臨床護士替代性創傷測評工具及應對策略的研究進展

吳燕銘，何興月，曹慧麗，陳洋潔，宋葉君，王藝寶，都旖菲，楊輝*

·科研綜述·

臨床護士替代性創傷測評工具及應對策略的研究進展

吳燕銘1，何興月1，曹慧麗1，陳洋潔2，宋葉君3，王藝寶1，都旖菲1，楊輝2*

1.山西醫科大學護理學院，山西 030001；2.山西醫科大學第一醫院；3.太原市第四人民醫院

對臨床護士替代性創傷的研究現狀進行綜述，包括替代性創傷的概念及其相近概念的鑒別、替代性創傷的測評工具和應對策略，旨在幫助護理人員正確理解、識別和干預替代性創傷，以期為我國開展臨床護士替代性創傷的相關研究提供參考。

護士；替代性創傷；測評工具；應對策略；綜述

護理的本質是關懷，在臨床護理工作中護士應具備良好的人文關懷能力，理解病人及家屬的感受并產生情感上的共鳴。然而，在長時間聆聽和接觸他人的創傷經驗、協助病人解決問題的過程中，護士也間接將自己暴露在創傷環境下，甚至會因過度投入創傷故事而出現類創傷后應激障礙癥狀及內在認知系統的負向轉變，即產生替代性創傷（vicarious trauma，VT）[1]。替代性創傷是護士與病人互動時自然形成的歷程，是護士難以避免的職業創傷風險[2]。國外相關研究發現，精神科護士[3]、監獄護士[4]、安寧療護護士[5]等是發生替代性創傷的高風險人群。我國調查顯示，腫瘤科護士[6]、急診科護士[7]等替代性創傷的程度均處于中等水平。替代性創傷不僅會造成護士身心失衡，長久累積還會導致護士的世界觀和信念等受到消極影響，從而降低護理質量和病人滿意度，增加醫療差錯率，影響臨床護理結局，造成護士流失等問題[8]。因此，盡早篩查并識別護士替代性創傷癥狀，并及時進行干預，可有效地促進臨床護理人員的身心健康。目前，我國替代性創傷領域的研究尚處于起步階段，且國內學者較少關注替代性創傷對臨床護理的影響，護士替代性創傷癥狀尚未得到有效識別和干預。因此，本研究對護士替代性創傷的評估工具和應對策略進行綜述，以期為我國開展臨床護士替代性創傷的實踐探索提供參考。

1 替代性創傷概述

1.1概念界定替代性創傷由Pearlman等[9]于1990年首次提出，指專業助人者由于同理投入受創者的創傷經驗中，而使其內在經驗產生負面轉變的歷程。該概念以建構者自我發展理論為基礎，圍繞參考框架、自我能力、自我資源、心理需求和認知圖式、記憶與知覺5個要素，采用了更為宏觀和整體的視野去闡釋助人者的壓力與受創，不僅關注個體外顯癥狀，亦關注個體內在認知層面，與護理工作強調“以人為本”及“人與情境的互動”基本精神高度契合。

1.2相近概念鑒別替代性創傷與職業倦?。╞urnout，BO）、共情疲勞（compassion fatigue，CF）、繼發性創傷應激障礙（secondary traumatic stress，STS）、創傷后應激障礙（post?traumatic stress disorder，PTSD）等相近概念被許多學者在研究中交替互換使用[10?11]。這些概念有一定的交叉，但是不能等同，需要在具體研究中進行清晰界定。替代性創傷與其相近概念之間的差異見表1。

表1　替代性創傷與相近概念之間的差異

2 替代性創傷的測評工具

替代性創傷的概念較為抽象，因此采用合適的測評工具對其量化有助于正確評估和了解臨床護士替代性創傷的程度和狀況，并為構建科學的干預措施奠定基礎?，F對護士替代性創傷相關評估工具的測評內容、信效度、測評方式、應用情況等進行分析，以期為選擇合適的評估工具及研發更科學的評估工具提供參考。

2.1替代性創傷量表（the Vicarious Trauma Scale，VTS）Vrklevski等[12]于2008年編制了替代性創傷量表，主要用于評估個體與創傷相關的主觀痛苦水平。該量表為單一維度，共8個條目，采用1～7級評分法（“完全不同意”計1分，“完全同意”計7分），量表總分為8～56分，分數越高表明受試者替代性創傷水平越高。量表Cronbach's α系數為0.88。Newman等[13]將替代性創傷量表應用于包括法醫護士在內的法醫健康工作人員中，結果顯示，量表信度為0.82，且57.8%的工作人員發生了中等程度的替代性創傷，29.6%的工作人員發生了高等程度的替代性創傷。該量表條目簡潔、執行方便且調查結果容易分析和解釋，但量表內容較為宏觀和寬泛，其針對性和靈敏性需要進一步研究。未來可將其應用到護士群體中進行驗證，并根據我國文化背景不斷修正和完善。

2.2中文版替代性創傷量表我國學者鄭雅慧[14]于2013年編制了替代性創傷量表，該量表根據建構主義自我發展理論編制而成，包含自我參考架構（11個條目）、自我能力（12個條目）、自我資源（7個條目）、心理需求及認知圖式（20個條目）、記憶與知覺（10個條目）5個維度，共60個條目。采用Likert 5級評分法（“非常不符合”計1分，“非常符合”計5分），分數越高，代表受試者替代性創傷水平越高。量表的Cronbach's α系數為0.967，內部一致性高。該量表嚴格按照替代性創傷的理論基礎，即建構者自我發展理論進行開發，維度較為全面，但該量表主要用于評估社工[15]的替代性創傷水平，其對護理人員測量的有效性和可推廣性有待進一步研究。

2.3替代性創傷傾向量表（Trauma and Attachment Belief Scale，TABS）我國學者胡峯鳳[16]于2007年依據建構者自我發展理論，并參考Pearlman[17]修改編訂的創傷與依戀信念量表及邱琇琳[18]翻譯的替代性創傷傾向量表中文版本發展形成TABS。該量表共包括自我參考架構、自我能力、自我資源、心理需求及認知圖式、記憶與知覺5個維度，共29個條目，采用Likert 6級評分法（“幾乎沒有如此”計1分，“總是如此”計6分），得分越高，表示受測者受到替代性創傷破壞的程度越高。量表Cronbach's α系數為0.96，量表內部信度較高。該量表在編制過程中理論依據科學、可靠，條目池來源豐富，具有一定的參考價值，但條目內容對護士的針對性較差，缺乏與護理工作相關的替代性創傷表現。目前，該量表主要用于醫務社工[19]及心理專業助人者[20]等群體替代性創傷水平的測量，尚未檢索到在護士群體中的應用現狀，其對護理人員測量的適用性有待進一步驗證。

2.4災難救助者替代性創傷問卷災難救助者替代性創傷問卷為我國學者韓雪[21]參照國內外相關量表，并對參與汶川地震救助工作的志愿者及專家進行訪談和問卷調查的基礎上編制而成。該問卷共有38個條目，包括生理和心理2個部分，生理部分為單維度，主要評估個體的生理反應因素，共11個條目；心理方面包括情緒反應（9個條目）、行為反應（7個條目）、認知反應（5個條目）、生活信念（6個條目）4個維度，共27個條目。該問卷采用Likert 5級評分法（“從不”計1分，“總是”計5分），總分為38～190分，受測者評分越高表示其替代性創傷越嚴重。該問卷基于我國文化背景編制，Cronbach's α系數為0.93，具有良好的信效度，在心理工作者、醫護人員、志愿者等人群中應用較好。我國學者李賀[7]首次將該量表應用于護士群體，對沈陽市1所三級甲等醫院的128名急診科護士進行調查，結果顯示，急診護士替代性創傷總分為（76.12±15.73）分，處于中等嚴重水平，其中以精神信念維度單條目平均分最高。近年來，該量表也被用于調查手術室護士[22]、援鄂護士[23?24]等替代性創傷水平的測量，但尚未檢索到其在護士群體中的信效度，且該量表適用于所有類型的災難救助者，因此其測評對象缺乏對護理人群的專指性。

2.5替代性創傷組織準備度評估量表（the Vicarious Trauma Organizational Readiness Guide，VT?ORG） 該量表主要用于評估組織處理替代性創傷的準備程度，明確優勢和不足，以便為員工防范替代性創傷提供良好的組織氛圍[25]。該量表共有4個分量表，分別用于測量和評估犯罪服務中心（51個條目）、急救醫療部門（52個條目）、消防部門（51個條目）、執法機關（52個條目）處理替代性創傷的能力和準備程度。每個分量表均有5個維度，包括領導和使命、管理和監督、員工賦權和工作環境、培訓和專業發展以及員工健康和福祉等。量表采用Likert 5級評分法（“從不”計1分，“很少”計2分，“有時”計3分，“經?！庇?分，“總是”計5分），此外，每個項目均有1個不適用的選項。得分越高，表明組織對替代性創傷準備程度和處理能力越好。該量表是第1個從組織層面關注替代性創傷的量表，量表的Cronbach's α系數為0.98，內部一致性良好，可有效評估組織對替代性創傷的反應和準備程度[26]。但由于該量表開發時間晚，在國際上應用較少，目前尚無中文版本，其跨文化、跨人群的適用性還需進一步探討，未來可考慮將其中的急救組織替代性創傷準備度分量表進行嚴謹的跨文化調適，并在護理急救組織中進行信效度驗證和應用，形成適合我國文化背景的中文版量表，從組織層面對急救護士的替代性創傷進行識別和干預。

2.6創傷與依戀信念量表（the Trauma and Attachment Belief Scale，TABS） 該量表是Pearlman[17]于2003年對創傷性壓力信念量表（the Trauma and Stress Belief Scale，TSI）[27]重新修訂形成，主要用于測量心理助人者世界觀和認知圖式被破壞的程度。量表為自我報告式量表，包括安全感、信任、自尊、親密與控制5個維度，共84個條目，且每個維度均包含自己與他人2個層面。量表采用Likert 6級評分法（“完全不同意”計1分，“完全同意”計6分），得分為所報告各條目得分之和，分數越高，代表心理助人者內心受破壞程度越嚴重。量表的Cronbach's α系數為0.96，結構效度較好。Raunick等[28]將創傷與依戀信念量表應用于144名性侵犯護士檢查員中（sexual assault nurse examiners,SANEs），結果顯示，性侵犯護士檢查員存在較高程度的替代性創傷。我國學者邱琇琳[18]對TABS進行漢化，結果顯示，漢化版TABS具有良好的信效度。然而該量表條目較多，填寫耗時，很大程度上限制了其在臨床實踐中的推廣應用。此外，與其他量表相比，該量表只涵蓋了對被測者心理需求和認知圖式的評估，缺乏對替代性創傷參考框架、自我能力、自我資源、記憶與知覺等其他層面的測量，無法全面反映護士替代性創傷水平。

3 替代性創傷的應對策略

Isobel等[29]在一項護理替代性創傷的整合性綜述中指出，當前學者對替代性創傷在護理中的獨特相關性和影響知之甚少，對于需要采取哪些合適的干預措施更為匱乏。總的來說，目前針對替代性創傷的應對策略大致可分為個體層面和組織層面2個方面。

3.1個體層面

3.1.1善于自我覺察、平衡與連結Pearlman等[9]提出自我覺察、平衡與連結3種基本概念來減緩替代性創傷的影響：1）自我覺察是替代性創傷復原的開始，了解自己的身心需要，并在覺察中整理和調適自己的身心狀態，有助于替代性創傷的預防和應對；2）平衡主要包括生活步調是否平衡和內在的覺察、關注以及找到放松和娛樂的方法；3）連結指個體與他人和外界能夠保持良好的溝通渠道，即護士應不斷加強自己和他人的聯系，學會尋求外界的幫助，與同事交流和分享，與親友保持聯系，以鞏固和完善自身的社會支持系統。Garner[30]提出，護士可通過參與手工編織、繪畫、寫作等活動釋放壓力與情緒，從而緩沖替代性創傷的影響。此外，必要時還可以通過尋求一定的心理治療以減輕替代性創傷的消極影響，如正念療法、認知療法等。我國學者熊強等[31]采用認知行為治療對1例護士進行心理危機干預，結果顯示，干預后該護士焦慮、緊張狀態得到明顯緩解，能重建心理和社會功能，并再次以積極的心態投入工作中。

3.1.2主動尋求同伴支持由于護士必須遵守保密的倫理守則，因此護士無法和家人、朋友分享工作中的成功、失敗或挫折，而同伴間的交流為護士宣泄工作壓力和不良情緒提供了可靠的出口。Spinelli[3]在對精神科護士的一項研究中強調了同伴支持小組的重要性，有經驗的從業者組成的匯報與支持小組為正在經歷替代性創傷的護士在處理異常情況時提供了參考。Berger等[32]研究發現，團隊凝聚力、團隊建設、分享壓力管理技術和希望等積極的同伴支持可以減少護士替代性創傷的發生。因此，護士可通過同伴支持小組，與組內人員互相分享個人經歷和故事，釋放焦慮、恐懼和脆弱等負性情緒，正視自身對創傷對象的反應和行為，從而采取積極的策略應對替代性創傷。

3.2組織層面

3.2.1加強特異性替代性創傷培訓研究表明，沒有接受過專業培訓的人員會對臨床和社會抱有不切實際的幻想，將會體驗更多的創傷事件帶來的負面影響[8]。替代性創傷知識和應對技能的培訓允許個人講述自身的創傷經驗，并提供理解和應對的框架，有助于其將替代性創傷視為一種正常的適應性過程，保護個人免受暴力或創傷受害者的影響。Rebelo[33]通過對臨床精神科護士進行以替代性創傷為主題的知識培訓，幫助護士工作中能在心理層面及時從病人的痛苦中脫身，降低了替代性創傷的發生風險。Lespinasse等[34]為臨床實習的大學三年級、四年級護理專業學生提供了12周的創傷知情護理教育，有效降低了實習護士替代性創傷的發生水平。由此可見，護理管理者應有計劃地開展教育培訓項目，以有效地預防和干預護理人員的替代性創傷。

3.2.2營造良好團隊氛圍團隊氛圍是指組織成員對組織中的人、事、物三者的主觀心理感知，且成員間存在相互學習、相互影響的行為[35]。良好的團隊氛圍可增強護理團隊凝聚力和護士歸屬感，緩解工作壓力給護士帶來的不良反應，提高護士抗逆力水平，從而更有效地降低替代性創傷發生的風險。Sinclair等[36]研究指出，護理組織可通過開展形式多樣的團隊活動，給予腫瘤科護士釋放真我、調節壓力的途徑，減輕替代性創傷的不良影響。Tabor[37]建議，護理管理者應加強對護士的人文關懷，引導護士表達情感、認識自我、建立支持，緩解替代性創傷帶來的心理沖擊?；诖?，護理管理者應著力營造融洽的團隊氛圍，為護士預防和應對替代性創傷提供必要的組織支持。

4 啟示

4.1護理領域的替代性創傷概念內涵尚未統一，有待進一步明晰國內學者較少關注護理領域中的替代性創傷，尚未對替代性創傷這一概念進行系統分析，導致其評估及相應干預方案未能統一。概念是人類思維形式最基本的組成單位，概念體系的清晰性和精確性是護理學科中開展各項研究的必要前提[38]。因此，研究人員應通過嚴謹的分析界定出準確、適用于護理領域的替代性創傷的操作性定義，幫助臨床護士及護理管理者正確理解替代性創傷，為下一步深入開展護理領域中替代性創傷的研究和實踐提供一定的參考。

4.2缺乏聚焦護士群體替代性創傷的評估工具，有待開發特異性評估工具目前，國內外尚無針對護士替代性創傷的標準化測量工具，當前常見的一些問卷或量表在臨床護士人群中應用的信效度有待檢測，其能否全面測量替代性創傷多維度的影響也有待商榷。標準化測量工具的使用是實證研究的基礎。因此，在評估工具的下一步研究中，護理研究人員可通過漢化國外理論和信效度完善、內容精簡優化的替代性創傷評估量表，亦可在現有量表的基礎上研發新量表，形成具有我國文化特色且適用于國內護理人員替代性創傷的標準化測量工具，以期更好地預防和應對護士的替代性創傷。

4.3缺乏針對護士替代性創傷的干預策略 目前，對替代性創傷在護理中的影響知之甚少，對護士替代性創傷進行干預的研究更少。研究表明，如果不對護士的替代性創傷進行及時干預，可能使其工作和生活走向一個危險的邊緣，不僅會直接影響護理人員的心理健康，更會給今后的臨床護理工作帶來負面影響，最終導致護士離開護理崗位[39]。因此，護理管理者應重視臨床護理人員替代性創傷的預防，營造良好的工作氛圍，積極開發適用于護士特異性替代性創傷的干預措施，形成科學、完備的系統化干預方案，最大限度地減少替代性創傷對護士的影響。

5 小結與展望

《全國護理事業發展規劃（2021—2025年）》[40]提出，要以人民為中心，為人民提供全方位、全周期的健康服務。護士作為醫療衛生服務體系的核心力量，是關鍵和必備的人才儲備，其良好的身心狀態是護佑病人生命健康的重要保障。替代性創傷不僅會危害臨床護士的心理健康，還會降低其工作效率，進而降低護理質量，引起護患矛盾。因此，為有效降低替代性創傷的發生，應早期識別高危者，并采取積極的干預措施。今后應增加護士替代性創傷方面的研究，從而明確概念，優化評估工具，并最終形成以問題為中心的科學干預策略，提高護士職業生活質量，進而不斷提高臨床照護品質，改善病人臨床結局。

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[40] 國家衛生健康委員會.國家衛生健康委員會關于印發《全國護理事業發展規劃(2021-2025年)》的通知:國衛醫發〔2022〕15號[EB/OL].(2022-05-09)[2022-05-10].http://www.gov.cn/zhengce/zhengceku/2022-05/09/content_5689354.htm.

Research progress of vicarious trauma assessment tools and coping strategies for clinical nurses

WUYanming, HEXingyue, CAOHuili, CHENYangjie, SONGYejun, WANGYibao, DUYifei, YANGHui

Nursing College of Shanxi Medical University, Shanxi 030001 China

nurses； vicarious trauma， VT； assessment tool； coping strategies； review

10.12102/j.issn.1009-6493.2023.12.020

（2022-12-01；

2023-05-22）

吳燕銘，護士，博士研究生在讀

楊輝，E?mail：qyhui2020@163.com

吳燕銘,何興月,曹慧麗,等.臨床護士替代性創傷測評工具及應對策略的研究進展[J].護理研究,2023,37(12):2198?2202.

YANG Hui, E?mail: qyhui2020@163.com

（本文編輯 曹妍）