)責(zé)督導(dǎo)，1名護(hù)士負(fù)責(zé)臨床病人招募，1名護(hù)士負(fù)責(zé)結(jié)局指標(biāo)的測(cè)量及隨訪，其余成員負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索、數(shù)據(jù)收集等。

1.2.2構(gòu)建語言表露干預(yù)方案

1.2.2.1文獻(xiàn)檢索計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、PubMed、Web of Science、the Cochrane Library、CINAHL、OVID等數(shù)據(jù)庫，以中國(guó)知網(wǎng)為例，中文檢索策略為：自我表露OR表露OR情緒表露；以PubMed為例,英文檢索策略為：self?disclosure OR expressive disclosure OR emotional disclosure OR vocal disclosure，filters：full text，clinical trial，randomized controlled trial,humans，English，adult：18+years，采用主題詞、自由詞結(jié)合的方式，同時(shí)采用其他搜索引擎，如百度學(xué)術(shù)、Google Scholar等查找相關(guān)文獻(xiàn)，檢索時(shí)限為建庫至2021年4月。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：1）研究類型為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、類試驗(yàn)研究或觀察性研究，語種為中文或英文；2）研究對(duì)象為年齡≥18歲；3）干預(yù)組采用自我表露，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理或其他干預(yù)；4）結(jié)局指標(biāo)不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；2）無法獲得全文；3）文獻(xiàn)中對(duì)研究方法描述不清楚。

1.2.2.2文獻(xiàn)篩選和資料提取由2名經(jīng)過系統(tǒng)評(píng)價(jià)課程培訓(xùn)的研究者按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，意見不一致時(shí)參考第三方意見以達(dá)成一致。提取以下信息：1）一般資料，包括作者、發(fā)表年份、研究類型；2）研究人群和樣本量；3）干預(yù)方案，包括干預(yù)場(chǎng)所、時(shí)間、頻次、措施、干預(yù)者等；4）結(jié)局指標(biāo)，包括指標(biāo)名稱、評(píng)價(jià)工具、評(píng)價(jià)時(shí)間等；5）研究結(jié)果，包括統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果、結(jié)論等。通過初步檢索得到2 340篇相關(guān)文獻(xiàn)，去重并閱讀題目和摘要后納入189篇，閱讀全文剔除數(shù)據(jù)不完整文獻(xiàn)后剩余15篇[13?27]。納入研究的基本特征見表2。

表2　納入研究的基本特征

畢麗君等[18]2020隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)4040急性心肌梗死經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后未報(bào)道個(gè)體語言表露共5周，每周1次，每次1～2 h臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)≥5年的護(hù)士HAMD、PCI疾病知識(shí)問卷、HHI、MCMQ干預(yù)前后緩解病人不良情緒，改善認(rèn)知程度，提升希望水平，改變應(yīng)對(duì)方式 Van Middendorp等[19]2009隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)2840類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人大學(xué)倫理委員會(huì)錄音機(jī)語言表露每周4次，每次15 min心理學(xué)家PANAS、可行性評(píng)價(jià)（自我報(bào)告）干預(yù)前后談?wù)撨^去的負(fù)面經(jīng)歷會(huì)感到不安或者很難想出任何話題 Porter等[20]2009隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)6664胃腸道癌癥病人及其伴侶大學(xué)倫理委員會(huì)夫妻語言表露每周1次，每次45 min，共4次心理或社會(huì)學(xué)碩士POMS?SF、QMI、MSIS、伴侶的回避和批評(píng)干預(yù)前后夫妻關(guān)系和親密程度改善 黃瑜璇等[21]2019類試驗(yàn)研究4040股骨頸骨折病人未報(bào)道個(gè)體語言表露每周1次，每次30～40 min，共4次具有心理咨詢師證書的專科護(hù)士PTGI干預(yù)前后提高創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平 董超群[22]2013類試驗(yàn)研究2020意外創(chuàng)傷未報(bào)道個(gè)體+團(tuán)體語言每周1次，共5次，個(gè)體每次25～40 min，團(tuán)體每次40～60 min護(hù)理心理學(xué)博士PTGI、ERRI?C、GSES、PSSS、PANAS、情緒調(diào)節(jié)量表干預(yù)前后個(gè)體和團(tuán)體表露均可提升創(chuàng)傷后成長(zhǎng)，但作用機(jī)制不同 Possemato等[23]2011隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)1615戰(zhàn)爭(zhēng)后創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙相關(guān)倫理委員會(huì)網(wǎng)絡(luò)寫作每次20 min，共3 d未報(bào)道CAPS、PHQ?9、AUDIT、SF?12干預(yù)前、干預(yù)后1個(gè)月和3個(gè)月創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀減輕，表達(dá)更多情感和認(rèn)知的參與者更有可能減輕創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙

Denise等[24]2011隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)2121性攻擊、暴力攻擊、交通事故等大學(xué)倫理委員會(huì)獨(dú)自寫作每次20min，共3天心理學(xué)博士PSS?I、BDI、心率、自我報(bào)告的情緒干預(yù)前、干預(yù)后1個(gè)月創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀沒有緩解 Smyth等[25]2008隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)1015創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的創(chuàng)傷病人相關(guān)倫理審查獨(dú)自寫作每次20 min，共3次，中間休息15 min，1 d內(nèi)完成心理治療師PSS?I、PTGI、皮質(zhì)醇每次寫作前后評(píng)估、干預(yù)后3個(gè)月創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙嚴(yán)重程度未降低，調(diào)節(jié)反應(yīng)能力和恢復(fù)力增強(qiáng)，緩解焦慮 Glass等[26]2019觀察性研究39遭受身體或精神重大創(chuàng)傷衛(wèi)生機(jī)構(gòu)表達(dá)性寫作共6周，每次15 min，每周1次文學(xué)碩士及博士CD?RISC、CES?D、PSS?10、RRS干預(yù)前后韌性提高，抑郁減輕，感知的壓力和反省 SLOAN等[27]2012隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)2422創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的車禍病人未報(bào)道表達(dá)性寫作每次30 min，共5次，每周1次治療創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的碩士及博士臨床醫(yī)生CAPS、SAM、TEQ、TLEQ干預(yù)前后及干預(yù)后3個(gè)月、6個(gè)月參與者對(duì)治療滿意度高，簡(jiǎn)短的書面表達(dá)可有效治療創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙

注：BFS為益處發(fā)現(xiàn)評(píng)定量表；DDI為中文版痛苦自我表露指數(shù)量表；IES?R為事件沖擊量表；LOT?R為樂觀量表；PSSS為領(lǐng)悟社會(huì)支持量表；MCMQ為醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式調(diào)查問卷；TAS?20為多倫多述情障礙量表；FACT?G為癌癥病人生活質(zhì)量評(píng)估量表；ERQ為情緒調(diào)節(jié)問卷；FoP?Q?SF為癌癥病人恐懼疾病進(jìn)展簡(jiǎn)化量表；SAS為焦慮自評(píng)量表；HHI為Hearth希望量表；CRA為照顧者反應(yīng)評(píng)估量表；HAMD為漢密頓抑郁量表；PCI為經(jīng)冠狀動(dòng)脈介入治療；PANAS為積極和消極影響時(shí)間表；POMS?SF為心境狀態(tài)簡(jiǎn)表；QMI為婚姻質(zhì)量指數(shù)；MSIS為米勒社會(huì)親密度量表；PTGI為創(chuàng)傷后成長(zhǎng)量表；ERRI?C為中文版事件相關(guān)反芻性沉思問卷；GSES為一般自我效能量表；CAPS為創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙診斷量表；PHQ?9為抑郁癥狀篩查量表；AUDIT為酒精使用障礙識(shí)別測(cè)試；SF?12為生活質(zhì)量簡(jiǎn)表；PSS?I為創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀量表；BDI為貝克抑郁量表；CD?RISC為心理彈性量表；CES?D為流調(diào)中心抑郁自評(píng)量表；PSS?10為10項(xiàng)壓力感知量表；RRS為反芻思維量表；SAM為自我情緒評(píng)定量表；TEQ為治療滿意度問卷；TLEQ為創(chuàng)傷生活經(jīng)驗(yàn)問卷。

1.2.2.3編制方案初稿通過文獻(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)，語言表露均是基于Pennebaker等[28]的基本表露范式，根據(jù)研究者目的進(jìn)行相應(yīng)的變化。研究小組根據(jù)納入研究的干預(yù)對(duì)象、干預(yù)形式、干預(yù)內(nèi)容等特點(diǎn)，以創(chuàng)傷后成長(zhǎng)理論模型[29]為指導(dǎo)，結(jié)合胸部創(chuàng)傷病人臨床特征進(jìn)行干預(yù)方案內(nèi)容編制。方案初稿編制包含表露主題、引導(dǎo)語、表露提綱三部分，最終確定了經(jīng)歷與情感表露、表露與創(chuàng)傷的斗爭(zhēng)過程、創(chuàng)傷對(duì)個(gè)體及生活的意義、個(gè)體積極改變4個(gè)主題，共21個(gè)問題。

1.2.2.4遴選專家小組成員采用專家會(huì)議法完善語言表露方案。專家遴選標(biāo)準(zhǔn)：1)臨床護(hù)理專家為主管護(hù)師（本科）及以上，工作年限10年及以上，具有心理咨詢師職業(yè)資格；2)心理學(xué)或護(hù)理心理學(xué)專家學(xué)歷碩士及以上，職稱副教授及以上。

1.2.2.5語言表露干預(yù)方案修訂根據(jù)研究目的經(jīng)過課題組討論確定專家會(huì)議主題。1）試驗(yàn)設(shè)計(jì)：試驗(yàn)設(shè)計(jì)是否可行？臨床上是否存在沾染？如何避免？2）干預(yù)時(shí)間和頻次：干預(yù)頻次是否合適？病人轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護(hù)室病情平穩(wěn)后開始干預(yù)是否合適？3）干預(yù)措施：語言表露干預(yù)提綱存在哪些問題？需要如何完善？4）是否有其他相關(guān)意見及建議？共6名專家參與會(huì)議，編號(hào)A～F，專家一般資料見表3。會(huì)議專家對(duì)干預(yù)方案在5個(gè)方面提出了12點(diǎn)建議。根據(jù)專家意見對(duì)干預(yù)方案進(jìn)行修改。1）干預(yù)內(nèi)容：增加積極心理學(xué)引導(dǎo)問題，減少“受傷”“受傷事件”相關(guān)字眼，減少病人的聽感沖擊；2）結(jié)局指標(biāo)：增加測(cè)量情緒表達(dá)的量表，由于創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙通常在創(chuàng)傷事件后的幾天至半年內(nèi)出現(xiàn)，而30%創(chuàng)傷人群在傷后1個(gè)月經(jīng)歷了創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，3～12個(gè)月內(nèi)經(jīng)歷創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙發(fā)作[30]，結(jié)合醫(yī)院環(huán)境將隨訪時(shí)間定為干預(yù)后和干預(yù)后1個(gè)月；3）干預(yù)開始時(shí)機(jī)與干預(yù)頻次：英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所創(chuàng)傷性損傷修復(fù)指南建議，創(chuàng)傷后應(yīng)盡快評(píng)估病人的認(rèn)知和心理狀態(tài)，并給予相應(yīng)治療和干預(yù)，課題組對(duì)干預(yù)時(shí)機(jī)不做修改[31]；4）試驗(yàn)設(shè)計(jì)：為避免沾染，將隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)改為前后對(duì)照的類試驗(yàn)研究，將對(duì)照組和干預(yù)組分為2個(gè)獨(dú)立的時(shí)間段，且2個(gè)時(shí)間段之間設(shè)置1個(gè)月的清洗時(shí)間；5）質(zhì)量控制：研究者參與病人的日常診療，干預(yù)前做好病人背景調(diào)查，若病人出現(xiàn)激烈情緒或自殺、自傷事件，立即匯報(bào)督導(dǎo)轉(zhuǎn)介專業(yè)心理干預(yù)，出院后征求病人意見通過電話、微信等多種方式隨訪，干預(yù)時(shí)選擇安靜、明亮、溫暖的室內(nèi)進(jìn)行。

表3　專家一般資料

1.2.2.6預(yù)試驗(yàn)根據(jù)干預(yù)方案招募符合條件的10例病人進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)后詢問病人對(duì)干預(yù)的體驗(yàn)和感受，10例病人年齡（55.70±12.13）歲；男6例，女4例；7例經(jīng)歷手術(shù)。干預(yù)后，干預(yù)組PTGI評(píng)分[（66.10±9.40）分]高于對(duì)照組[（51.10±20.42）分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=0.049）。大部分病人對(duì)干預(yù)體驗(yàn)表現(xiàn)出正向態(tài)度，認(rèn)為表露增加了對(duì)自己的陪伴，并增加自己對(duì)生活和生命的思考；方案的不當(dāng)之處為病人認(rèn)為第1次干預(yù)即詢問家庭情況屬于侵犯隱私；在方案實(shí)施困難點(diǎn)分析當(dāng)中，課題組發(fā)現(xiàn)干預(yù)中存在著人員組織和培訓(xùn)（未掌握調(diào)查問卷內(nèi)容、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)等）、與病人建立積極的護(hù)患關(guān)系、實(shí)現(xiàn)合適的表露環(huán)境、干預(yù)者對(duì)病人表露內(nèi)容的應(yīng)對(duì)4個(gè)方面的問題。課題組經(jīng)討論后形成基于語言表露的胸部創(chuàng)傷病人創(chuàng)傷后成長(zhǎng)干預(yù)方案表露提綱終稿，詳見表4，并根據(jù)西雅的臨床面談模型[32?33]將干預(yù)過程分為介紹?開始?主體?結(jié)束4個(gè)主要階段，詳見圖1。

表4　基于語言表露的胸部創(chuàng)傷病人創(chuàng)傷后成長(zhǎng)干預(yù)方案提綱終稿

圖1　胸部創(chuàng)傷病人語言表露干預(yù)過程

1.2.3語言表露干預(yù)方案的實(shí)施1）實(shí)施前培訓(xùn)：干預(yù)前對(duì)干預(yù)小組所有成員和胸外科護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，共2次，總時(shí)長(zhǎng)60 min，培訓(xùn)內(nèi)容包括干預(yù)流程、問卷調(diào)查方法及內(nèi)容、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)等研究相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行培訓(xùn)，確保干預(yù)小組掌握研究過程。2）語言表露干預(yù)過程：護(hù)士在入院3 d內(nèi)招募符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病人，招募成功則通知研究者和護(hù)士收集相關(guān)資料，由研究者向病人說明研究目的和流程并填寫知情同意書，資料收集護(hù)士進(jìn)行基線資料收集后進(jìn)入干預(yù)環(huán)節(jié)。干預(yù)過程中征求病人意見，以錄音、筆記等形式記錄病人表露過程（語言、表情、反應(yīng)等），干預(yù)結(jié)束后根據(jù)病人意愿選擇適當(dāng)隨訪方式。3）語言表露內(nèi)容：干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施語言表露，每次25～40 min，每周2次，共4次，干預(yù)前評(píng)估病人一般資料、受傷情況和社會(huì)支持系統(tǒng)，每次干預(yù)基于語言表露的胸部創(chuàng)傷病人創(chuàng)傷后成長(zhǎng)干預(yù)方案表露提綱進(jìn)行，包括引導(dǎo)病人思考、評(píng)估病人身心狀態(tài)及語言表露。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)于干預(yù)前、干預(yù)結(jié)束時(shí)及干預(yù)后1個(gè)月評(píng)價(jià)兩組創(chuàng)傷后成長(zhǎng)、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、自我表露意愿。1）創(chuàng)傷后成長(zhǎng)：采用PTGI評(píng)價(jià)兩組創(chuàng)傷后成長(zhǎng)，該量表于1996年由Tedeschi等[7]研制，我國(guó)學(xué)者汪際[34]對(duì)其進(jìn)行文化調(diào)試和漢化，最終包括5個(gè)維度、20個(gè)條目，中文版PTGI各維度及總量表一致性Cronbach′s α系數(shù)為0.611～0.874，信效度良好。2）創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙：采用IES?R評(píng)價(jià)兩組創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，該量表由Wu等[35]進(jìn)行中文漢化和文化調(diào)試，最終包括侵襲性、回避性、高喚醒3個(gè)維度，共22個(gè)條目。3個(gè)維度Cronbach's α系數(shù)分別為0.89，0.85，0.83，3個(gè)維度間Pearson相關(guān)系數(shù)分別為0.76（侵襲性與回避性）、0.83（侵入性與高喚醒）、0.75（回避性與高喚醒），信效度良好。3）自我表露意愿：使用伯克利情緒表達(dá)量表（BEQ）評(píng)價(jià)兩組自我表露意愿程度，該量表由James等[36]編制，趙鑫等[37]完成翻譯和文化調(diào)試，最終包括負(fù)性表達(dá)、正性表達(dá)、表達(dá)強(qiáng)度3個(gè)維度,共16個(gè)條目。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.77，信效度良好。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)經(jīng)雙人核對(duì)錄入，兩組入院時(shí)的性別、學(xué)歷、民族等定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，行2檢驗(yàn)；兩組PIGI、IES?R、BEQ得分為符合正態(tài)分布的定量資料，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±）表示，行獨(dú)立樣本檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)、四分位數(shù)[（P,P）]表示，行Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；采用重復(fù)測(cè)量方差分析對(duì)重復(fù)測(cè)量資料進(jìn)行評(píng)價(jià)，當(dāng)數(shù)據(jù)不滿足球形檢驗(yàn)（Mauchly's test of sphericity）采用多變量測(cè)試（multivariate tests）。

1.5倫理原則本研究已通過上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)倫理審查，審查編號(hào)：〔2021〕倫審第（K76）號(hào)。在研究開始前向研究對(duì)象詳細(xì)說明本研究相關(guān)信息，充分告知本研究的可能獲益與風(fēng)險(xiǎn)，保證病人自由參與或退出研究的權(quán)利，并承諾其相關(guān)利益不受損害，在研究對(duì)象充分了解研究相關(guān)信息簽署知情同意書后開始研究。

2 結(jié)果

2.1　創(chuàng)傷后成長(zhǎng)（見表5）

表5　兩組干預(yù)前、干預(yù)結(jié)束時(shí)及干預(yù)1個(gè)月后PTGI總分及各維度得分比較 單位：分

注：人生感悟，時(shí)間=14.453，時(shí)間<0.001，組別=2.008，組別=0.162，交互=5.973，交互<0.001；個(gè)人力量，時(shí)間=15.607，時(shí)間<0.001，組別=4.577，組別=0.036，交互=2.678，交互=0.073；新的可能性，時(shí)間=19.294，時(shí)間<0.001，組別=1.728，組別=0.194，交互=3.481，交互=0.037；與他人關(guān)系，時(shí)間=12.600，時(shí)間<0.001，組別=4.682，組別=0.034，交互=5.531，交互=0.005；自我轉(zhuǎn)變，時(shí)間=33.072，時(shí)間<0.001，組別=3.918，組別=0.052，交互=5.699，交互=0.005；總分，時(shí)間=44.548，時(shí)間<0.001，組別=4.046，組別=0.049，交互=11.365，交互<0.001。

2.2　創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（見表6）

表6　兩組干預(yù)前、干預(yù)結(jié)束時(shí)及干預(yù)1個(gè)月后IES?R總分及各維度得分比較 單位：分

注：侵襲性，時(shí)間=8.907，時(shí)間<0.001，組別=0.094，組別=0.760，交互=1.023，交互=0.366；回避性，時(shí)間=2.456，時(shí)間=0.094，組別=1.729，組別=0.194，交互=1.429，交互=0.248；高喚醒，時(shí)間=5.569，時(shí)間=0.006，組別=0.036，組別=0.851，交互=0.293，交互=0.747；總分，時(shí)間=6.716，時(shí)間=0.002，組別=0.082，組別=0.776，交互=0.998，交互=0.375。

2.3　自我表露意愿（見表7）

表7　兩組干預(yù)前、干預(yù)結(jié)束時(shí)及干預(yù)1個(gè)月后BEQ各維度得分比較 單位：分

注：負(fù)性表達(dá)，時(shí)間=0.841，時(shí)間=0.434，組別=0.086，組別=0.771，交互=0.273，交互=0.761；正性表達(dá)，時(shí)間=0.495，時(shí)間=0.612，組別=0.997，組別=0.322，交互=0.233，交互=0.793；表達(dá)強(qiáng)度，時(shí)間=2.412，時(shí)間=0.094，組別=1.204，組別=0.277，交互=0.155，交互=0.857。

3 討論

3.1意外胸部創(chuàng)傷語言表露干預(yù)方案的可行性本研究的主要研究對(duì)象為胸部創(chuàng)傷中重度病人，研究過程中病人參與度較高，說明多數(shù)病人在急性創(chuàng)傷應(yīng)激后希望增加對(duì)疾病和自身的了解，改善自己的心理狀態(tài)。本研究干預(yù)時(shí)間設(shè)置在2周以內(nèi)，是由于胸部創(chuàng)傷人群平均住院時(shí)間較長(zhǎng)，干預(yù)基本可以在病人出院之前完成。在干預(yù)過程中共退出5例病人，退出原因主要是認(rèn)為麻煩以及出院后無法聯(lián)系，這可能是由于研究周期較長(zhǎng)，在隨訪期間研究團(tuán)隊(duì)除回答病情相關(guān)問題外沒有其他措施提高病人與研究團(tuán)隊(duì)的黏性，未來的研究在隨訪期間可以在病人康復(fù)方面做更多工作以加強(qiáng)與病人的聯(lián)系，減少樣本流失。綜上所述，胸部創(chuàng)傷病人語言表露干預(yù)方案具有一定可行性和可接受性，但在后續(xù)實(shí)施方面需要進(jìn)一步完善。

3.2語言表露干預(yù)方案可提高胸部創(chuàng)傷病人創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平干預(yù)結(jié)束時(shí)及干預(yù)后1個(gè)月，干預(yù)組個(gè)人力量、與他人關(guān)系及自我轉(zhuǎn)變維度的得分高于對(duì)照組，說明語言表露干預(yù)在幫助病人增強(qiáng)個(gè)人內(nèi)部力量和與他人關(guān)系2個(gè)方面發(fā)揮了作用。同時(shí)，在時(shí)間與組間交互作用分析中，兩組PTGI總分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05），說明隨著病人傷后時(shí)間的推移，兩組創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平增幅不同，干預(yù)組的增幅更大，語言表露干預(yù)方案可以促進(jìn)病人產(chǎn)生并提高創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平。本研究在表露內(nèi)容設(shè)計(jì)時(shí)根據(jù)創(chuàng)傷后成長(zhǎng)理論模型和積極心理學(xué)理念，通過引導(dǎo)病人對(duì)情緒的宣泄，發(fā)現(xiàn)傷后的積極事件而增強(qiáng)病人對(duì)生活的信念，激發(fā)病人對(duì)康復(fù)的信心和生命的熱愛，干預(yù)組創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平提高證實(shí)了干預(yù)方案的有效性。

3.3語言表露干預(yù)方案尚未改善病人其他狀態(tài)本研究結(jié)果顯示，語言表露未改善胸部創(chuàng)傷病人創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙和表達(dá)意愿水平，說明語言表露增加病人對(duì)創(chuàng)傷事件的表達(dá)及降低應(yīng)激障礙方面作用不顯著，這可能是由于病人創(chuàng)傷早期還處于防御階段，且尚未與研究者建立牢固的信任關(guān)系。但由于本研究?jī)H在干預(yù)后1個(gè)月的時(shí)點(diǎn)進(jìn)行測(cè)量，未進(jìn)行更長(zhǎng)期的跟蹤，而創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、自我表露意愿是一個(gè)長(zhǎng)期、動(dòng)態(tài)的過程，未來可以進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)間的監(jiān)測(cè)，進(jìn)一步證實(shí)語言表露對(duì)胸部創(chuàng)傷病人的影響。

4 小結(jié)

本研究構(gòu)建的胸部創(chuàng)傷病人的語言表露方案具有較好的實(shí)用性，經(jīng)過初步驗(yàn)證有效提高了胸部創(chuàng)傷病人的創(chuàng)傷后成長(zhǎng)。但方案的實(shí)施人員需要有一定的心理學(xué)基礎(chǔ)，方案實(shí)施者需要具備一定的心理學(xué)技巧，因此本方案如何在臨床進(jìn)行有效推廣需要進(jìn)一步研究。本研究初步驗(yàn)證的樣本量較小，隨訪周期較短，無法測(cè)量干預(yù)對(duì)病人的長(zhǎng)期影響，而創(chuàng)傷后成長(zhǎng)、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙以及情緒表達(dá)等心理狀態(tài)是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的過程，因此在方案對(duì)病人的長(zhǎng)期影響方面的監(jiān)測(cè)具有一定局限性，未來應(yīng)擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，以進(jìn)一步驗(yàn)證方案的有效性。最后，研究采用前后對(duì)照的類試驗(yàn)研究，有可能在一定程度上產(chǎn)生一定偏倚，影響研究結(jié)果。

[1] 國(guó)家統(tǒng)計(jì)局.衛(wèi)生年度數(shù)據(jù)[EB/OL].[2022-10-12].https://data.stats.gov.cn/easyquery.htm?cn=C01.

[2] DOGRUL B N,KILICCALAN I,ASCI E S,.Blunt trauma related chest wall and pulmonary injuries:an overview[J].Chinese Journal of Trauma,2020,23(3):125-138.

[3] LOCICERO J,MATTOX K L.Epidemiology of chest trauma[J].The Surgical Clinics of North America,1989,69(1):15-19.

[4] WISEMAN T A,CURTIS K,LAM M,.Incidence of depression,anxiety and stress following traumatic injury:a longitudinal study[J].Scandinavian Journal of Trauma,Resuscitation and Emergency Medicine,2015,23(1):29.

[5] HERRERA-ESCOBAR J P,AL RAFAI S S ,SESHADRI A J,.A multicenter study of post-traumatic stress disorder after injury:mechanism matters more than injury severity[J].Surgery,2018,164(6):1246-1250.

[6] ZATZICK D,JURKOVICH G J,RIVARA F P,.A national US study of posttraumatic stress disorder,depression,and work and functional outcomes after hospitalization for traumatic injury[J].Annals of Surgery,2008,248(3):429-437.

[7] TEDESCHI R G,CALHOUN L G.The Posttraumatic Growth Inventory:measuring the positive legacy of trauma[J].Journal of Traumatic Stress,1996,9(3):455-471.

[8] 伍新春,周宵,王文超,等.關(guān)于創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙與創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的辯證認(rèn)識(shí)——基于整合-比較的視角[J].北京師范大學(xué)學(xué)報(bào)(社會(huì)科學(xué)版),2018(2):41-50.

[9] WANG Y B,ZHAO X D,XIE H X.Quality of life and its predictors in people with traumatic spinal cord injury in Chinese mainland[J].Spinal Cord,2019,57(9):739-746.

[10] 李林英.自我表露與心理健康[M].北京:北京理工大學(xué)出版社,2008:5.

[11] PENNEBAKER J W,BEALL S K.Confronting a traumatic event:toward an understanding of inhibition and disease[J].Journal of Abnormal Psychology,1986,95(3):274-281.

[12] 趙海峰,董超群,湯妍,等.意外創(chuàng)傷者早期自我表露與創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的關(guān)系研究[J].護(hù)理學(xué)雜志,2020,35(1):57-60.

[13] LANGER S L,PORTER L S,ROMANO J M,.A couple-based communication intervention for hematopoietic cell transplantation survivors and their caregiving partners:feasibility,acceptability,and change in process measures[J].Biology of Blood and Marrow Transplantation,2018,24(9):1888-1895.

[14] ZHANG M M.Feasibility and effect of a guided self-disclosure intervention designed to facilitate benefit finding in breast cancer patients:a pilot study[J].European Journal of Oncology Nursing,2021,50:101879.

[15] 段好麗.癌癥患者述情障礙的現(xiàn)狀調(diào)查與干預(yù)性研究[D].鄭州:鄭州大學(xué),2018.

[16] 張賢賢,張利霞,賈智慧,等.夫妻自我表露在青年乳腺癌患者癌癥復(fù)發(fā)恐懼干預(yù)中的應(yīng)用研究[J].中華護(hù)理雜志,2019,54(11):1610-1614.

[17] 王冬雨,代靈靈,宋寧,等.夫妻自我表露在中青年早期肺癌患者及其配偶中的應(yīng)用[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2021,27(6):803-807.

[18] 畢麗君,余莉莎,鄒紅,等.自我表露干預(yù)對(duì)急性心肌梗死患者行PCI后心理負(fù)擔(dān)、認(rèn)知程度及應(yīng)對(duì)方式的影響[J].齊魯護(hù)理雜志,2020,26(24):139-142.

[19] VAN MIDDENDORP H,GEENEN R,SORBI M J,.Health and physiological effects of an emotional disclosure intervention adapted for application at home:a randomized clinical trial in rheumatoid arthritis[J].Psychotherapy and Psychosomatics,2009,78(3):145-151.

[20] PORTER L S,KEEFE F J,BAUCOM D H,.Partner-assisted emotional disclosure for patients with gastrointestinal cancer:results from a randomized controlled trial[J].Cancer,2009,115(18 Suppl):4326-4338.

[21] 黃瑜璇,徐芙蓉,楊梅英.自我表露對(duì)老年股骨頸骨折患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)效果的研究[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志(電子版),2019,13(5):641-644.

[22] 董超群.自我表露對(duì)意外創(chuàng)傷者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的干預(yù)效果及作用機(jī)制研究[D].上海:第二軍醫(yī)大學(xué),2013.

[23] POSSEMATO K,OUIMETTE P,KNOWLTON P.A brief self-guided telehealth intervention for post-traumatic stress disorder in combat veterans:a pilot study[J].Journal of Telemedicine and Telecare,2011,17(5):245-250.

[24] DENISE M,SLOA N.A test of written emotional disclosure as an intervention for posttraumatic stress disorder[J].Behaviour Research and Therapy,2011,49(4):299-304.

[25] SMYTH J M,HOCKEMEYER J R,TULLOCH H.Expressive writing and post-traumatic stress disorder:effects on trauma symptoms,mood states,and cortisol reactivity[J].British Journal of Health Psychology,2008,13(Pt 1):85-93.

[26] GLASS O,DREUSICKE M,EVANS J,.Expressive writing to improve resilience to trauma:a clinical feasibility trial[J].Complementary Therapies in Clinical Practice,2019,34:240-246.

[27] SLOAN D M,MARX B P,BOVIN M J,.Written exposure as an intervention for PTSD:a randomized clinical trial with motor vehicle accident survivors[J].Behaviour Research and Therapy,2012,50(10):627-635.

[28] PENNEBAKER J W,KIECOLT-GLASER J K,GLASER R.Disclosure of traumas and immune function:health implications for psychotherapy[J].Journal of Consulting and Clinical Psychology,1988,56(2):239-245.

[29] TEDESCHI R G,CALHOUN L G.Target article:"posttraumatic growth:conceptual foundations and empirical evidence"[J].Psychological Inquiry,2004,15(1):1-18.

[30] VISSER E,GOSENS T,DEN OUDSTEN B L,.The course,prediction,and treatment of acute and posttraumatic stress in trauma patients:a systematic review[J].The Journal of Trauma and Acute Care Surgery,2017,82(6):1158-1183.

[31] NICE.Rehabilitation after traumatic injury[EB/OL].(2022-01-18)[2022-05-26].http://nursing.medsci.cn/guidelin/show_article.do?id=88b121c0023253e7#.

[32] 陳祉妍,江蘭,黃崢.心理咨詢面談技術(shù)[M].北京:中國(guó)輕工業(yè)出版社,2014:7-9.

[33] 龔洪申,林靜,馬婉嫕.院前創(chuàng)傷指數(shù)TI評(píng)分體系與急診創(chuàng)傷患者ISS評(píng)分的關(guān)系[J].臨床醫(yī)學(xué),2019,39(8):74-75.

[34] 汪際.創(chuàng)傷后成長(zhǎng)評(píng)定量表及其意外創(chuàng)傷者常模的研制[D].上海:第二軍醫(yī)大學(xué),2011.

[35] WU K K,CHAN K S.The development of the Chinese Version of Impact of Event Scale-Revised (CIES-R)[J].Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology,2003,38(2):94-98.

[36] JAMES J,GROS S.Facets of emotional expressivity:three self-report factors and their correlates[J].Personality and Individual Differences,1995,19(4):555-568.

[37] 趙鑫,張冰人,周瑋,等.伯克利情緒表達(dá)量表中文版在中國(guó)大學(xué)生中的信、效度分析[J].中國(guó)臨床心理學(xué)雜志,2015,23(3):406-409;462.

Construction and implementation of post?traumatic growth intervention program for chest trauma patients based on verbal disclosure

LIUYa'nan, JIANGPing, FENGChunyan, ZHANGYanfen

Xinhua Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, Shanghai 200120 China

chest trauma； post?traumatic growth； verbal disclosure； post?traumatic stress disorder； nursing

JIANG Ping, E?mail: 1343840628@qq.com

10.12102/j.issn.1009-6493.2023.12.023

（2022-08-17；

2023-06-12）

上海市中文作者簡(jiǎn)介:浦東新區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)重要薄弱學(xué)科建設(shè)資助項(xiàng)目，編號(hào)：PWZbr2022?10

劉亞男，護(hù)師，碩士研究生在讀

江萍，E?mail：1343840628@qq.com

劉亞男,江萍,鳳春燕,等.基于語言表露的胸部創(chuàng)傷病人創(chuàng)傷后成長(zhǎng)干預(yù)方案的構(gòu)建與實(shí)施[J].護(hù)理研究,2023,37(12):2213?2221.

（本文編輯 曹妍）