不同沖洗液對(duì)慢性硬膜下血腫術(shù)后復(fù)發(fā)影響Meta分析

鐘美香 徐璐璐 朱雨峰 楊玉媛 王萌 鄭雪平

［摘要］ 目的 比較不同種類的沖洗液以及沖洗液溫度對(duì)慢性硬膜下血腫（cSDH）顱骨鉆孔沖洗引流術(shù)后復(fù)發(fā)的影響。

方法 檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of science、CNKI、維普數(shù)據(jù)庫，查找顱骨鉆孔沖洗引流術(shù)治療cSDH的研究，應(yīng)用Meta方法分析不同種類的沖洗液以及沖洗液溫度對(duì)cSDH顱骨鉆孔沖洗引流術(shù)后復(fù)發(fā)的影響。

結(jié)果 共納入9項(xiàng)研究2 033例病人，其中有6項(xiàng)研究1 175例病人涉及復(fù)發(fā)情況，3項(xiàng)研究858例病人涉及沖洗液溫度對(duì)cSDH復(fù)發(fā)的影響。Meta分析顯示，人工腦脊液組（n=576）術(shù)后復(fù)發(fā)率低于生理鹽水組（n=599）（OR=0.41，95%CI=0.20～0.85，P=0.016），體溫組（n=432）術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯低于室溫組（n=426）（OR=2.92，95%CI=1.92～4.42，P<0.001）。

結(jié)論 cSDH顱骨鉆孔沖洗引流術(shù)中，人工腦脊液體溫沖洗能降低cSDH術(shù)后復(fù)發(fā)率。

［關(guān)鍵詞］ 血腫，硬膜下；灌洗療法；引流術(shù)；人工腦脊液；Meta分析

［中圖分類號(hào)］ R651.15

［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］ A

［文章編號(hào)］ 2096-5532（2023）01-0060-04

doi：10.11712/jms.2096-5532.2023.59.006

［網(wǎng)絡(luò)出版］ https：//kns.cnki.net/kcms/detail//37.1517.R.20230220.1440.003.html;2023-02-21 13：49：33

EFFECT OF DIFFERENT IRRIGATION FLUIDS ON POSTOPERATIVE RECURRENCE OF CHRONIC SUBDURAL HEMATOMA： A META-ANALYSIS

ZHONG Meixiang， XU Lulu， ZHU Yufeng， YANG Yuyuan， WANG Meng， ZHENG Xueping

（Department of Geriatric Medicine， The Affiliated Hospital of Qingdao University， Qingdao 266000， China）

; ［ABSTRACT］ ?Objective ?To investigate the effect of different irrigation fluids and irrigation fluid temperature on the recurrence of chronic subdural hematoma （cSDH） after cranial drilling irrigation and drainage.

Methods ?PubMed， Embase， the Cochrane Library， Web of science， CNKI， and VIP databases were searched for the studies of cranial drilling irrigation and drainage for the treatment of cSDH， and a Meta-analysis was performed to investigate the effect of different irrigation fluids and irrigation fluid temperature on the recurrence of cSDH after cranial drilling irrigation and drainage.

Results ?A total of 9 studies were included， with 2 033 patients in total， among whom 1 175 patients from 6 studies had recurrence， and 858 patients from 3 studies involved the effect of irrigation fluid temperature on the recurrence of cSDH. The Meta-analysis showed that the artificial cerebrospinal fluid group with 576 patients had a significantly lower postoperative recurrence rate than the normal saline group with 599 patients （OR=0.41，95%CI=0.20-0.85，P=0.016）， and the body temperature group with 432 patients had a significantly lower postoperative recurrence rate than the room temperature group with 426 patients （OR=2.92，95%CI=1.92-4.42，P<0.001）.

Conclusion ?In cranial drilling irrigation and drainage for cSDH， irrigation with artificial cerebrospinal fluid at body temperature can reduce the postoperative recurrence rate of cSDH.

［KEY WORDS］ ?hematoma， subdural; therapeutic irrigation; drainage; artificial cerebrospinal fluid; Meta-analysis

慢性硬膜下血腫（cSDH）是由硬腦膜和大腦之間血液的異常積聚和血液降解產(chǎn)物組成，可導(dǎo)致大腦受壓和隨后的神經(jīng)功能缺損，是老年病人常見的顱內(nèi)血腫類型之一［1-2］。cSDH在輕微腦損傷時(shí)也可發(fā)生，但隨著時(shí)間的推移大腦壓迫癥狀逐漸加重，導(dǎo)致漸進(jìn)性神經(jīng)癥狀包括精神狀態(tài)改變、偏癱、頭痛，甚至死亡。cSDH在治療上相對(duì)容易，對(duì)于液化較好的血腫可以通過鉆孔沖洗引流治療，手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)較低。然而，難點(diǎn)在于cSDH術(shù)后容易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為11.1%～27.0%［3-5］。在以往的cSDH手術(shù)治療中，一般均以生理鹽水（NS）進(jìn)行沖洗。為了減少?zèng)_洗液對(duì)腦組織的刺激人們開始嘗試用更接近生理本身的人工腦脊液（ACSF）代替NS。但對(duì)于ACSF是否能降低復(fù)發(fā)率仍存在爭(zhēng)議［6-14］；不同溫度的沖洗液對(duì)cSDH復(fù)發(fā)率的影響仍不明確。本文對(duì)目前關(guān)于ACSF與NS用于cSDH鉆孔沖洗引流以及溫度對(duì)cSDH復(fù)發(fā)影響的相關(guān)研究進(jìn)行Meta分析，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of science、CNKI、維普數(shù)據(jù)庫中cSDH顱骨鉆孔沖洗引流術(shù)相關(guān)文獻(xiàn)。所用中文檢索詞為“慢性硬膜下血腫”或“沖洗”；英文檢索詞為“Chronic Subdural Hematoma”或“cSDH”，“flush”或“irrigation” “l(fā)a-

vage”“douch”“wash”“rins”，文獻(xiàn)檢索截止時(shí)間為2021年6月。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象經(jīng)計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）證實(shí)為單側(cè)cSDH病人；②研究類型為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）、前瞻性隊(duì)列研究和回顧性病例對(duì)照研究；③紐卡斯?fàn)?渥太華（NOS）質(zhì)量評(píng)分≥6分；④所有病人均行單側(cè)顱骨鉆孔沖洗引流術(shù)，術(shù)后嚴(yán)格按照神經(jīng)外科指南進(jìn)行治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①綜述或病例報(bào)告以及單個(gè)樣本量<10的研究；②研究對(duì)象為雙側(cè)cSDH病人；③研究對(duì)象為兒童或孕婦；④研究對(duì)象有凝血功能障礙（肝硬化、血友病等）。

1.3 數(shù)據(jù)提取與質(zhì)量評(píng)價(jià)

由兩名研究人員獨(dú)立閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題及摘要，對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀，使用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)格式獨(dú)立提取數(shù)據(jù)并交叉核對(duì)。數(shù)據(jù)不一致時(shí)請(qǐng)另一名研究人員進(jìn)行提取，直至達(dá)成一致。主要提取數(shù)據(jù)包括人群基線特征、術(shù)中沖洗液的種類和溫度、術(shù)后隨訪的復(fù)發(fā)情況。其中，cSDH復(fù)發(fā)的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)為：病人第一次手術(shù)后隨訪期間復(fù)查頭顱CT確診為cSDH復(fù)發(fā)，有或沒有進(jìn)行二次手術(shù)均包括在內(nèi)。沖洗液種類為NS和ACSF，溫度包括室溫和體溫。

采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入的RCT進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，包括隨機(jī)方法、盲法、分配隱藏、數(shù)據(jù)完整性、發(fā)表偏倚；采用NOS量表對(duì)納入的非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，包括選擇、可比性、暴露或結(jié)局。所有納入研究的基線信息及方法學(xué)評(píng)價(jià)均以表格方式呈現(xiàn)。

1.4 數(shù)據(jù)分析

采用Stata 15.1統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。二分類變量采用優(yōu)勢(shì)比（OR）作為效應(yīng)值指標(biāo)。基于異質(zhì)性的χ2檢驗(yàn)結(jié)果和I2值判斷各研究效應(yīng)值之間的異質(zhì)性，如果χ2檢驗(yàn)P>0.05并且I2值<50%，則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行效應(yīng)值的合并；否則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行效應(yīng)值的合并。P<0.05時(shí)認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行敏感性分析以檢驗(yàn)合并后的效應(yīng)量是否穩(wěn)健可信。采用漏斗圖并通過Beggers和Eggers檢驗(yàn)評(píng)估納入研究的發(fā)表偏倚情況。

2 結(jié)? 果

2.1 文獻(xiàn)特征

數(shù)據(jù)庫中共檢索到2 209篇相關(guān)文獻(xiàn)，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)最終納入9篇［5-13］文獻(xiàn)共2 033例病人，其中RCT研究4篇［5，9-11］，回顧性隊(duì)列研究及病例對(duì)照研究5篇［6-8，12-13］。采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入的RCT研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，包括隨機(jī)、盲法、分配隱藏、偏倚、數(shù)據(jù)完整性等，未發(fā)現(xiàn)存在高風(fēng)險(xiǎn)因素。見表1。對(duì)納入的非隨機(jī)對(duì)照研究采用NOS量表進(jìn)行評(píng)分均≥6分，顯示文獻(xiàn)質(zhì)量較高。見表2。

2.2 ACSF與NS對(duì)復(fù)發(fā)的影響

共有6項(xiàng)研究1 175例病人涉及6個(gè)月內(nèi)隨訪時(shí)的復(fù)發(fā)情況［5-10］，其中ACSF組576例，NS組599例。Meta分析顯示，模型異質(zhì)性I2=59.6%，存在一定異質(zhì)性，因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，ACSF組的cSDH復(fù)發(fā)率低于NS組（OR=0.41，95%CI=0.20～0.85，P=0.016）（圖1A）。敏感性分析結(jié)果顯示，效應(yīng)量合并結(jié)果穩(wěn)定（圖1B）。各項(xiàng)研究未檢測(cè)到明顯發(fā)表偏倚（圖1C）。

2.3 室溫和體溫沖洗液沖洗復(fù)發(fā)效果比較

有3項(xiàng)研究［11-13］共858例病人研究了沖洗液溫度（室溫與體溫）對(duì)cSDH復(fù)發(fā)的影響，室溫組426例，體溫組432例。Meta分析結(jié)果顯示，模型異質(zhì)性I2=0，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示體溫可顯著降低cSDH病人的復(fù)發(fā)率（OR=2.92，95%CI=1.92～4.42，P<0.001）（圖2A）。敏感性分析顯示，效應(yīng)量合并結(jié)果穩(wěn)定（圖2B）。各項(xiàng)研究未檢測(cè)到明顯發(fā)表偏倚（圖2C）。

3 討? 論

cSDH可導(dǎo)致多種神經(jīng)功能缺損，是影響老年人生活質(zhì)量的重要危險(xiǎn)因素。鉆孔沖洗引流術(shù)是目前治療cSDH的常用術(shù)式，對(duì)首次發(fā)生的cSDH效

果確切，并且由于具有操作簡單、手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小和安全性高等優(yōu)點(diǎn)被認(rèn)為是cSDH的首選治療方法［14］。由于cSDH病人高齡、腦萎縮、抗凝血藥物的使用、肝腎功能障礙、血腫內(nèi)隔膜形成等原因，術(shù)后血腫容易復(fù)發(fā)，因此術(shù)中充分沖洗、術(shù)后充分引流至關(guān)重要，但關(guān)于術(shù)中沖洗液對(duì)療效的影響未見文獻(xiàn)報(bào)道。

本文應(yīng)用Meta方法分析ACSF和NS作為沖洗液以及不同溫度的沖洗液對(duì)cSDH復(fù)發(fā)率的影響，結(jié)果顯示，ACSF組術(shù)后復(fù)發(fā)率較NS組低，這可能與ACSF對(duì)腦血管通透性的保護(hù)有關(guān)［5，15-16］。由于硬腦膜在手術(shù)過程中可能會(huì)受到損傷，沖洗液可能會(huì)接觸到大腦表面，并且術(shù)后創(chuàng)口周圍水腫嚴(yán)重，ACSF與腦脊液成分相似，具有更好維持血管內(nèi)皮細(xì)胞穩(wěn)定性的作用，可以最大限度地減少腦血管滲透性和細(xì)胞損傷，減輕創(chuàng)傷傷口周圍的水腫，在不中斷正常凝血的情況下實(shí)現(xiàn)更快地止血，有效降低cSDH的復(fù)發(fā)［6，8］。本文分析結(jié)果還顯示，沖洗液的溫度也顯著影響病人的復(fù)發(fā)率，體溫較室溫更能減少cSDH病人術(shù)后血腫復(fù)發(fā)。室溫條件下，沖洗液會(huì)抑制凝血過程，導(dǎo)致血腫的不愈和復(fù)發(fā)；而在體溫條件下，沖洗液可以增加血腫的溶解度，從而促進(jìn)血腫的排泄以及吸收［17-19］，因此可以有效地抑制血腫形成。

綜上所述，ACSF沖洗止血效果好，安全性高，在cSDH外科手術(shù)中使用ACSF沖洗的效果優(yōu)于NS。此外，為了減少?zèng)_洗液溫度給腦組織帶來的刺激作用，建議術(shù)中將沖洗液加熱至體溫后使用。本文結(jié)果存在以下局限性：①目前ACSF和NS影響cSDH的比較研究較少，沖洗液溫度對(duì)cSDH治療影響的相關(guān)研究也僅有3篇；②目前缺乏ACSF溫度對(duì)cSDH治療影響的相關(guān)研究，無法針對(duì)性分析ACSF溫度對(duì)預(yù)防cSDH復(fù)發(fā)的影響；③本文納入的文獻(xiàn)數(shù)量較少，納入研究的質(zhì)量評(píng)分也有較大差異，在不同國家、不同人種、不同時(shí)間段上的差異性較大，并且納入的RCT研究僅4篇，回顧性病例對(duì)照研究5篇。因此，仍需要大樣本、多中心、設(shè)計(jì)良好的RCTs來對(duì)本文結(jié)果進(jìn)行補(bǔ)充驗(yàn)證。

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（本文編輯 黃建鄉(xiāng)）